舒適護(hù)理在糖尿病視網(wǎng)膜病變患者手術(shù)前后應(yīng)用的體會

王金娥

江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院眼科，江蘇 徐州 221002

舒適護(hù)理在糖尿病視網(wǎng)膜病變患者手術(shù)前后應(yīng)用的體會

王金娥

江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院眼科，江蘇 徐州 221002

目的：探討糖尿病視網(wǎng)膜病變手術(shù)前后的舒適護(hù)理方法的效果。方法：將123例行玻璃體切割聯(lián)合注氣或注硅油填充手術(shù)＋聯(lián)合眼內(nèi)光凝術(shù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，對照組采取常規(guī)護(hù)理措施，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上予以頸肩、背部及肢體按摩，顏面部予干濕熱敷，指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練和聽音樂，對體位耐受力差者實(shí)行交替舒適護(hù)理，在術(shù)后兩周進(jìn)行評價。結(jié)果：兩組從焦慮程度、眼瞼水腫、角膜水腫的反應(yīng)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。結(jié)論：舒適護(hù)理可顯著減輕術(shù)后被動體位導(dǎo)致的不適與痛苦，減少術(shù)后早期并發(fā)癥。

糖尿病視網(wǎng)膜病變；手術(shù)；心理護(hù)理；舒適護(hù)理

糖尿病視網(wǎng)膜病變（Diabetic retinopathy，DR）是糖尿病最具危害性的眼部慢性并發(fā)癥，是糖尿病微血管病變和視神經(jīng)病變在視網(wǎng)膜獨(dú)特環(huán)境中的表現(xiàn)，目前已成為世界上成人致盲的主要原因［1］。文獻(xiàn)報(bào)道［2］，美國糖尿病人群中，糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）患病率是40%；發(fā)病15年以上的I型和2型耱尿病人群中，DR患病率分別為98%、78%；我國糖尿病人群中，DR患病率為37%，10～19年后DR患病率增加到54%。隨著我國人民生活水平改善和生活方式的轉(zhuǎn)變以及人口老齡化的來臨，DR患病率將會進(jìn)一步增加，因此，糖尿病視網(wǎng)膜病變 （DR）臨床防治是重要的公共衛(wèi)生問題。DR患者會出現(xiàn)視力下降，視力模糊甚至失明等癥狀，自理能力下降，心理產(chǎn)生極大的壓力，患者常有不同程度的心理障礙，如緊張、焦慮、抑郁、煩躁等，嚴(yán)重干擾患者的情緒穩(wěn)定，在很大程度上會加重病情［3］。加之治療后視力提高程度的不確定性，患者往往對未來的生活失去信心，對生活在黑暗中摸索的生活狀態(tài)充滿恐懼，嚴(yán)重影響了其生活質(zhì)量［4］。因此，針對DR患者獨(dú)特的病情及手術(shù)特點(diǎn)實(shí)施舒適護(hù)理對糖尿病視網(wǎng)膜病變患者生活質(zhì)量的提升，有著十分重要的意義。近幾年來，我院對DR手術(shù)患者采用了舒適護(hù)理服務(wù)，注重心理護(hù)理，對出現(xiàn)的護(hù)理問題積極干預(yù)，使患者解除痛苦，生理和心理得到滿足，獲得了良好效果，現(xiàn)將123例病例總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年1月至2012年12月收治的糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅳ期～Ⅴ期 （依據(jù)1984年我國制訂的《糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)》）病人123例，均在我院經(jīng)間接檢眼鏡和B型超聲檢查確診為DR，其中，男性64例64只眼，女性59例59只眼；年齡40歲～75歲，平均年齡54.1歲。病程3～57天，平均病程25.6天。所有患者手術(shù)前均詳細(xì)詢問病史及家族史；采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表檢查最佳矯正視力 （BCVA），裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底照相及B型超聲檢查詳細(xì)了解玻璃體及視網(wǎng)膜形態(tài)。