社區(qū)慢性病患者健康管理路徑選擇的探索研究

廖小兵，何能清，陳旭日，武修虎，李鵬飛，葉長青

慢性病是目前嚴(yán)重危害社區(qū)居民健康的一種主要衛(wèi)生問題，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為慢性病管理的主要承擔(dān)機構(gòu)，在慢性病預(yù)防控制工作中發(fā)揮重要作用，因此探索社區(qū)慢性病管理模式也就成為各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)重要的科研任務(wù)。2007年底，深圳市寶安區(qū)觀瀾人民醫(yī)院牛湖社區(qū)健康服務(wù)中心被選為國家科技支撐計劃中社區(qū)疾病預(yù)防與控制適宜技術(shù)推廣應(yīng)用和中遠期效果評估研究監(jiān)測點，在試點中，對慢性病的不同管理模式進行了認真探索與實踐，并對不同管理模式下慢性病的管理效果進行比較分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集牛湖社區(qū)健康服務(wù)中心2008—2010年不同管理模式下有關(guān)慢性病管理的所有資料記錄，包括慢性病篩查資料、登記資料、管理效果資料等。

1.2 研究方法 2008—2010年，在牛湖社區(qū)健康服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員和設(shè)備設(shè)施變化不大的情況下，對單人管理模式、?？茍F隊管理模式、全科醫(yī)師首診負責(zé)制管理模式等三種社區(qū)慢性病患者健康管理模式進行現(xiàn)場研究，從慢性病患者篩查和管理數(shù)量、管理效果等方面對不同的慢性病管理模式進行比較和評價。

1.3 慢性病患者健康管理模式

1.3.1 單人管理模式 (2008年及之前) 由1名全科醫(yī)師兼職管理慢性病患者，包括建立慢性病管理專案、隨訪、轉(zhuǎn)診等;其他全科醫(yī)師只負責(zé)篩查，不進行管理，全科護士也不參與慢性病管理工作。

1.3.2 ?？茍F隊管理模式 (2009年) 設(shè)置慢性病管理科室，組建慢性病患者健康管理專科團隊，團隊由2名全科醫(yī)師、1名全科護士組成，公衛(wèi)醫(yī)師參與。團隊對所有慢性病患者進行管理，包括慢性病患者的確診、建立慢性病管理專案、隨訪、轉(zhuǎn)診、追蹤等;其他全科醫(yī)師只負責(zé)篩查，不負責(zé)管理、隨訪等工作，其他全科護士也不參與慢性病管理工作。

1.3.3 全科醫(yī)師首診負責(zé)制管理模式 (2010年及之后) 將疾病診療中的“首診負責(zé)制”原理引入到慢性病患者健康管理的各個環(huán)節(jié)中，形成了全科醫(yī)師首診負責(zé)制的慢性病患者健康管理模式。其定義為:在全科診療活動中，以全科醫(yī)師為主、全科護士為輔，公衛(wèi)醫(yī)師參與，合理使用社區(qū)資源和適宜技術(shù)，以“慢性病患者篩查、管理、隨訪及轉(zhuǎn)診服務(wù)等”為主要工作內(nèi)容，實施首診全科醫(yī)師全程負責(zé)的社區(qū)管理模式［1］。簡單講，就是誰發(fā)現(xiàn)，誰管理，誰負責(zé)。

1.3.3.1 組建工作團隊 組建6個慢性病管理全科醫(yī)師首診負責(zé)制工作團隊，每個團隊由1名全科醫(yī)師和1名全科護士組成。首診醫(yī)師對慢性病患者的篩查、管理、隨訪、轉(zhuǎn)診等所有環(huán)節(jié)負責(zé)，團隊里的護士協(xié)助全科醫(yī)師共同做好本團隊的慢性病管理工作。

1.3.3.2 全科醫(yī)師首診負責(zé)制管理模式的制度建設(shè) 為了使“全科醫(yī)師首診負責(zé)制”得到有效落實，我們從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性以及基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生融合的角度考慮，對各服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行了相應(yīng)的管理規(guī)定和制度設(shè)計，如全科醫(yī)師首診測血壓血糖制度、首診建檔制度、團隊交接班制度、基本醫(yī)療與慢性病管理相融合的首診醫(yī)師負責(zé)制、醫(yī)療安全重點環(huán)節(jié)管理制度、慢性病管理質(zhì)量評價制度、雙向轉(zhuǎn)診重點人群追蹤管理制度、全科護士在慢性病管理中承擔(dān)的任務(wù)以及重點人群管理規(guī)定及注意事項等，依據(jù)這些規(guī)定和制度規(guī)范各團隊的工作。

