翼狀胬肉合并結(jié)膜松弛癥眼表重建的臨床觀察

曹月紅　吳德銀　邢志芳

翼狀胬肉合并結(jié)膜松弛癥眼表重建的臨床觀察

曹月紅吳德銀邢志芳

翼狀胬肉和結(jié)膜松弛癥都是常見的、多發(fā)的眼表疾病。在過去習慣將2種疾病分開治療，或者片面地將患者的不適感歸結(jié)為其中一種較嚴重的疾病引起，通?；颊咧委熀笮Ч膊槐M如人意。隨著近幾年眼表疾病診治的發(fā)展，更多的臨床醫(yī)師開始意識到全面關注眼表問題的意義。我們在臨床中遇見翼狀胬肉合并結(jié)膜松弛癥患者時，根據(jù)這兩種疾病的特征，將下方松弛多余的結(jié)膜制作成帶蒂的結(jié)膜瓣移植至胬肉切除處鞏膜暴露區(qū)，使一次手術(shù)解決兩個問題。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1　資料與方法

1.1資料選取2008年6月～2009年6月在我院確診的翼狀胬肉合并結(jié)膜松弛癥患者32例（52眼），其中男性13例（22眼）、女性19例（30眼）；雙眼20例、單眼12例；年齡53～78歲，平均（65.2±8.5）歲。

納入標準：鼻側(cè)胬肉增生，頭部浸入角膜緣內(nèi)≥2 mm，同時按照張興儒等［1］提出的結(jié)膜松弛癥分級標準≥Ⅲ級。主要有溢淚、干澀、異物感等表現(xiàn)，藥物治療無效的患者。排除眼表急性炎癥、瞼球粘連、干眼癥等，排除引起溢淚的其他眼部病變及全身病變，如瞼內(nèi)翻、倒睫、淚道病變等。

1.2手術(shù)方法手術(shù)在顯微鏡下進行，用0.5％愛爾卡因表面麻醉和2％利多卡因結(jié)膜下浸潤麻醉。①在翼狀胬肉頸部，距角鞏緣處2 mm做平行于角鞏緣的弧形切口，鈍性分離球結(jié)膜下胬肉組織，至內(nèi)眥半月皺襞處，上、下側(cè)分離至正常筋膜組織，再將胬肉體部與其下的鞏膜床鈍性分離。②于淚阜交界處剪斷胬肉根部組織（勿傷及內(nèi)直肌），此時僅余頭部和角膜相連。有齒鑷提起胬肉頸部，朝向于瞳孔區(qū)方向順勢將胬肉頭部自角膜上皮層撕離，清除殘余胬肉組織。③根據(jù)結(jié)膜松弛程度決定切除的量和形態(tài)，于鼻側(cè)制成帶蒂的結(jié)膜瓣，轉(zhuǎn)位、平鋪，根據(jù)胬肉切除處暴露的創(chuàng)面大小作適當修剪，10-0尼龍線對位縫合固定。④下方結(jié)膜切除創(chuàng)口連續(xù)縫合。

1.3術(shù)后處理術(shù)后第1天開放術(shù)眼，視角膜上皮恢復情況滴用妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d，持續(xù)1周；重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液（貝復舒）、普拉洛芬滴眼液4次/d，持續(xù)1個月。定期復查，7～10 d拆線。

1.4術(shù)后觀察項目術(shù)后1周內(nèi)每天裂隙燈檢查角膜創(chuàng)面上皮修復情況，胬肉切除處移植瓣、下方球結(jié)膜創(chuàng)口愈合情況，有無感染及角膜新生血管等。詢問患者眼部刺痛，異物感、溢淚情況。術(shù)后2、4、8周觀察結(jié)膜松弛情況是否改善，有無并發(fā)癥，如結(jié)膜穹隆變淺、眼球運動障礙等，并記錄淚河、淚膜破裂時間（break-up time，BUT）檢測結(jié)果及氯霉素滴眼液嘗味試驗。術(shù)后隨訪1～3年，觀察翼狀胬肉、結(jié)膜松弛是否復發(fā)。

1.5療效評定標準翼狀胬肉療效評定標準，治愈：角膜上皮愈合良好，角膜表面光滑，結(jié)膜平整無充血，無新生血管和胬肉樣組織增生；復發(fā)：結(jié)膜充血增厚，有新生血管和胬肉樣組織向角膜方向浸潤。結(jié)膜松弛癥療效評定標準，治愈：無結(jié)膜松弛的癥狀和體征；好轉(zhuǎn)：術(shù)后結(jié)膜松弛的癥狀和體征比術(shù)前減輕；復發(fā)：結(jié)膜松弛程度比術(shù)后加重，至少增加1級。

