在急性STEMI合并心源性休克患者中早期應(yīng)用IABP的療效分析

袁 琛

（滄州市中心醫(yī)院心內(nèi)五科 河北 滄州 061001）

主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)（intra aortic balloon pump，IABP）在臨床上作為改善左室功能的輔助治療方式，在急性心肌梗死并發(fā)泵衰竭及心源性休克方面已漸為臨床廣泛運(yùn)用，其療效也為臨床醫(yī)生所肯定［1］，為進(jìn)一步探討在心源性休克患者中早期應(yīng)用IABP對(duì)患者的治療效果，本文通過分析比較了IABP在41例急性心肌梗死患者的應(yīng)用，探討其治療效果。

1 一般資料

2005年9月～2011年10月41例住院患者中，男28例，女13例；年齡63～82歲，平均（68.0±11.9）歲，41例患者年齡均＞55歲，均為急性心肌梗死合并心源性休克患者。

STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條，（1）缺血性胸痛的臨床病史；（2）心電圖的動(dòng)態(tài)演變；（3）心肌壞死標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變。

心源性休克標(biāo)準(zhǔn)：SBP＜90mmHg或低于平常血壓30mmHg，或者血管活性藥物維持SBP在90mmHg以上，存在肺淤血和器官灌注不足的臨床表現(xiàn)。器官灌注不足的診斷需至少滿足以下一項(xiàng)：神志改變；皮膚或者四肢冰冷、蒼白；尿量小于30mL／h。并除外IABP禁忌證：（1）嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；（2）主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瘤、竇瘤破裂；（3）全身有出血傾向，腦出血者；（4）不可逆腦損害；（5）周圍血管疾患，放置氣囊導(dǎo)管有困難者［2］。

2 儀器與方法

使用美國ARROW國際公司AutoCAT2IABP，根據(jù)身高選擇30ml－50ml的ARROW反搏氣囊。在氣囊置入前預(yù)先測量氣囊植入長度，從胸壁上的胸骨角測量至臍，再從臍測量至鞘管外口，二者之和為氣囊植入深度，氣囊送于降主動(dòng)脈的左鎖骨下動(dòng)脈至腎動(dòng)脈之間，500ml生理鹽水加4000∪肝素鈉抗凝并定時(shí)沖洗壓力傳感導(dǎo)管。納入患者立即放置IABP導(dǎo)管，起始輔助比例為1∶1，心電觸發(fā)，持續(xù)至血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（無血管活性藥物SBP＞90mmHg持續(xù)30min），通過降低觸發(fā)比例來撤機(jī)。

3 結(jié)果

3.1 臨床轉(zhuǎn)歸：32例患者，在治療前均有意識(shí)障礙、肢端冰涼，甚至部分患者腹部、四肢皮膚可見花斑，均表現(xiàn)為少尿。治療后以上表現(xiàn)均消失，IABP術(shù)后靜滴多巴胺量逐漸減少，均在72小時(shí)病情穩(wěn)定，臨床上組織灌注良好，尿量＞30ml／h，并均在應(yīng)用IABP平穩(wěn)過渡后，行擇期PCI，病情穩(wěn)定后出院。

其中9例患者應(yīng)用IABP后血流動(dòng)力學(xué)一度穩(wěn)定，但4例患者在置入IABP后因心臟破裂死亡，5例患者因出現(xiàn)惡性心律失常導(dǎo)致猝死，此9例患者未能獲得研究數(shù)據(jù)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用SPSS11.5軟件，應(yīng)用成組t檢驗(yàn)評(píng)估IABP，見表1。

表1 置入IABP前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

4 分析討論

急性心肌梗死合并心源性休克是心血管疾病的首要死因，也是急性心肌梗死院內(nèi)死亡的主要因之一［3］，如過只是應(yīng)用內(nèi)科常規(guī)藥物治療，該類患者的臨床死亡率可高達(dá)65%～97%。［4］

1968年kantrowitz等［1］報(bào)道了首例主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（intra aortic balloon pump，IABP）的臨床應(yīng)用［5］。作為一種輔助循環(huán)措施治療心功能不全的方法，隨著IABP應(yīng)用技術(shù)的不斷提高，人們更加了解其安全性及增加血流動(dòng)力學(xué)的特性。

