小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床觀察

楊 軍

云南省昭通市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，云南 昭通 657000

小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床觀察

楊 軍

云南省昭通市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，云南 昭通 657000

目的：觀察小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效。方法：選取采用小骨窗開顱手術(shù)治療的72例高血壓腦出血患者進(jìn)行臨床觀察。結(jié)果：（1）根據(jù)GCS對(duì)腦出血后意識(shí)狀況分級(jí)：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)17例，Ⅴ級(jí)8例；（2）術(shù)后3天血腫清除率：＞90%45例，70%－90%23例，＜70%4例；術(shù)后死亡率（6/72）8.3%；（3）術(shù)后6個(gè)月ADL分級(jí)：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)16例，Ⅴ級(jí)4例。結(jié)論：小骨窗開顱手術(shù)創(chuàng)傷小，血腫清除徹底，止血滿意，是高血壓腦出血可靠而有效的手術(shù)方式。

小骨窗開顱手術(shù)；高血壓腦出血；臨床觀察

隨著人們生活水平的提高和人口老齡化，高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorhage，HICH）發(fā)病率逐年上升。HICH起病急，病情重，病死率和致殘率高，嚴(yán)重危害人類的健康［1－2］。外科手術(shù)治療成為其重要治療手段之一，小骨窗開顱手術(shù)以其創(chuàng)傷小、血腫清除徹底和止血滿意，成為高血壓腦出血可靠而有效的手術(shù)方式［3］。選取2007年3月～2012年8月采用小骨窗開顱手術(shù)治療的72例高血壓腦出血患者進(jìn)行臨床觀察，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2007年3月～2012年8月我院收治的72例高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象，男40例，女32例，年齡42～75歲，經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)，符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。根據(jù)頭顱CT掃描：（1）內(nèi)囊－基底節(jié)區(qū)出血56例，其中殼核型14例、丘腦型8例、內(nèi)囊出血34例；（2）腦葉出血8例；（3）小腦出血6例；（4）腦橋出血2例。根據(jù)多田公式：血腫量＞60m l3例；50－60ml 5例；40－50ml 23例；30－40ml35例；＜30m l 6例。GCS對(duì)腦出血后意識(shí)狀況分級(jí)（見表1）：Ⅰ級(jí)10例；Ⅱ級(jí)19例；Ⅲ級(jí)18例；Ⅳ級(jí)17例；Ⅴ級(jí)8例。

表1 腦出血后意識(shí)狀況分級(jí)

1.2 手術(shù)方法 小骨窗開顱血腫清除術(shù)，又稱為 “鎖孔”（Keyhole）手術(shù)［5］。根據(jù)術(shù)前頭顱CT檢查，在血腫垂直距離最近頭皮處行4～5cm直切口（一般選擇顳部耳前1cm），逐層切開達(dá)骨面，用磨鉆鉆孔后以銑刀形成一直徑3cm的骨窗，在顯微鏡下 “＋”剪開硬腦膜，沿腦溝切開1～2cm皮層，緩慢進(jìn)入血腫腔清除血腫并止血，鹽水沖洗至清亮后，血腫腔覆以止血紗布，放置引流管，復(fù)位骨瓣，逐層縫合。根據(jù)顱內(nèi)壓情況，決定是否擴(kuò)大骨窗減壓。

1.3 療效評(píng)價(jià) （1）術(shù)后3天復(fù)查頭顱CT，觀察血腫清除率。（2）術(shù)后6個(gè)月采用ADL（日常生活中能力）分級(jí)［6］：I級(jí)：完全恢復(fù)日常生活；II級(jí)：恢復(fù)部分社會(huì)生活能力或可獨(dú)立生活；III級(jí)：日常生活需要他人幫助；IV級(jí)：意識(shí)清醒但基本臥床不起，生活需人幫助；V級(jí)：植物生存狀態(tài)。

2 結(jié)果

（1）根據(jù)GCS對(duì)腦出血后意識(shí)狀況分級(jí)：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)17例，Ⅴ級(jí)8例；（2）術(shù)后3天血腫清除率：＞90%45例，70－90%23例，＜70%4例；術(shù)后死亡率（6/72）8.3%；（3）術(shù)后6個(gè)月ADL分級(jí)（66例）：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)16例，Ⅴ級(jí)4例。