手術(shù)前控制空腹血糖在8.3mmol/L以下。手術(shù)前BCVA＞0.1者10只眼，0.05～0.1者29只眼，＜0.05者84只眼。視網(wǎng)膜脫離面積在1個象限內(nèi)者19只眼，2個象限者75只眼，3個象限者20只眼，漏斗狀9只眼。123例患者均接受玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)＋聯(lián)合眼內(nèi)光凝。上述患者按照接受手術(shù)日期的先后，單數(shù)為對照組 （60例），雙數(shù)為觀察組 （63例），兩組年齡、性別、手術(shù)方式、術(shù)中填充材料、平均住院日等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 兩組均執(zhí)行的常規(guī)護(hù)理 ①控制血糖和血壓：患者術(shù)前全身情況不穩(wěn)定，如血壓、血糖波動范圍大，易受心理因素的影響，除對全身疾病藥物治療外，需及時心理護(hù)理干預(yù)。掌握手術(shù)指征，將血糖和血壓控制在正常范圍內(nèi)，全身情況良好方可手術(shù)。給予飲食指導(dǎo)，加強(qiáng)藥物指導(dǎo)，監(jiān)測血糖。②術(shù)前準(zhǔn)備：按內(nèi)眼術(shù)前常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。剪睫毛，沖洗淚道，術(shù)前擴(kuò)瞳。指導(dǎo)臥位，注意保暖防止感冒。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜，止血藥，術(shù)前散瞳，消炎滴眼液。③術(shù)后常規(guī)護(hù)理：按內(nèi)眼術(shù)后常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。術(shù)眼包扎，加強(qiáng)巡視，了解患者需要，嚴(yán)密觀察病情變化，注意傷口繃帶有無滲血、過緊、過松。玻璃體內(nèi)注氣或注硅油術(shù)后患者采用俯臥位，向患者及家屬解釋早期正確體位是手術(shù)成功的關(guān)鍵，臥位的時間根據(jù)填充的材料而定［5］。填充惰性氣體（C3F8）者，術(shù)后5d內(nèi)每日持續(xù)俯臥位16～20h，5 d后根據(jù)氣體量的多少及裂孔所在位置縮短俯臥位時間或變換其他體位，直至惰性氣體完全吸收為止；填充硅油者 （硅油一般需3～6個月取出）需長時間采取頭低位，術(shù)后1個月內(nèi)每日持續(xù)頭低位16～20h，以后根據(jù)視網(wǎng)膜恢復(fù)情況逐漸縮短頭低位的時間，但3個月以后仍保持頭低位，每天持續(xù)時間不少于8h直至硅油取出。④因行注氣或硅油術(shù)可導(dǎo)致眼壓升高引起的頭痛、眼痛、惡心、嘔吐、出冷汗等不適的，除了遵醫(yī)囑靜滴甘露醇，口服乙酰唑胺，滴噻嗎心安眼液，有嘔吐者予胃復(fù)安肌肉注射止吐。同時監(jiān)測眼壓變化，注意藥物的副作用，如指 （趾）麻、尿路結(jié)石、心率減慢等。若患者主訴刺痛、流淚、有異物感等刺激癥狀，應(yīng)注意觀察敷料有無滲血、滲液，如敷料滲透應(yīng)及時更換敷料。角膜上皮損傷者，給于迪可羅眼膏包封術(shù)眼。向其解釋引起上述癥狀的原因，使患者心中有數(shù)，減少心理上的不適。⑤長時間被動體位及活動減少導(dǎo)致胃腸蠕動減慢，而引起便秘，囑病人多進(jìn)食易消化的糖尿病飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，多吃蔬菜水果，保持大便通暢，禁煙酒及刺激性食物，避免因嗆咳及用力排便造成頭部震動引起網(wǎng)脫。⑥觀察患者的高血糖和低血糖反應(yīng)：密切觀察血糖、尿糖的變化，合理使用控制血糖的藥物。對口服降糖藥物治療者，不可隨意增減藥量；對胰島素注射治療者，注意注射時間、劑量及種類。經(jīng)常更換注射部位，以防止注射后低血糖反應(yīng)，并備好急救藥品，并做好記錄。⑦髙眼壓：每日檢查視功能，檢測眼壓變化，觀察有無惡心、嘔吐、眼脹等眼壓增高癥狀，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告，遵醫(yī)囑應(yīng)用降眼壓藥物，并觀察藥物的效果和不良反應(yīng)。⑧出院一周后門診復(fù)查，以后定期門診復(fù)查。如眼部不適、視力突然下降、