IABP工作原理：心臟舒張期球囊充氣、主動(dòng)脈舒張壓升高冠狀動(dòng)脈壓升高，使心肌供血供氧增加；心臟收縮前，氣囊排氣、主動(dòng)脈壓力下降、心臟后負(fù)荷下降、心臟射血阻力減小、心肌耗氧量下降。IABP對(duì)血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)：（1）降低左室后負(fù)荷、減輕心臟做功：左室收縮壓和射血阻力降低約10%－20%；左心室舒張末容量下降20%；心排量增加0.5L／min.m2。（2）提高舒張壓，增加冠狀動(dòng)脈灌注：用于重癥冠狀動(dòng)脈搭橋患者、急性心?；颊?、晚期風(fēng)心病患者及EF＜30%心衰患者。（3）全身重要器官血灌注增加：腎血流增加19.8%、肝35%、脾47%，循環(huán)穩(wěn)定，微循環(huán)改善，尿量增加。（4）降低右房壓及肺動(dòng)脈壓：右房壓降低11%，肺動(dòng)脈壓降低12%，肺血管阻力降低19%，對(duì)右心功能也有一定的幫助和改善［6］

總的來說，IABP是目前STEMI并發(fā)心原性休克治療時(shí)最常用的輔助循環(huán)裝置。IABP使左心室收縮期后負(fù)荷降低，減少心肌需氧量；同時(shí)，心臟舒張壓增高，增加冠狀動(dòng)脈血流灌注和微循環(huán)功能，減輕心肌缺血。IABP阻斷和延緩血液動(dòng)力學(xué)進(jìn)一步惡化，為STEMI合并心原性休克患者接受冠狀動(dòng)脈造影和機(jī)械性再灌注治療（PCI或CABG）提供重要的時(shí)間過渡和機(jī)會(huì)。

在本研究中，41例老年患者均為急性心肌梗死合并心源性休克休克患者，病情危重，行IABP置入后，32例患者的循環(huán)功能得到不同程度的改善，病情好轉(zhuǎn)，仍有9名患者雖然血流動(dòng)力學(xué)一度穩(wěn)定，最終仍因心臟破裂及惡性心律失常而致死亡，死亡率21%，明顯低于單純藥物治療的死亡率。

本研究結(jié)果表明，對(duì)于急性心肌梗死合并心源性休克的AMI患者，在臨床內(nèi)科常規(guī)藥物的基礎(chǔ)上，置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP），能改善多數(shù)急性心肌梗死后心源性休克病人的血液動(dòng)力學(xué)，為進(jìn)一步實(shí)施介入治療贏得時(shí)間，能明顯提高其安全性和臨床療效、降低死亡率、改善心臟功能。

綜上所述，主動(dòng)脈球囊反搏越來越多地應(yīng)用于由于各種危重心臟疾患導(dǎo)致的低心排患者，已成為目前臨床使用最廣泛的心臟輔助裝置之一。IABP在心源性休克中的應(yīng)用及效果已經(jīng)在很多實(shí)驗(yàn)中得到證實(shí)，在有適應(yīng)證的患者中盡早使用IABP，對(duì)于改善患者的預(yù)后具有重要價(jià)值，更應(yīng)該積極的采取一切有效的手段，將IABP用于我們的臨床實(shí)踐中。

［1］ 計(jì)樂群，胡大一.主動(dòng)脈球囊反搏的臨床運(yùn)用.合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2003：35－42

［2］ Darowski MD，Lanzzari C，F(xiàn)errari G，et al.The influence of simulta－neous intra－ aortic balloon.Front Med Biol Eng，1999，9（2）：152

［3］ Barron HV，Every NR，Parsons LS，et al.The use of intraaortic balloon ounterpu－lsation in patients with cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction：data from the National registry of myocardial infarction［J］.Am Heart J，2007，141（6）：933－939

［4］ Barron HV，Every NR，Parsons LS，et al.The use of intra－aortic balloon counterpulsation in patients with cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction 2［J］.AM Heart J，2001，141：933－939

［5］ Trost JC，Hillis LD.Intra aortic balloon counterpulsation［J］.Am J Cardio，2006，97（9）：1391－1398

［6］ 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)（第7版）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008

［7］ Thiele H，S ick P，Boudriot E，et al.Randomized comparis on of intra aortic balloon support with a percutaneous leftvent ricular assist device in patient swith revascularized acute myocardial infarction complicated by cardi ogenic shock Eur Heart J，2005，26（13）：1276－1283