3 討論

隨著人們生活水平的提高和人口老齡化，高血壓患者越來越多，HICH發(fā)病率、死亡率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重危害人類健康。HICH進(jìn)展迅速，血腫迅速形成有占位效應(yīng)的同時(shí)，腦出血引起凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，凝血酶原被激活轉(zhuǎn)變?yōu)槟福鹄^發(fā)性腦損傷及腦水腫，導(dǎo)致惡性循環(huán)甚至腦疝的發(fā)生［7］。因此，手術(shù)清除顱內(nèi)血腫以減輕或消除血腫占位效應(yīng)和繼發(fā)性毒性物質(zhì)凝血酶，降低顱內(nèi)壓并盡可能恢復(fù)受壓神經(jīng)元、打破危及生命的惡性循環(huán)。以最小的創(chuàng)傷盡快將血腫清除是神經(jīng)外科治療HICH的發(fā)展方向。

我院2007年3月～2012年8月采用小骨窗開顱手術(shù)治療的72例HICH患者，臨床療效滿意。小骨窗開顱術(shù)手術(shù)切口根據(jù)頭顱CT對(duì)血腫的進(jìn)行定位，選擇血腫中心距顱骨最短距離處為手術(shù)部位，注意避開腦皮層重要功能區(qū)及外側(cè)裂區(qū)。術(shù)中使用腦壓板時(shí)動(dòng)作輕柔，以免腦壓板對(duì)深部組織的牽拉和壓迫對(duì)正常血管和組織造成二次損傷。術(shù)中清除血腫時(shí)要細(xì)心，不可操之過急，血凝塊較大、較堅(jiān)韌時(shí)可以取瘤鉗夾碎再緩慢吸出，與血腫腔壁粘連明顯的血凝塊不可強(qiáng)行吸除，以免發(fā)生新的出血，血腫腔壁用止血紗布貼敷徹底止血，吸引血腫的操作盡量在血腫腔內(nèi)進(jìn)行。在血腫大部分清除、顱內(nèi)壓降低后小心探查血腫腔，是否有活動(dòng)性出血點(diǎn)。術(shù)后血腫腔置管，防止術(shù)后滲血及腦血管痙攣的發(fā)生。

小骨窗開顱手術(shù)創(chuàng)傷小，血腫清除徹底，止血滿意，是高血壓腦出血可靠而有效的手術(shù)方式。其兼有大骨瓣開顱和鉆孔微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。傳統(tǒng)大骨窗開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，開顱時(shí)間長(zhǎng)，步驟繁瑣，術(shù)中腦皮層切開范圍小，骨窗范圍利用率低。隨著神經(jīng)影像學(xué)和顯微鏡的應(yīng)用，目前多采用微創(chuàng)小骨窗法，小骨窗開顱術(shù)減輕了對(duì)頭皮、肌層、顱骨的損傷，同時(shí)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，縮短了手術(shù)時(shí)間。小骨窗開顱結(jié)合顯微鏡下手術(shù)清除血腫被廣泛應(yīng)用于高血壓腦出血，手術(shù)顯微鏡能提供良好的照明；在放大術(shù)野的情況下能準(zhǔn)確區(qū)分血腫與周圍腦組織的邊界，保護(hù)腦組織；能清楚辨認(rèn)血腫周邊細(xì)小的穿支血管，避免造成新的損傷；能明確出血點(diǎn)，妥善止血而不傷及正常腦組織。

綜上所述，小骨窗開顱手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確，直視下清除血腫且止血徹底，并發(fā)癥少，有效提高預(yù)后、降低死亡率，值得臨床借鑒。

［1］Lee SH，Kim BJ，Ryu WS，et al.White matter lesions and poor outcome after intracerebral hemorrhage：A nationwide cohort study［J］.Neurology，2010，74（19）：1502－1510.

［2］Steiner T，Vincent C，Morris S，et al.Neurosurgical outcomes after intracerebral hemorrhage：results of the factor seven for acute hemorrhagic stroke trial（FAST）［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2011，20（4）：287－294.

［3］馮紅，孫祥冬.老年高血壓腦出血手術(shù)治療預(yù)后的影響因素分析 ［J］.生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)進(jìn)展，2010，31（4）：220－221.

［4］毛群，勾俊龍，劉宗惠.外科治療腦出血：回顧與展望 ［J］，國(guó)外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科分冊(cè)，2003，30（5）：402－403.

［5］王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2004：23l－232.

［6］李滿強(qiáng)，朱春雷，黃秀云.微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效觀察.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2011，7（5）：111－112.

［7］Auer RN，Sutherland GR.Primary intracerebral hemorrhage：Pathophysiology［J］.Can J Neurol Sci，2005，32，（Suppl 2）：S3－12.

R743.2

A

1007－8517（2013）12－0108－02

2013.05.06）

楊軍 （1969－）男，彝族，巧家人，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，主要從事顱腦創(chuàng)傷。