眼前黑影飄動、視物變形等，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。

1.2.2 觀察組在上述基礎(chǔ)上增加以下舒適護(hù)理 ①被動體位的舒適護(hù)理［6］：患者俯臥于床上，面朝下，額頭墊一軟枕，胸前墊一軟高枕，以確保頭部處于最低位，雙足踝關(guān)節(jié)墊一軟枕，增加舒適度。對耐受力差、年老體弱不能長時間堅(jiān)持俯臥者，指導(dǎo)患者床上頭低位或坐位、（即雙腿盤坐，雙臂自然放松，頭面部朝下）床下頭低位、（即坐在床旁板凳上，頭趴于床上，額部使用馬蹄形頸枕，雙臂交叉放于枕上，以確?；颊哳^面部持續(xù)保持垂直向下的體位，又可防止患者口鼻部受壓，減輕胸悶、心慌等不適）和站立頭低位、（下地活動行走時均保持頭低位，下頜部抵在胸骨處）。上述幾種體位交替進(jìn)行。但以俯臥位為主，保證每日臥床20h。暫時變換體位時避免大幅度翻身動作，在變換頭位和身體時動作應(yīng)緩慢而輕柔，必要時協(xié)助患者翻身，避免頭部過度用力加重病情。按摩頸肩、背部及肢體，2～3次/d，20～30 min/次，以緩解肌肉疲勞和酸痛，增加舒適程度，但忌用力敲打，以免引起視網(wǎng)膜的震蕩，且保持特殊體位的有效時間。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者，反復(fù)解釋體位護(hù)理的重要性，多指導(dǎo)、多鼓勵患者，正確掌握臥位。糖尿病患者易出汗，為保持皮膚清潔干燥，囑其勤換衣服。②眼瞼水腫的舒適護(hù)理：術(shù)后眼瞼一般會出現(xiàn)不同程度的腫脹，若眼部腫脹嚴(yán)重，可引起淤血性疼痛，妨礙眼內(nèi)檢查。因?yàn)闇責(zé)崮艽偈咕植垦軘U(kuò)張，改善血循環(huán)，增加血流量，增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，促進(jìn)炎性滲出和水腫的吸收，并可降低末梢神經(jīng)的興奮性，減輕刺激癥狀和疼痛，所以我們從術(shù)后第三天開始協(xié)助患者用濕熱敷法 （水溫45～50℃）或干熱敷法行顏面部熱敷，每次15～20min（有新鮮出血者例外），每天2～3次。在護(hù)理過程中注意避開術(shù)眼；毛巾要擰干防止水流入眼內(nèi)。③心理護(hù)理和深呼吸訓(xùn)練：糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病的并發(fā)癥，患者有一定的關(guān)于糖尿病的自我護(hù)理知識，但缺乏玻璃體切割手術(shù)的相關(guān)知識?；颊咝g(shù)前的情緒反應(yīng)明顯存在焦慮，緊張，恐懼心理，而這種心理極易造成應(yīng)激性高血糖。耐心向病人解釋病情，消除其顧慮，幫助其正確對待疾病，使其能配合治療。幫助病人結(jié)識其他病友，與性格開朗的病友交流感受，獲得支持與鼓勵。鼓勵病人表達(dá)自己的感受，并給予安慰與理解；當(dāng)患者出現(xiàn)焦慮、煩躁等不良心理時，指導(dǎo)患者閉上雙眼做深呼吸訓(xùn)練 （深吸氣后閉氣4s，緩慢吐氣，反復(fù)做15～20次），同時想象過去經(jīng)歷最愉快的事情，護(hù)士在一旁用溫柔的語言進(jìn)行提示，使患者精神放松，去除煩惱，緩解不良心理。也可聽音樂，與他人交談分散注意力。④飲食舒適護(hù)理：術(shù)后第一餐進(jìn)流質(zhì)，3日內(nèi)予易消化半流質(zhì)飲食，3日后改普食。嚴(yán)格執(zhí)行糖尿病飲食方案，同時給予足夠的能量和營養(yǎng)，避免高糖食物，減少鈉的攝入；增加富含纖維素的食物以保持排便通暢，避免用力。

