加強(qiáng)醫(yī)院急診急救能力建設(shè)的若干思考

■ 鄧業(yè)雯耿 娜江志斌陳爾真金 瑞高衛(wèi)益

加強(qiáng)醫(yī)院急診急救能力建設(shè)的若干思考

■ 鄧業(yè)雯①耿 娜①江志斌①陳爾真②金 瑞②高衛(wèi)益②

醫(yī)院急診 急救能力 急診管理 信息化建設(shè)

急診、急救醫(yī)療是醫(yī)療服務(wù)體系的一個重要組成部分，加強(qiáng)急診科室和急救醫(yī)療中心的協(xié)作，是做好急診急救工作的重要環(huán)節(jié)。因此，采取科學(xué)的管理方法與先進(jìn)的信息技術(shù)，探索進(jìn)一步加強(qiáng)院前急救與院內(nèi)急診協(xié)作的體制機(jī)制建設(shè)和信息化建設(shè)，有助于提升醫(yī)院急診急救能力建設(shè)，從而提升對急危重癥患者的綜合急救能力和水平，提高急救效率與質(zhì)量。

Author’s address：School of Mechanical Engineering, Shanghai Jiao Tong University, No.800, Dongchuan Road, Shanghai, 200240, PRC

近年來隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，急診急救醫(yī)學(xué)的重要性正在被人們進(jìn)一步認(rèn)識和關(guān)注。院前急救和院內(nèi)急診擔(dān)負(fù)著醫(yī)療急救任務(wù)和緊急救援任務(wù)，而急救中心、急診科室是完成這兩項急救任務(wù)的主體。急救醫(yī)療中心和醫(yī)院急診作為急診急救醫(yī)學(xué)體系的重要組成部分，發(fā)揮著不可低估的積極作用[1]。

1 急診的現(xiàn)狀及存在的問題

1.1 急診醫(yī)療體系管理有待進(jìn)一步加強(qiáng)

急救醫(yī)療作為醫(yī)療服務(wù)體系的一個重要組成部分，擔(dān)負(fù)著搶救各類急危重癥患者的院前急救、轉(zhuǎn)送，各種突發(fā)性、災(zāi)難性事故的醫(yī)療救援工作。目前全國大中城市均已建立了較為完善的急救醫(yī)療體系，基本滿足了城市居民的急救需求。但是，在整個醫(yī)療體系的管理方面，仍存在較多現(xiàn)實問題。

1.1.1 院前急救與院內(nèi)急診缺乏有效銜接。院前急救應(yīng)嚴(yán)格遵循就近、就急以及滿足專業(yè)治療需要的原則，有針對性地及時把患者送到相應(yīng)的醫(yī)院，保障救治的及時性和有效性。但現(xiàn)實生活中，救護(hù)車送醫(yī)較多地遵循患者家屬的意愿，不管病情病種舍近求遠(yuǎn)送大醫(yī)院的現(xiàn)象較為普遍，經(jīng)常發(fā)生短時間內(nèi)多輛救護(hù)車同時到院，導(dǎo)致大醫(yī)院急診擁擠現(xiàn)象較為突出，影響真正急危重癥患者的及時救治。

1.1.2 院內(nèi)急診尚未完全實施分級診療。急診分級診療可以有效保障急危重癥患者得到及時有效救治。但因國內(nèi)急診預(yù)檢分診較多由護(hù)士來承擔(dān)，預(yù)檢分級分診的準(zhǔn)確性較多地依賴預(yù)檢護(hù)士的工作經(jīng)驗和分診經(jīng)驗，分診準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步提高。特別是一些潛在的高?；颊撸绮荒芗皶r有效識別，很容易延誤治療，患者安全存在較大隱患。