1.3.3.3 全科醫(yī)師首診負責(zé)制管理模式的績效考核辦法 社區(qū)健康服務(wù)中心為配合“全科醫(yī)師首診負責(zé)制”工作模式的實施，制定了與之相適應(yīng)的績效管理模式。(1)以團隊形式進行考核，將團隊工作量納入整個團隊的績效考核中，使團隊目標(biāo)與個人績效掛鉤;(2)初期考核以“數(shù)量”為主，待各方面條件成熟，再注重工作“數(shù)量”和“質(zhì)量”的平衡;(3)考核注重基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的有效結(jié)合。核心在于各項公共衛(wèi)生服務(wù)項目的考核。將各項公共衛(wèi)生服務(wù)按單位工作時間賦予分值，如高血壓篩查登記賦值為8分，兒童體檢賦值為16分，從而使各項公共衛(wèi)生服務(wù)之間的比較能夠轉(zhuǎn)化成客觀的評價標(biāo)準(zhǔn)，促進二次分配方案的形成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同管理模式下的慢性病患者篩查情況 全科醫(yī)師首診負責(zé)制管理模式下的慢性病患者篩查數(shù)量遠高于單人管理模式和?？茍F隊管理模式下的篩查數(shù)量，見表1。

2.2 不同管理模式下的慢性病患者管理數(shù)量 在專科團隊管理模式及全科醫(yī)師首診負責(zé)制管理模式下，慢性病患者管理數(shù)量明顯多于單人管理模式下的數(shù)量，特別是實施全科醫(yī)師首診負責(zé)制的慢性病管理模式后，高血壓患者管理數(shù)量比單人管理模式下增長971.19%，糖尿病增長了752.63%，見表2。

2.3 不同管理模式下的慢性病患者管理效果 三種管理模式下的慢性病患者的規(guī)范治療率、控制滿意率、檔案資料完整率間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表3)。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，2008年實施的單人管理模式，慢性病患者篩查和管理數(shù)量最少、管理效果也最差，其管理對象只針對社區(qū)戶籍居民，對外來勞務(wù)工慢性病患者幾乎沒有進行管理，由于只有1名全科醫(yī)師對社區(qū)慢性病患者進行管理，其精力有限，所以管理數(shù)量與效果不可能會好。

表1 三種管理模式下的慢性病患者篩查情況Table 1 The situation of chronic disease screening effect under three management mode

表2 三種管理模式下的慢性病患者管理數(shù)量Table 2 The number of chronic disease management under three management mode

表3 三種管理模式下的慢性病患者管理效果比較〔n(%)〕Table 3 The comparison of chronic disease management effect under three management mode

2009年實施?？茍F隊管理模式后，由于參與社區(qū)慢性病管理的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量增多，并且實施社區(qū)慢性病?？苹膱F隊管理，無論從技術(shù)力量還是從時間精力方面都要優(yōu)于單人管理模式，因此慢性病患者篩查和管理數(shù)量、管理效果明顯要好，管理質(zhì)量也比較高。但是，實施過程中發(fā)現(xiàn)專科團隊管理模式有許多弊病，主要表現(xiàn)在以下幾方面:(1)慢性病篩查與管理脫節(jié)。全科門診醫(yī)師只篩查不管理，慢性病管理團隊醫(yī)師主要負責(zé)管理，參與慢性病篩查比較少。(2)篩查病例數(shù)量少。全科門診醫(yī)師不直接管理，無責(zé)任無壓力，篩查工作量與全科門診醫(yī)師收入不掛鉤，導(dǎo)致全科門診醫(yī)師落實篩查的積極性不高。(3)管理患者數(shù)量有限。當(dāng)病例增加到200例以上時，管理團隊感覺力不從心。(4)慢性病管理醫(yī)師與全科門診醫(yī)師互不認同。慢性病管理醫(yī)師認為慢性病管理工作繁瑣、壓力大，而全科診療相對簡單。全科醫(yī)師認為慢性病管理醫(yī)師工作比較輕松，只需為慢性病患者建立檔案、錄入資料、隨訪，還可以拿到平均績效獎金。 (5)慢性病管理與全科診療分離，不符合全科醫(yī)學(xué)服務(wù)理念。