1.3 評價方法 術(shù)后2周進(jìn)行評價。①焦慮狀態(tài)采用Zung焦慮自評量表［7］，共含20個條目，每個條目按1～4級評分，其中5、9、13、17、19條共5個條目為反序計(jì)分，SAS≥51分者界定為焦慮。②眼瞼水腫（輕度，眼瞼輕微水腫，眼裂大小不受影響；中度，眼瞼中度水腫，眼裂變小，能看到部分角膜；重度，眼瞼重度水腫，正視看不見角膜）。③角膜水腫（輕度，外觀透明，裂隙燈下可見有后彈力皺折；中度，角膜實(shí)質(zhì)水腫、霧狀，可看清前房內(nèi)結(jié)構(gòu)；重度，實(shí)質(zhì)層水腫，外觀灰白，前房內(nèi)結(jié)構(gòu)模糊）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用X2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后2周各項(xiàng)指標(biāo)比較，見表1示，其各項(xiàng)指標(biāo)觀察組顯著優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （X2＝17.6、25.2、11.0。均P＜0.05）。

表1 兩組術(shù)后2周各項(xiàng)指標(biāo)比較 n（%）

3 討論

糖尿病的主要危害是糖尿病慢性并發(fā)癥，糖尿病視網(wǎng)膜病變 （DR）是最常見的糖尿病慢性并發(fā)癥。DR常發(fā)生在40歲以上，血糖未能較好控制且糖尿病病程較長的患者，而患糖尿病20年后，幾乎所有的Ⅰ型糖尿病患者和60%的Ⅱ型糖尿病患者多會發(fā)生糖尿病性視網(wǎng)膜病變并累及雙眼。玻璃體切除聯(lián)合注氣體或注硅油填充術(shù)是治療增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變的重要手段之一，正確舒適的護(hù)理是手術(shù)成功、減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。糖尿病視網(wǎng)膜病變手術(shù)患者是一特殊的群體，與其他眼底病手術(shù)患者不同，有其獨(dú)有的特點(diǎn)，需要特殊的護(hù)理：患者術(shù)前全身情況不穩(wěn)定，如血壓、血糖波動范圍大，易受心理因素的影響，除對全身疾病藥物治療外，需及時心理護(hù)理干預(yù)。②此類患者手術(shù)中易受緊張焦慮的影響，全身情況容易變化，因此建議心電監(jiān)護(hù)，并及時詢問患者全身情況的感受，（備糖塊，防止低血糖）。③此類患者手術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率大，因此需及時溝通，消除其恐懼、焦慮心理，加強(qiáng)病情觀察和圍術(shù)期護(hù)理，有利于其病情的恢復(fù)。④患者術(shù)后需要較長時間采取俯臥位，給患者帶來極大的不適。

引起玻璃體切割聯(lián)合氣體和硅油充填術(shù)患者手術(shù)后不舒適的主要原因有：體位的改變，占100%；心理期望過高，占34.8%；術(shù)眼脹痛（高眼壓），占18.8%，可見體位的改變是引起患者不舒適的最主要原因［8］。本研究通過對糖尿病視網(wǎng)膜病變手術(shù)患者臥位姿勢進(jìn)行正確指導(dǎo)，并在著力點(diǎn)處 （前額、胸部、踝部）各墊一軟枕，減輕局部受壓；對老年體弱、耐受力差者，采取床上、床下頭低坐位、頭低行走多種體位交替，以減輕單一臥位造成的不適；每日2～3次行顏面部熱濕敷、頸肩、背部、肢體按摩，使肌肉放松，緩解不舒適；加強(qiáng)與患者的溝通，指導(dǎo)其深呼吸訓(xùn)練，聽音樂，多與親近的人交談等多種措施，使之以良好的心態(tài)接受和配合治療，緩解身心疲憊及不適，有效提高了患者的舒適度，減輕了眼部不良反應(yīng)程度。焦慮狀態(tài)發(fā)生率顯著降低，眼瞼水腫、角膜水腫各項(xiàng)反應(yīng)均顯著減輕（P＜0.05），提示糖尿病視網(wǎng)膜病變手術(shù)患者的舒適護(hù)理有利于穩(wěn)定患者的情緒，消除不安，增加舒適度和提高耐受力，從而減少并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。

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1007－8517（2013）12－0157－02

2013.04.29）