1.1.3 急診患者的分流缺乏有效的激勵機(jī)制。因整個社會醫(yī)療服務(wù)體系不健全，大病小病都往三級醫(yī)院就醫(yī)，導(dǎo)致三級醫(yī)院急診人滿為患。又因缺乏有效的分流激勵機(jī)制，導(dǎo)致急診患者的院內(nèi)外分流呈現(xiàn)較大困難，“腸梗阻”現(xiàn)象較為突出，大量經(jīng)急診搶救后病情穩(wěn)定的患者滯留在三級醫(yī)院急診，使三級醫(yī)院急診有限的醫(yī)療資源得不到最有效的利用。

1.2 急診急救信息化建設(shè)水平處于起步階段

1.2.1 急救醫(yī)療體系的信息化建設(shè)現(xiàn)狀。隨著城市快速擴(kuò)張，公共安全壓力增加、居民老齡化和人口流動帶來疾病譜的變化等因素，公共衛(wèi)生體系面臨更高的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)模式的院前急救不能滿足市民快速上升的需求，具體表現(xiàn)在院前急救與醫(yī)院診療脫節(jié)、缺乏遠(yuǎn)程醫(yī)療救助手段、無法實現(xiàn)在線診斷和圖像傳輸、不能進(jìn)行路徑運(yùn)算從而縮短駕駛時間等。院前急救急需向數(shù)字化、智能化和信息化邁進(jìn)。

1.2.2 院內(nèi)急診系統(tǒng)的信息化建設(shè)現(xiàn)狀。急診科任務(wù)急、工作量大的特點要求院內(nèi)診療各環(huán)節(jié)均能準(zhǔn)確、全面而又迅速地收集掌握患者本次就診的所有醫(yī)療信息，同時可及時查詢到以往就診的各種醫(yī)療信息，實現(xiàn)患者在急診和住院期間就診信息的共享。要解決急診科信息管理的特殊需求，離不開高效、運(yùn)行良好的急診信息化系統(tǒng)的支持，包括電子預(yù)檢分診系統(tǒng)、電子排隊叫號系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、危急值警示系統(tǒng)等。因此，加強(qiáng)急診科的信息化建設(shè)，是提高急診管理及救治水平的當(dāng)務(wù)之急。

2 加強(qiáng)醫(yī)院急診急救服務(wù)能力建設(shè)的思考

2.1 加強(qiáng)急診管理體制機(jī)制建設(shè)

2.1.1 加強(qiáng)院內(nèi)急診與院前急救機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診合作體制建設(shè)。當(dāng)今的急救醫(yī)學(xué)主要由院前急救、院內(nèi)急診、危重癥監(jiān)護(hù)等急救各環(huán)節(jié)融合而成。院前急救是急診醫(yī)療服務(wù)體系的最前沿陣地，院前院內(nèi)急救無縫化銜接也是目前急救現(xiàn)狀中最重要、最薄弱的環(huán)節(jié)。為達(dá)到快速、規(guī)范、優(yōu)質(zhì)、高效的急救目標(biāo)，完善院內(nèi)急診與院前急救合作配合的機(jī)制建設(shè)，使院前院內(nèi)急救實現(xiàn)一體化是非常重要的環(huán)節(jié)[2]。為了做好院前急救與院內(nèi)急診之間的有效銜接，醫(yī)院急診要進(jìn)一步加強(qiáng)與120急救中心、航空警務(wù)隊等院前急救醫(yī)療和轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)構(gòu)的協(xié)作機(jī)制建設(shè)，明確雙方各自的職責(zé)和定位，進(jìn)一步細(xì)化患者轉(zhuǎn)診、聯(lián)絡(luò)、交接等各項工作流程，實現(xiàn)院前急救醫(yī)療與醫(yī)院診療服務(wù)的有效交互。雙方可定期召開聯(lián)席會議，總結(jié)和評估在協(xié)作過程中存在的問題，提出持續(xù)改進(jìn)的措施，確保患者在院前急救和院內(nèi)急救中的無縫銜接，保障患者安全。