2　結(jié)果

術(shù)后1～3 d角膜上皮完全修復；16眼出現(xiàn)移植片及（或）下方球結(jié)膜輕度水腫，術(shù)后4～5 d恢復；8眼出現(xiàn)下方球結(jié)膜下出血，1周后吸收；2周后結(jié)膜充血明顯減輕，4周后移植結(jié)膜瓣完全透明。術(shù)后均有不同程度眼部刺痛癥狀，術(shù)后第1～3天表現(xiàn)比較重，后逐漸減輕、消失。術(shù)后，淚河和BUT明顯改善。隨著手術(shù)后時間延長，淚河和BUT恢復正常的比例升高。術(shù)后8周有41眼（78.8％）淚河形態(tài)恢復正常，BUT＞10 s有32眼（61.5％）。手術(shù)切除松弛結(jié)膜后解除了對淚小點的堵塞，淚道功能逐漸恢復。術(shù)后2周，氯霉素嘗味試驗陽性者16眼（30.8％）；術(shù)后4周陽性者19眼（36.5％）；術(shù)后8周陽性者30眼（57.7％）（表1）。

表1　手術(shù)前后淚河、BUT及氯霉素嘗味試驗情況［n（％）］

隨訪1～3年，翼狀胬肉治愈50眼（96.2％），復發(fā)2眼（3.8％），與角膜緣干細胞移植治愈率基本相近。結(jié)膜松弛癥治愈35眼（67.3％），好轉(zhuǎn)12眼（23.1％），復發(fā)5眼（9.6％）。松弛結(jié)膜體征為Ⅰ～Ⅱ級，主要表現(xiàn)在外1/2結(jié)膜松弛堆積。無下穹隆窄縮，無瞼球粘連，無眼球運動障礙。所有患者術(shù)后眼干、刺痛、異物感等自覺癥狀與術(shù)前相比均有不同程度的改善。

3　討論

長期以來，結(jié)膜松弛被認為是中老年現(xiàn)象而不被重視。直到2002年，張興儒等通過對結(jié)膜松弛癥的組織病理學、淚液學、眼表構(gòu)建等方面進行全面的研究，完善了結(jié)膜松弛癥的發(fā)病機制，指出松弛堆積的結(jié)膜破壞眼表淚液動力學系統(tǒng)，引起眼表病理、生理改變［2］，并提出手術(shù)治療方案及對眼表癥狀改善的作用，結(jié)膜松弛癥才逐漸引起臨床眼科醫(yī)師重視。

翼狀胬肉的診斷明確，手術(shù)切除是唯一的有效方法，但是翼狀胬肉單純切除術(shù)后復發(fā)率高達20％～70％［3］，該手術(shù)方式逐漸為臨床淘汰。目前比較公認的是手術(shù)切除聯(lián)合羊膜移植或角膜緣干細胞移植、自體結(jié)膜移植術(shù)，但是羊膜移植存在取材、制備及保存條件苛刻等問題，自體角膜緣干細胞移植會造成他處正常角膜緣的損傷。如何取材胬肉切除創(chuàng)面移植物是目前臨床的一個焦點。

結(jié)膜松弛癥和翼狀胬肉都是眼表疾病，兩者引起的癥狀相互交叉，相互影響，隨著老齡化的發(fā)生，臨床上經(jīng)?？梢杂^察到2種疾病并存的現(xiàn)象。針對這2種疾病的特征，我們結(jié)合了結(jié)膜切除治療結(jié)膜松弛癥和胬肉逆行切除聯(lián)合結(jié)膜瓣移植減少翼狀胬肉術(shù)后復發(fā)的特點，采用下方帶蒂結(jié)膜瓣移植手術(shù)?，F(xiàn)分析本手術(shù)的優(yōu)勢和存在的不足如下。

1）逆行胬肉切除。根據(jù)國內(nèi)外文獻報道，未切除干凈的結(jié)膜下增生血管纖維組織是手術(shù)后復發(fā)的關鍵因素［4］。常規(guī)胬肉切除術(shù)缺點是分離胬肉頭部與角膜之后，張力消失，胬肉組織即向根部回縮。原有的翼狀形態(tài)改變，根部界限變得模糊，使手術(shù)中很難徹底完整切除。本組手術(shù)采用先分離結(jié)膜、胬肉鞏膜面，完整暴露翼狀胬肉組織形態(tài)后，自根部開始切除，最后剝離撕除胬肉頭部的逆行切除法，分離結(jié)膜時可以清晰區(qū)分正常組織和胬肉的界限，從而最徹底、準確地切除胬肉組織，避免殘留，防止復發(fā)。胬肉頭部以逆向撕脫分離為主，自疏松部位開始逆行撕除，最后撕下角膜上粘連最緊密的Fuchs小島，借助一個連續(xù)力的作用，使胬肉頭部撕除相對比較容易且角膜組織損傷少。顯微鏡下觀察胬肉組織基本從同一層面撕脫，使角膜面更光滑，也很少傷及致密的基質(zhì)層。術(shù)后角膜上皮愈合快，患者疼痛程度輕。光滑完整的角膜表面有利于術(shù)后淚膜的穩(wěn)定，同時也減少術(shù)后角膜斑翳的形成。