在?？茍F隊管理模式無法實施下去時，我們在2009年下半年曾效仿其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實施“片區(qū)醫(yī)師負責(zé)制”的慢性病管理模式［2－4］，但是通過一段時間的落實，發(fā)現(xiàn)不適合本社區(qū)的實際情況。因為“片區(qū)醫(yī)師負責(zé)制”的慢性病管理模式比較適合人口較固定的社區(qū)，但深圳市社區(qū)人口流動性非常大，即使在一個社區(qū)內(nèi)居民的住所也經(jīng)常變動，而且劃片也比較困難。因此，在2010年初探索出適合本社區(qū)情況的“全科醫(yī)師首診負責(zé)制”的慢性病管理模式。

2010年實施全科醫(yī)師首診負責(zé)制管理模式后，慢性病患者的篩查數(shù)量、管理數(shù)量、規(guī)范治療率、控制滿意率、檔案資料完整率較單人管理模式和?？茍F隊管理模式下的都要高，表明全科醫(yī)師首診負責(zé)制管理模式下的慢性病篩查及管理效果比較好。與發(fā)達國家［5］和國內(nèi)楊柯君等［6］、李春霖等［7］進行的高血壓自我管理研究的結(jié)果相比，其高血壓、糖尿病控制效果更好。實踐證明，全科醫(yī)師首診負責(zé)制管理模式是一種能夠充分體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)理念的服務(wù)模式，它表現(xiàn)在以下幾方面:(1)實現(xiàn)了防治結(jié)合的連續(xù)性，尤其是加強了一、二級預(yù)防和健康教育。(2)體現(xiàn)了主動服務(wù)的特點，特別有助于慢性病的防治、隨訪和管理，如醫(yī)務(wù)人員對未定期來隨訪的患者進行主動聯(lián)系等。(3)基本醫(yī)療服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)的有效融合避免了專科化的管理模式。(4)穩(wěn)定了醫(yī)患關(guān)系，增加了社區(qū)居民對社區(qū)醫(yī)生的信任度，有助于建立首診醫(yī)師責(zé)任制和居民個人與家庭責(zé)任制。(5)充分實現(xiàn)了社區(qū)醫(yī)生守門人的功能，促進了患者健康檔案資料的更新與利用。

全科醫(yī)師首診負責(zé)制管理模式的實施也對全科醫(yī)師和全科護士提出了更高的要求，除了要掌握慢性病管理的工作流程和工作內(nèi)容外，全科醫(yī)師應(yīng)具備以下素質(zhì):(1)能提供綜合性服務(wù)，能醫(yī)治80% ～90%的各科常見病 (問題)、多發(fā)病。(2)能識別、發(fā)現(xiàn)少見但可能會威脅患者生命的疾病 (問題)并及時正確地轉(zhuǎn)診。(3)具有較好的溝通能力，能夠與患者形成一對一的伙伴關(guān)系。(4)能在社區(qū)獨立地開展臨床工作。(5)是防治結(jié)合型的基層醫(yī)生 (臨床預(yù)防和群體預(yù)防)。因此，在實施全科醫(yī)師首診負責(zé)制管理模式前，一定要對全科醫(yī)師和全科護士進行有針對性的培訓(xùn)，在其工作中不斷進行相關(guān)培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的慢性病管理能力。

1 何能清，黃俊芳，鄭斌，等.首診醫(yī)師負責(zé)制在慢性病患者健康管理中的效果研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(4):1073－1075.

2 王悅寧，黃鴻，陳珍，等.深圳市勞務(wù)工高血壓自我管理與分級管理效果評價［J］.實用心腦肺血管病雜志，2009，17(2):92－93.

3 周志昭，鐘玉薇，張江宇.社區(qū)高血壓不同管理模式的研究 ［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，6(19):173－174.

4 顧建欽，馬振萍，李衛(wèi)華，等.鄭州市“片醫(yī)負責(zé)制”在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中的實踐與思考 ［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(4):1151.

5 Lorig KR，Mazonson PD，Holman HR.Evidence suggesting that health education for self management in patients with chronic arthritis has sustained health benefits while reducing health care costs［J］ .Arthritis Rheum，1993，36:439－446.

6 楊柯君，王敬麗，孫瑋，等.高血壓自我管理模式與分級管理模式效果比較 ［J］.上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2005，17(8):368－370.

7 李春霖，陳嫣，張東霞，等.不同社區(qū)高血壓患者管理模式干預(yù)效果評價 ［J］.中國公共衛(wèi)生，2010，26(3):209－210.