2.1.2 強(qiáng)化院內(nèi)預(yù)檢分診機(jī)制。預(yù)檢分診在急診醫(yī)療工作中是非常重要的一個環(huán)節(jié)，但在我國國內(nèi)醫(yī)院尚未形成一個統(tǒng)一的預(yù)檢分診系統(tǒng)，也沒有統(tǒng)一的成文規(guī)定和具體操作程序，大多數(shù)醫(yī)院采用危重患者開通綠色通道優(yōu)先救治，一般患者根據(jù)護(hù)士的臨床經(jīng)驗，初步判斷安排相關(guān)科室就診的方式進(jìn)行分診，并不嚴(yán)格區(qū)分患者病情的輕重緩急，也沒有可以依據(jù)的急診分診標(biāo)準(zhǔn)和完備的分診工具，對急診患者病情的正確判斷受到一定的限制，存在較大的醫(yī)療風(fēng)險[3]。

2012年9月原衛(wèi)生部提出了急診三區(qū)四級分診標(biāo)準(zhǔn)，但是我國醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)制(修)訂工作剛剛起步，相關(guān)經(jīng)驗、配套法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)等尚不完善，可操作性不強(qiáng)，預(yù)檢分診工作多數(shù)還是由護(hù)士按照經(jīng)驗或根據(jù)本院急診工作模式來進(jìn)行預(yù)檢分診，分診模式多是分科模式分診[4]。

有效的預(yù)檢分診機(jī)制包括制定可操作性強(qiáng)的分診標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)專業(yè)的預(yù)檢分診護(hù)士或醫(yī)生、建立科學(xué)有效的考核管理指標(biāo)對分診效果進(jìn)行評估。具體思路如下：（1）制定明確的可依據(jù)的分診標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。對于患者分診級別的判定要有客觀的指標(biāo)，對不同分診級別所對應(yīng)的生命體征或具體癥狀進(jìn)行限定和詳細(xì)描述，分診結(jié)果的可靠性不能僅僅依賴于分診護(hù)士的急診工作經(jīng)驗和分診經(jīng)驗。（2）對分診護(hù)士進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)。在制定了明確的分診標(biāo)準(zhǔn)后，應(yīng)對分診護(hù)士定期進(jìn)行崗位培訓(xùn)，配備統(tǒng)一教材和培訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn)。急診分診護(hù)士的培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括掌握分診的作用和目標(biāo)、分診流程、分診程度、分診原則理論知識和操作技能以及群體的分診程度等[5]，有條件的醫(yī)院可嘗試由醫(yī)生分診，以提高預(yù)檢分診的準(zhǔn)確性。（3）建立分診效果評價體系。定期對分診工作進(jìn)行審核評價，制定一套考核管理指標(biāo)體系來評估護(hù)士分診的準(zhǔn)確性。具體考核管理指標(biāo)應(yīng)包括每一分診級別的平均候診時間、住院率、死亡率、患者分診級別和醫(yī)生初診后分診級別的一致性、患者滿意度等。通過評核監(jiān)督機(jī)制，有助于激勵護(hù)士提高分診準(zhǔn)確性，從而進(jìn)一步完善分診系統(tǒng)[6]。

2.1.3 院內(nèi)急診分級診療的有效實施。實施急診分級診療是保障危重癥患者醫(yī)療安全的重要舉措。大量的非急癥患者占用急診醫(yī)療資源是目前國內(nèi)各大醫(yī)院普遍存在的現(xiàn)象，導(dǎo)致真正的急危重癥患者不能得到及時有效的救治，給危重癥患者帶來了較大的醫(yī)療安全隱患。因此，在院內(nèi)一定要推行急診分級診療措施，由醫(yī)務(wù)人員依據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度確定患者病情等級，并據(jù)此安排患者就診及處置的次序，實現(xiàn)急診急救的分類處置，保障急救患者能第一時間得到及時有效救治。分級診療的實施應(yīng)貫穿患者急診診療的全過程，包括檢驗、檢查、治療等各環(huán)節(jié)。