2）結(jié)合結(jié)膜松弛癥患者下方球結(jié)膜松弛過多的特點，利用自體松弛多余的結(jié)膜修補胬肉切除后鞏膜創(chuàng)面，恢復正常眼部球結(jié)膜表面，促進眼表結(jié)膜形態(tài)和功能的恢復，使手術(shù)“一舉兩得”。術(shù)中我們首先根據(jù)結(jié)膜松弛程度決定切除的量和形態(tài)，于鼻側(cè)制成帶蒂的結(jié)膜瓣，轉(zhuǎn)位，根據(jù)所需結(jié)膜瓣大小進行修剪，對位縫合。我們發(fā)現(xiàn)重度結(jié)膜松弛癥患者切除的松弛結(jié)膜足夠做結(jié)膜瓣修補胬肉切除創(chuàng)面。輕度結(jié)膜松弛患者做結(jié)膜瓣過窄時，于內(nèi)眥部上、下兩處殘留結(jié)膜作減張切口再縫合創(chuàng)面即可?？傊鼋Y(jié)膜瓣首先應根據(jù)結(jié)膜松弛的量來切除，不可為了做胬肉創(chuàng)面覆蓋而加大切除量，以免術(shù)后下穹隆變淺。術(shù)中采用帶蒂結(jié)膜瓣而非游離結(jié)膜瓣形式，其一松弛結(jié)膜瓣菲薄而透明，游離后容易卷縮，不易辨認其基底面，而誤使移植片植入面反轉(zhuǎn)，造成手術(shù)后移植片不能愈合而脫落。其二帶蒂結(jié)膜瓣血供良好，移植后愈合快，有利于盡早恢復眼表正常結(jié)構(gòu)。帶蒂結(jié)膜瓣血管走形平行于角膜緣，改變了術(shù)區(qū)供血方向，并抑制了淚阜部殘留的胬肉組織即異常結(jié)膜向角膜增生，能有效地阻止胬肉復發(fā)。該手術(shù)僅僅利用下方切除的多余結(jié)膜，減少了眼表損傷，較以往上方游離結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（角膜緣干細胞移植術(shù)）相比，更好地保留了正常結(jié)膜，為以后可能行其他手術(shù)（青光眼濾過術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)）留下正常的手術(shù)區(qū)結(jié)膜。本手術(shù)不取角膜緣干細胞，避免下方角膜緣不必要的手術(shù)創(chuàng)傷。

3）本組手術(shù)均在顯微鏡下完成，術(shù)中組織結(jié)構(gòu)清晰可見，每一步操作都能準確無誤，最大限度地減少手術(shù)創(chuàng)傷。手術(shù)中，我們觀察到胬肉組織與鞏膜之間有一層正常筋膜組織，并包繞其下血管。提起胬肉體部做鈍性分離，很容易將胬肉組織完整分離而不損傷鞏膜及其血管。胬肉根部與淚阜交界處，血管分布少，切除時出血亦很少。一般我們不燒灼止血，如有滲血影響手術(shù)野，小棉球壓迫止血即可。沒有過多破壞血管及筋膜組織，術(shù)后炎癥反應輕，很大程度減少了胬肉的復發(fā)［5］。同時也利于結(jié)膜瓣的愈合，盡早恢復眼表結(jié)膜形態(tài)及功能。

不足之處是該手術(shù)只針對翼狀胬肉合并結(jié)膜松弛癥的患者，而且應嚴格掌握手術(shù)適應證，因為部分結(jié)膜松弛癥患者并沒有不適癥狀，或僅需輔以藥物治療。部分結(jié)膜松弛癥患者結(jié)膜松弛以顳側(cè)為主，對于做移植瓣不是很合適。總之，選擇病例時應充分評估，既要考慮到結(jié)膜松弛癥的治療效果，也要考慮胬肉切除后移植瓣的覆蓋要求。

本組均系翼狀胬肉合并結(jié)膜松弛癥患者，我們采用胬肉逆行切除聯(lián)合下方結(jié)膜瓣移植術(shù)，有利于重建眼部球結(jié)膜表面，促進結(jié)膜形態(tài)和功能的恢復。經(jīng)觀察，從復發(fā)率、癥狀改善情況以及幾項檢查結(jié)果、并發(fā)癥來看，此術(shù)式不失為安全、有效的方案，在臨床上可酌情選擇應用。

［1］張興儒，李青松，項敏泓.結(jié)膜松弛癥的診斷與治療［J］.中華眼科雜志，2010，46（1）：88-91.

［2］張興儒.結(jié)膜松弛癥［M］.上海：上?？茖W技術(shù)出版社，2007：41-42.

［3］劉祖國，王華.努力提高我國翼狀胬肉的手術(shù)水平［J］.中華眼科雜志，2007，43（10）：865-867.

［4］賈惠莉，朱小麗，王媛，等.翼狀胬肉單純切除法療效觀察［J］.中國實用眼科雜志，2012，30（4）：486-488.

［5］鐘菲，周文天.復發(fā)性翼狀胬肉的研究進展［J］.中國實用眼科雜志，2011，29（12）：1218-1221.

2012-11-21）

（本文編輯諸靜英）

浙江省金華市人民醫(yī)院眼科金華321000

曹月紅（Email：cyuehong135＠126.com）