頸臂叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯在鎖骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

彭海風(fēng) 曹 淵 付光周

廣東省東莞市萬(wàn)江醫(yī)院麻醉科，廣東 東莞 523050

頸臂叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯在鎖骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

彭海風(fēng) 曹 淵 付光周

廣東省東莞市萬(wàn)江醫(yī)院麻醉科，廣東 東莞 523050

目的：觀察在鎖骨骨折手術(shù)中頸臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的臨床應(yīng)用效果。方法：將60例鎖骨骨折病人隨機(jī)分為頸叢阻滯麻醉組、臂叢阻滯麻醉組、頸臂叢聯(lián)合阻滯麻醉組，對(duì)三種麻醉方法麻醉效果進(jìn)行比較，并記錄有無(wú)膈神經(jīng)阻滯、喉返神經(jīng)阻滯、局麻藥中毒等不良反應(yīng)。結(jié)果：在三組中頸臂叢聯(lián)合組麻醉效果最為滿意，而不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：頸臂叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯用于鎖骨骨折手術(shù)，阻滯效果明顯優(yōu)于頸叢、頸叢神經(jīng)阻滯，值得臨床推廣。

鎖骨骨折；頸臂叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯

鎖骨骨折在臨床創(chuàng)傷外科中比較常見(jiàn)，以往鎖骨骨折手術(shù)麻醉多采用單純的臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，常常會(huì)有患者出現(xiàn)阻滯不全的現(xiàn)象，麻醉效果不佳，一般需要輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物來(lái)完成手術(shù)。這樣以來(lái)不但增加了患者的痛苦，同時(shí)還增加了麻醉醫(yī)生麻醉過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)。筆者回顧分析在2010年5月至2012年12月60例在我院行鎖骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的患者的臨床資料，分別采用頸叢阻滯麻醉、肌間溝臂叢阻滯麻醉、頸臂叢聯(lián)合阻滯麻醉。對(duì)這3種麻醉方法的麻醉效果以及不良反應(yīng)進(jìn)行了比較，現(xiàn)總結(jié)如下

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例患者中患者年齡l5～62歲，平均40.6歲，其中男性患者43例，女性患者17例。體重35～74 kg。骨折部位：鎖骨近段骨折7例，鎖骨遠(yuǎn)段骨折30例，鎖骨中段骨折23例。隨機(jī)分為3組，每組20例3組患者在年齡、體質(zhì)量、骨折部位、手術(shù)時(shí)間等方面比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。分別采用肌間溝臂叢阻滯麻醉20例，頸臂叢聯(lián)合阻滯麻醉20例，頸叢阻滯麻醉20例。

1.2 麻醉方法 60例患者術(shù)前半小時(shí)肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g，60例患者入手術(shù)室后，首先開(kāi)放靜脈通道，患者取頭偏向?qū)?cè)體位，手臂則緊貼身體。三組所用局麻藥均為l%鹽酸利多卡因＋0.447%甲磺酸羅哌卡因混合液。

A組患者采用頸叢阻滯麻醉，我們采從胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)后0.5cm處入針，當(dāng)針頭抵至第4頸椎橫突后，則回抽無(wú)腦脊液以及無(wú)血，注入局麻藥5～8ml，然后退至頸淺筋膜下注射局麻藥8～10ml向乳突、鎖骨、頸前方向作局部浸潤(rùn)麻醉。B組患者采用肌間溝臂叢阻滯麻醉，我們從前中斜角肌肌間溝頂點(diǎn)進(jìn)針，當(dāng)患者訴出現(xiàn)異感時(shí)，回抽無(wú)腦脊液以及無(wú)血后注入局麻藥15～20 ml。C組患者采用頸臂叢聯(lián)合阻滯麻醉，首先行肌間溝臂叢阻滯，注入局麻藥13ml，接下來(lái)再行頸叢阻滯，注入局麻藥7ml，操作方法同A、B組。