目前國內(nèi)已初步建立急診分診標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，以區(qū)分患者病情的輕重緩急，如1級（瀕?；颊撸?級（危重患者）、3級（急癥患者）、4級（非急癥患者），但標(biāo)準(zhǔn)僅為一個基本的原則，要具體實施還需要進(jìn)一步細(xì)化，形成針對不同病情的明確可依據(jù)的適合本地區(qū)醫(yī)院實施的分診標(biāo)準(zhǔn)。急診分診標(biāo)準(zhǔn)作為一種病情評估工具，要求不同的分診人員使用同一個分診標(biāo)準(zhǔn)對同一患者進(jìn)行分診時，分診結(jié)果應(yīng)是一致的。

2.1.4 加強(qiáng)急診搶救室-ICU一體化建設(shè)。危重癥患者既是醫(yī)院急診優(yōu)先救治的服務(wù)對象，也是ICU需要收治的對象，搶救室和ICU在救治危重癥患者的專業(yè)方面具有高度一致性。急診搶救—ICU連貫性一體化的建設(shè)是加強(qiáng)急診科和ICU業(yè)務(wù)建設(shè)的有效運(yùn)行機(jī)制。目前上海市醫(yī)院的搶救室和ICU在人員編制、工作場地、儀器設(shè)備配備和診療技術(shù)開展等方面差異較大，尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范，這些既是全市醫(yī)院急診科、ICU需要重點加快建設(shè)的工作，也是規(guī)范危重癥患者搶救工作的重要任務(wù)。

為進(jìn)一步強(qiáng)化搶救室-ICU的一體化建設(shè)，加強(qiáng)對急診危重患者的救治，提高搶救成功率，首先要明確搶救室和ICU在危重癥患者救治中各自承擔(dān)的職責(zé)任務(wù)，確保從接診危重患者的第一時刻就能夠立刻采取急救措施，同時快速進(jìn)行有效復(fù)蘇、檢查和監(jiān)護(hù)；其次需明確患者從搶救室轉(zhuǎn)診ICU的標(biāo)準(zhǔn)和流程，暢通急救綠色通道，縮短患者從搶救室轉(zhuǎn)診到ICU的中間環(huán)節(jié)時間，保證有救治價值的危重患者在搶救室進(jìn)行初步搶救后，能第一時間轉(zhuǎn)入ICU，使危重癥患者的救治變得更為順暢和快捷，保障危重癥患者院內(nèi)治療的連續(xù)性、系統(tǒng)性。

2.1.5 探索建立急診患者分流機(jī)制。急診患者的快速分流是急診工作正常運(yùn)行的基本保障。因此，應(yīng)建立一套有效的激勵和考核機(jī)制，保證急診患者的院內(nèi)外快速分流，實現(xiàn)不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源都能得到最充分的利用，符合醫(yī)改分級診療的要求。（1）建立急診患者的院內(nèi)分流機(jī)制。隨著社會老齡化的發(fā)展，急診老年患者越來越多，其中不乏危重癥患者，受醫(yī)院績效考核指標(biāo)等多種因素的影響，急診患者的院內(nèi)分流呈現(xiàn)較大的困難，急診患者滯留問題在各三級醫(yī)院中較為普遍，因此必須建立一套行之有效的激勵機(jī)制和考核機(jī)制，來引導(dǎo)專科病房對急診患者的有效分流。（2）急診患者的院外分流機(jī)制。目前，上海市三級醫(yī)院都在積極響應(yīng)醫(yī)改號召試點醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，如何通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，以三級醫(yī)院為龍頭，帶動周邊二級醫(yī)院的共同發(fā)展，通過醫(yī)聯(lián)體成員單位間的合作，加強(qiáng)急診患者的院外分流，也是可以試點探索的內(nèi)容之一。以上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院（以下簡稱“上海瑞金醫(yī)院”）血液病醫(yī)療聯(lián)合體為例，通過建立有效的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，明確轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和流程，暢通雙向轉(zhuǎn)診通道。醫(yī)聯(lián)體成員單位患者病情突然變化，上海瑞金醫(yī)院急診開通急救綠色通道進(jìn)行救治，經(jīng)過瑞金醫(yī)院急救處理后病情穩(wěn)定的患者，可轉(zhuǎn)診至醫(yī)聯(lián)體成員單位繼續(xù)治療。醫(yī)聯(lián)體的建立，不僅可提高患者對醫(yī)聯(lián)體成員單位的信任度，提高患者對轉(zhuǎn)診的依從性，還可以有效促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體成員單位的?？平ㄔO(shè)和人員培養(yǎng)。

