螺旋CT對(duì)晚期矽肺及其并發(fā)癥診斷的應(yīng)用價(jià)值

劉二娣 林生貴 彭翠蘭

廣東省汕尾逸揮基金醫(yī)院放射科，廣東 汕尾 516600

螺旋CT對(duì)晚期矽肺及其并發(fā)癥診斷的應(yīng)用價(jià)值

劉二娣 林生貴 彭翠蘭

廣東省汕尾逸揮基金醫(yī)院放射科，廣東 汕尾 516600

目的：探討晚期矽肺的螺旋CT特征及其并發(fā)癥表現(xiàn)特點(diǎn)。方法：回顧性分析35例已確診為Ⅲ期矽肺的螺旋CT影像學(xué)完整資料。結(jié)果：螺旋CT能清楚顯示Ⅲ期矽肺的矽肺結(jié)節(jié)或纖維化塊、網(wǎng)狀陰影，其中合并肺氣腫25例，合并胸膜增厚12例，合并肺結(jié)核10例，合并肺癌5例。結(jié)論：螺旋CT掃描在晚期矽肺的診斷和其并發(fā)癥診斷中有重要的價(jià)值。

矽肺；晚期；并發(fā)癥；體層攝影術(shù)X線計(jì)算機(jī)

矽肺是在工作勞動(dòng)中吸入了大量的無機(jī)粉塵而引起的肺內(nèi)彌漫性病變。寶石廠工人主要是吸入了濃度很高的二氧化硅（俗稱二氧化矽）微細(xì)晶體所致，吸入的粉塵在肺內(nèi)由巨噬細(xì)胞吞噬后釋放出量含矽塵粒，在肺間質(zhì)內(nèi)由粉塵引起纖維化反應(yīng)，致纖維增生形成膠原纖維結(jié)節(jié)，這些增殖改變首先影響到肺內(nèi)的細(xì)微間質(zhì)結(jié)構(gòu)致纖維母細(xì)胞增生，并產(chǎn)生膠原纖維和玻璃樣變，而后形成較大的矽結(jié)節(jié)，纖維組織不斷增生，矽結(jié)節(jié)之間可相互融合形成大結(jié)節(jié)。隨著病情進(jìn)展，后期結(jié)節(jié)融合成腫塊樣纖維化，并經(jīng)常伴發(fā)肺氣腫、肺結(jié)核、肺癌等并發(fā)癥。晚期矽肺是指肺組織廣泛纖維化、肺泡大量被破壞、支氣管狹窄等引起通氣、換氣功能障礙。分期定在Ⅲ期的矽肺，常常合并肺部其他疾病和合并癥。本地珠寶廠多，工人對(duì)矽肺認(rèn)識(shí)不足，加之生活水平不高，確診矽肺后未能定期隨訪，常在晚期矽肺合并癥出現(xiàn)時(shí)才到醫(yī)院診治。本文收集2006～2012年度經(jīng)職業(yè)病防治所診斷的35例Ⅲ期矽肺的CT表現(xiàn)，旨在提高對(duì)晚期矽肺及其并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，達(dá)到診斷和鑒別診斷的目的。

1 資料和方法

回顧分析6年來35例Ⅲ例期矽肺病人的CT完整影像學(xué)資料，35例患者均為男性，年齡48～85歲，平均62歲。接觸二氧化硅粉塵8～30年，平均接觸粉塵15年。35例矽肺病人均經(jīng)職業(yè)病防治所確定后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥來做CT掃描。臨床癥狀有干咳15例，胸痛10例，發(fā)熱8例，部分病人活動(dòng)時(shí)有氣急、氣喘、咳嗽、咳血絲痰、消瘦等癥狀。全部病例均做常規(guī)胸部CT掃描，其中有10例做了CT增強(qiáng)掃描。常規(guī)掃描，掃描前首先訓(xùn)練病人吸氣、憋氣。平掃，仰臥位吸氣憋氣后掃描，采用自肺尖到肺底，層厚10mm，間隔10mm連續(xù)掃描，病變敏感區(qū)均用HRCT層厚2mm，層距2～5mm層加層掃描，一般將肺層面分為三區(qū)域，每一區(qū)域以HRCT連續(xù)掃描3～5層面，即：①主動(dòng)脈弓平面；②兩肺門平面（氣管隆突下）；③兩膈上平面。發(fā)現(xiàn)肺部腫塊，行CT增強(qiáng)掃描。

2 結(jié)果

通過CT掃描影像學(xué)表現(xiàn)確診Ⅲ期矽肺35例，其中合并肺氣腫25例，合并胸膜增厚12例，合并肺結(jié)核10例，合并肺癌5例，合并支氣管擴(kuò)張5例。Ⅲ期矽肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)：Ⅲ期有大陰影出現(xiàn)，其長(zhǎng)徑不小于2cm，寬徑不小于1cm。Ⅲ＋期：?jiǎn)蝹€(gè)大陰影的面積、或多個(gè)大陰影面積的總和超過右上肺區(qū)面積者。