1.3 麻醉效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 1級(jí)：患者神經(jīng)阻滯完善、無(wú)痛，患者肌松良好，生命體征穩(wěn)定，表現(xiàn)安靜，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，為手術(shù)提供良好條件。2級(jí)：患者有痛苦表情，神經(jīng)阻滯欠完善，生命體征尚穩(wěn)定，肌松效果欠滿意。3級(jí)：神經(jīng)阻滯不完善，肌松效果差，病人疼痛較明顯，尚能完成手術(shù)，必須輔助用藥。4級(jí)：麻醉效果差，無(wú)法完成手術(shù)，需要改用其他麻醉方法。1級(jí)為麻醉效果優(yōu)，2級(jí)麻醉效果良，3、4級(jí)為麻醉效果差。

2 結(jié)果

三組患者麻醉效果的比較見(jiàn)表1。表1中顯示頸臂叢聯(lián)合阻滯麻醉效果確切（P＜0.05）；而各組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 各組麻醉效果比較

3 討論

我們知道，鎖骨骨折手術(shù)區(qū)域的皮膚是受頸淺叢分支鎖骨上神經(jīng)支配，同時(shí)鎖骨周圍的肌肉筋膜大多是由臂叢神經(jīng)支配。頸叢神經(jīng)是由頸1～4脊神經(jīng)的前支組成，除頸1脊神經(jīng)為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)外，頸2～4均為后根感覺(jué)神經(jīng)纖維。頸淺神經(jīng)主要支配頭顱及胸肩的后部，深支則支配側(cè)面及前面的區(qū)域。而臂叢神經(jīng)由頸5～胸1脊神經(jīng)組成，有時(shí)頸4、胸2脊神經(jīng)的細(xì)支也參與臂叢神經(jīng)的組成［1］。而鎖骨上神經(jīng)一般共有3～4支，分為內(nèi)側(cè)、中間和外側(cè)支。自頸叢發(fā)出后經(jīng)頸部縱行向下跨越鎖骨前面，主要分布于胸前區(qū)上部和肩部皮膚［2］。

對(duì)鎖骨骨折的病例，如果采用單一臂叢阻滯麻醉以及頸叢阻滯麻醉，麻醉效果一般不好，麻醉效果不佳一般與神經(jīng)分布相關(guān)，臂叢主要支配背部、肩部的皮膚和肌肉［3－4］；我們?cè)谧霰蹍沧铚r(shí)，即使患側(cè)臂叢神經(jīng)均被阻滯，但是藥液不能將所有的脊神經(jīng)根完全阻滯，會(huì)出現(xiàn)支配鎖骨近端的神經(jīng)叢不能被完全阻滯，這樣就會(huì)出現(xiàn)鎖骨近端麻醉效果差的現(xiàn)象。而我們?cè)谧鲱i叢麻醉時(shí)，我們將藥液直接注射于C4橫突處，頸叢所支配的區(qū)域麻醉效果一般會(huì)比較好，但是由于麻醉藥擴(kuò)散范圍有限，就會(huì)出現(xiàn)臂叢的神經(jīng)根不能被完全阻滯，從而出現(xiàn)頸肩段神經(jīng)分支所支配的區(qū)域麻醉效果不完善。

頸臂叢聯(lián)合阻滯麻醉的麻醉效果十分滿意，可以有效的避免了單純行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉以及頸叢神經(jīng)阻滯麻醉由于麻醉效果不完善患者術(shù)中出現(xiàn)的不適以及疼痛。頸臂叢聯(lián)合阻滯麻醉達(dá)到完善的阻滯效果。因此，頸臂叢聯(lián)合阻滯麻醉用于鎖骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，不增加麻醉并發(fā)癥，麻醉阻滯效果滿意，這樣就進(jìn)一步提高麻醉安全性，在臨床上是較完善的麻醉方法，值得臨床推廣。

［1］劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué) ［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：596－600.

［2］徐恩多.局部解剖學(xué)［M］.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：25－49.

［3］徐恩多.局部解剖學(xué)［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1990：23－25，184－190.

［4］鄭思競(jìng).人體解剖學(xué)［M］.第2版.jE京：人民衛(wèi)生出版社，1989：296－301.

R683.1

A

1007－8517（2013）09－0091－01

2013.03.25）