2.2 加強(qiáng)醫(yī)院急診急救信息化建設(shè)的探索

2.2.1 加強(qiáng)院前急救與院內(nèi)急救的信息化無縫化銜接。通過信息化建設(shè)，使院前急救與院內(nèi)急救實現(xiàn)實時信息交互和共享，實現(xiàn)患者院前、院內(nèi)急救的無縫銜接。

實現(xiàn)急救醫(yī)療與醫(yī)院診療服務(wù)的交互，急救車上的醫(yī)療系統(tǒng)能與醫(yī)院急診系統(tǒng)形成對接，使得醫(yī)院能夠提前進(jìn)行患者分級分診，縮短急救急診流程。

通過車載終端實現(xiàn)對患者動態(tài)生命體征信息的實時監(jiān)控，醫(yī)院急診系統(tǒng)可以實時接收患者生命體征參數(shù)和現(xiàn)場視頻圖像。醫(yī)院急診醫(yī)生可以根據(jù)患者生命體征參數(shù)和現(xiàn)場視頻圖像，通過車載終端或移動終端向救護(hù)車上的急救人員提供遠(yuǎn)程指導(dǎo)救護(hù)，根據(jù)患者情況及時調(diào)整救治方案，必要時實施遠(yuǎn)程會診和救治。

搶救室醫(yī)護(hù)人員可以及時了解救護(hù)車的方位及救護(hù)車上患者信息，做好相應(yīng)的急救準(zhǔn)備。醫(yī)院搶救室也可通過車載終端及時向急救車提供醫(yī)院是否具有接收能力的信息，讓院前急救人員了解醫(yī)院搶救室是否有接收能力，便于急救車更有針對性地將患者送達(dá)合適的醫(yī)院，爭取搶救時間。

2.2.2 提升院內(nèi)急診信息化建設(shè)水平。通過信息化建設(shè)，不斷優(yōu)化就診流程，同時實現(xiàn)患者在急診救治期間全過程的信息采集和共享。

依據(jù)已建立的分級診療標(biāo)準(zhǔn)，建立急診電子預(yù)檢分診系統(tǒng)，在預(yù)檢分診臺配置必要的快速檢測儀器設(shè)備，結(jié)合患者的主訴和患者基本生命體征的快速檢測，由預(yù)檢護(hù)士予以準(zhǔn)確而快速的分診，系統(tǒng)自動評估和進(jìn)行疾病分診分級，使來院急診患者得到快速有效分流。

為了較好地解決診室擁擠和混亂的排隊情況，改善診室候診的雜亂環(huán)境，緩和患者等候的焦慮情緒，需要通過建設(shè)電子排隊叫號系統(tǒng)，來保證不同級別的患者在不同的等待時間下可以得到及時診療。電子叫號系統(tǒng)的核心或最重要的部分是對患者排隊規(guī)則的研究，可以采用科學(xué)管理的方法，對排隊規(guī)則進(jìn)行優(yōu)化，如考慮按照不同級別的患者按照一定比例叫號等，逐步理順急診的就診秩序。排隊叫號系統(tǒng)應(yīng)體現(xiàn)在急診診療的全過程中，如診室就診、檢驗、影像學(xué)檢查、急診補(bǔ)液等各環(huán)節(jié)中，通過信息化技術(shù)手段實現(xiàn)急診診療的全流程優(yōu)化。