3 討論

3.1 矽肺的病理基礎(chǔ) 矽肺的發(fā)病機(jī)理，其主要成分為二氧化硅。直徑＜5μm才進(jìn)入肺泡，2μm直徑致病最強(qiáng)，部分可穿過肺泡壁，沉積到肺泡間隔及毛細(xì)血管周圍，被巨噬細(xì)胞吞噬，二氧化矽被溶酶體包圍，與吞噬體融合并向吞噬體內(nèi)釋放溶酶體，溶酶體酶可消化蛋白被膜，二氧化矽露出溶酶體表面，使膜的通透性增加，使溶酶體酶從細(xì)胞質(zhì)內(nèi)溢出。而溶酶體的酶釋放導(dǎo)致細(xì)胞的崩解、死亡，釋放出二氧化矽，又被巨噬細(xì)胞再次吞噬，同時(shí)死亡的巨噬細(xì)胞釋放出致纖維化因子，刺激成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原，纖維組織不斷增生，壓迫肺胞，肺泡閉鎖，纖維母細(xì)胞增生，其后產(chǎn)生膠原纖維和玻璃樣變，進(jìn)而形成小的初級(jí)矽結(jié)節(jié)。典型的矽結(jié)節(jié)呈同心層狀排列，形如洋蔥，并呈玻璃樣變的膠原纖維組成。矽結(jié)節(jié)可融合，形成較大的塊狀纖維化。標(biāo)本上大塊纖維質(zhì)硬如皮，周圍有大量肺氣腫，纖維鏡下顯示為在一片玻璃樣變的纖維組織中，可見有融合的矽結(jié)節(jié)埋置其間，正常肺結(jié)構(gòu)已完全消失。

3.2 臨床表現(xiàn) ①呼吸系統(tǒng)：患者早期可無任何癥狀，因常伴有氣管和支氣管炎而產(chǎn)生咳嗽，當(dāng)粉塵刺激呼吸道時(shí)可出現(xiàn)口咽發(fā)干、鼻干、鼻塞、咳嗽、咳痰，有時(shí)痰中發(fā)黑，約有20%病人少量咯血，合并肺結(jié)核時(shí)可有大量咯血，合并肺癌時(shí)常有咳血絲痰，明顯消瘦病史。有40%病人有胸痛，常為隱痛，中、晚期病人有胸悶，活動(dòng)后氣急及呼吸困難。矽肺晚期肺功能嚴(yán)重?fù)p害時(shí)可有紫紺。②心血管系統(tǒng)：可出現(xiàn)心悸、肺心病或右心衰竭。③消化系統(tǒng)：可引起食欲不振、惡心、飯后上腹不適、腹脹等。④神經(jīng)系統(tǒng)：由于植物神經(jīng)功能紊亂，可有盜汗、潮熱及味、嗅、聽覺減退等。

3.3 矽肺HRCT的診斷 目前在HRCT的診斷上有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。①掃描平面：取整個(gè)肺組織，有代表性的三個(gè)掃描區(qū)域。即主動(dòng)脈弓平面，兩肺門區(qū)平面（氣管隆突下），兩膈上平面。主動(dòng)脈弓為一區(qū)；兩肺門為二區(qū)；兩膈上為三區(qū)。同時(shí)再將兩肺CT掃描層面按肺的半圓形狀，分別由外向內(nèi)劃分為相等的3個(gè)帶，即外帶、中帶、內(nèi)帶。外帶主要由肺的外緣部分組成，其內(nèi)顯示肺紋理稀疏而纖細(xì)，肺外緣近胸膜較規(guī)整。中帶主要由較粗大的，分支較多的肺紋理組成，紋理顯示密集，分支增多，紋理較外帶明顯增多。內(nèi)帶主要組成有肺門結(jié)構(gòu)，血管影顯示較粗大，形成粗大的紋理分支，并有平行的支氣管組成。②Ⅲ期矽肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)：Ⅲ期有大陰影出現(xiàn)，其長(zhǎng)徑不小于2cm，寬徑不小于1cm。Ⅲ＋期：?jiǎn)蝹€(gè)大陰影的面積、或多個(gè)大陰影面積的總和超過右上肺區(qū)面積者。

3.4 矽肺的并發(fā)癥 矽肺合并肺氣腫時(shí)，表現(xiàn)雙肺野透亮度增高，可合并肺大泡，多分布在矽肺纖維塊周圍，這部分病人常有肺動(dòng)脈高壓及肺心病表現(xiàn)，少部分病人合并右心衰；矽肺合并結(jié)核時(shí)，表現(xiàn)為在矽肺基礎(chǔ)上單側(cè)鎖骨上下區(qū)片狀或團(tuán)片狀高密度影，大小形態(tài)不規(guī)整，密度不均勻，輪廓較模糊，部分有空洞形成，部分病灶內(nèi)可出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀、斑點(diǎn)狀致密性高密度鈣化影；矽肺合并肺癌表現(xiàn)為除有矽肺影像學(xué)表現(xiàn)外在肺野內(nèi)出現(xiàn)團(tuán)塊狀軟組織密度腫塊影，密度較均勻，邊緣毛糙，有“毛刺”及“分葉”征，部分病灶內(nèi)有低密度壞死區(qū)，或偏心空洞影，靠近胸膜表面時(shí)可產(chǎn)生“免耳征”；矽肺合并支氣管擴(kuò)張時(shí)表現(xiàn)為支氣管多呈囊柱狀擴(kuò)張，相應(yīng)管壁增厚；矽肺合并胸膜增厚時(shí)，雙側(cè)胸膜呈帶狀增厚，部分增厚的胸膜可見條狀、斑片狀鈣化灶。