自助機(jī)的廣泛推廣使用。包括自助充值掛號機(jī)、自助查詢機(jī)、自助打印機(jī)等，充分利用自助設(shè)備，滿足患者不同的需求，當(dāng)然醫(yī)院在各種自助設(shè)備旁應(yīng)盡可能安排志愿者，協(xié)助患者更好地使用各類自助設(shè)備。

加強(qiáng)急診的時間窗管理。急診工作的最大特點就是要體現(xiàn)急病急治。因此，診療過程中各環(huán)節(jié)的時間窗管理顯得尤為重要，可以通過安裝無線采集套件，系統(tǒng)自動采集患者到達(dá)急診各個醫(yī)療點及滯留的時間數(shù)據(jù)，包括分診到就診的時間、就診到離室時間、平均急診滯留時間等，便于后臺監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn)管理。

電子病歷的建設(shè)可以實現(xiàn)患者就診信息的院內(nèi)外共享。目前基于一些實際的困難，上海絕大部分醫(yī)院的急診尚未實現(xiàn)病歷的電子化。為此，可以探索建立適合急診工作特點的電子病歷建設(shè)，如診間就診電子病歷、搶救室電子病歷、臨觀室電子病歷等，可根據(jù)本院急診常見病種，探索建立結(jié)構(gòu)化電子病歷模板，方便臨床醫(yī)生的同時，也便于職能部門加強(qiáng)后臺的質(zhì)量監(jiān)控，同時也可實現(xiàn)患者在急診和住院期間就診信息的共享。

3 結(jié)論

采取科學(xué)的管理方法，加強(qiáng)院前與院內(nèi)急救的無縫化銜接，加強(qiáng)院內(nèi)急診室急救與ICU救治的一體化建設(shè)，規(guī)范化分級診療程序，建立標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，進(jìn)一步優(yōu)化就診流程，使危重癥患者得到快速高效安全的救治是保障患者安全的重要環(huán)節(jié)。與此同時，要順應(yīng)信息化時代的發(fā)展，加強(qiáng)院前急救與院內(nèi)急診各自的信息化建設(shè)，實現(xiàn)院前急救與院內(nèi)急救的信息交互，提升對急危重癥患者的綜合急救能力和水平，提高急救效率與質(zhì)量。醫(yī)院急診急救能力的體制機(jī)制建設(shè)和信息化建設(shè)雙管齊下，有助于提升對急危重癥患者的綜合急救能力和水平，提高急救效率與質(zhì)量。

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Thoughts on enhancing capability of emergency treatment in hospital /

DENG Yewen, GENG Na, JIANG Zhibin, CHEN Erzhen, JIN Rui, GAO Weiyi// Chinese Hospitals. -2017,21(1):5-7

emergency treatment in hospital, emergency capacity, emergency management, information system construction

Emergency treatment in hospital is a main component of medical service system. Strengthening the cooperation of emergency department and medical emergency center is an important part in finishing the emergency treatment efficiently. Therefore, adopting scientific management methods and advanced information technology to explore the issue about the construction of institutions and mechanisms that further strengthens the cooperation of pre-hospital first aid and hospital emergency will help to improve the ability of emergency treatment in hospital. Consequently, the comprehensive emergency ability to treat severe patients is promoted and the efficiency and quality of emergency treatment is enhanced.

2016-07-07](責(zé)任編輯 張曉輝)

科技部創(chuàng)新方法工作專項項目(2015IM030200)

①上海交通大學(xué)機(jī)械與動力工程學(xué)院，200240 上海市東川路800號閔行機(jī)械群樓

②上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，200025 上海市瑞金二路197號

高衛(wèi)益：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院急診部主任，副研究員

E-mail：gwy30312@rjh.com.cn