3.5 鑒別診斷 矽肺首先肯定有粉塵接觸史，若確切無粉塵接觸史，則可明確否定矽肺診斷。①矽肺與肺結(jié)核的鑒別：矽肺小結(jié)節(jié)影與血行播散型肺結(jié)核，矽肺結(jié)節(jié)影邊緣比較清，多在兩肺中下野出現(xiàn)。肺尖紋理清晰，而結(jié)核分布均勻、大小均勻，肺尖常受累；矽肺融合灶與結(jié)核瘤，矽肺融合灶沒有結(jié)核瘤那么圓，中間無鈣化，但密度較高，邊緣不太銳利，周圍常有纖維索狀影，病灶長(zhǎng)徑一般與縱隔影平行。②矽肺與肺癌鑒別：矽肺與細(xì)支氣管肺泡癌比較，細(xì)支氣管肺泡癌可表現(xiàn)為兩肺的彌漫性分布小結(jié)節(jié)影，其分布不均勻，肺門周圍較密集，結(jié)節(jié)影大小不等，部分病灶融合成團(tuán)片狀，其中可見空泡征，縱隔可見腫大淋巴結(jié)，增強(qiáng)掃描時(shí)肺內(nèi)病灶中度強(qiáng)化，CT值上升約20～ 60Hu，縱隔可見環(huán)形強(qiáng)化的腫大淋巴結(jié)；與周圍型肺癌比較，矽肺腫塊樣纖維化為矽肺晚期表現(xiàn)，由矽肺結(jié)節(jié)和增生的間質(zhì)融合而成，邊緣較清、規(guī)整，周圍可有氣腫帶或肺大泡。需要注意的是，纖維斑塊動(dòng)態(tài)觀察可繼續(xù)融合而增大，也有的纖維斑塊發(fā)生斑點(diǎn)狀高密度鈣化，但不會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或骨破壞征象，而周圍型肺癌呈分葉狀輪廓，邊緣毛糙多有細(xì)短毛刺陰影，其內(nèi)鈣化灶呈泥沙樣改變，一般測(cè)量其CT值時(shí)小于90Hu，縱隔?？梢娔[大淋巴結(jié)，或肋骨及胸椎有骨轉(zhuǎn)移征象。③矽肺與血管斷面鑒別：血管斷面為小圓點(diǎn)狀影，密度均勻，輪廓光整，沿血管紋理走行而分布，向外逐漸變小，而矽結(jié)節(jié)密度不均勻，中央較深，輪廓并不完全銳利且分布與血管紋理分離。通過本文的研究表明，HRCT在矽肺的診斷上，特別是對(duì)肺內(nèi)的小結(jié)節(jié)的表現(xiàn)及診斷，都有較高實(shí)用價(jià)值，而且在一定程度上也多少簡(jiǎn)化了些平片檢查不必要的程序步驟，但目前仍代替不了標(biāo)準(zhǔn)X線平片的診斷標(biāo)準(zhǔn)。而在未來隨著高科技、先進(jìn)技術(shù)的開展，HRCT對(duì)矽肺的診斷會(huì)有一定的應(yīng)用前景，并起著重要的作用，可避免“開胸驗(yàn)肺”事件的發(fā)生。

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［3］榮獨(dú)山.X線診斷學(xué)（第二版）［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1998：161－165.

［4］李鐵一.呼吸系統(tǒng)疾病影像診斷圖譜［M］.福建：福建科學(xué)技術(shù)出版社，1986：380－383.

［5］錢致中.X線診斷讀片指南［M］.西安：陜西人民教育出版社，1986：26－48.

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Spiral CT in Advanced Silicosis and its Complication Diagnosis Value

LIU Er－di，LIN Sheng－gui，PENG Cui－lan
Department of Radiology，Shanwei Yihui Fund Hospital，Shanwei，Guangdong，516600，P.R.China

Objective：To investigate spiral CT imaging features of advanced silicosis and its complication diagnosis.Methods：35 cases with advanced silicosis and its complication CT imaging manifestations were retrospectively analyzed.Results：Spiral CT can clearly display silicotic nodules fibrosis and mass pleural.There were 25 patients complicated with pulmonary tuberculosis，12 patients combined with thinkening hilum of lung，10 patients combined whth pulmonary emphysema，5 patients combined wiht lung cancer.Conclusion：Spiral CT scanning has important value in advanced silicosis and its complication diagnosis.

Silicosis Advanced；Complication；Tomography X－ray；computer

R135.2

A

1007－8517（2013）03－0029－02

2013.01.08）