GFR、血肌酐及24 h尿蛋白定量在評價(jià)糖尿病患者腎功能中的應(yīng)用

池曉華 李貴平 劉 峰 汪 兵 杜 麗 鄧志芳 李 偉

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 廣州 510515）

GFR、血肌酐及24 h尿蛋白定量在評價(jià)糖尿病患者腎功能中的應(yīng)用

池曉華 李貴平 劉 峰 汪 兵 杜 麗 鄧志芳 李 偉

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 廣州 510515）

回顧性分析147例行99mTc–DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像的糖尿病患者，按照患病時(shí)間將觀察對象分為病程小于5年、5–10年、大于10年三組，分別測定治療前雙腎GFR、血肌酐水平、24 h尿蛋白定量。選擇22例腎移植供者為正常對照組，同時(shí)對不同時(shí)間段的以上指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果顯示，糖尿病患者雙側(cè)腎臟功能差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.536)。糖尿病患者雙腎GFR與血肌酐水平存在明顯相關(guān)關(guān)系(R2=0.762)，24 h尿蛋白定量與雙腎GFR或血肌酐不存在明顯相關(guān)性。在患病早期、中期，雙腎GFR、血肌酐之間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；在腎功能損傷的中、晚期，雙腎GFR、血肌酐之間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.781、0.297)。24 h尿蛋白定量在相鄰兩個(gè)患病階段差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在評價(jià)腎功能早期損傷方面，雙腎GFR較血肌酐更為敏感。結(jié)果表明，糖尿病患者雙腎GFR與血肌酐水平存在明顯相關(guān)關(guān)系，兩者均可反映不同時(shí)期腎功能損傷程度，但雙腎GFR比血肌酐能夠更早發(fā)現(xiàn)糖尿病患者腎功能損傷；24 h尿蛋白定量不能單獨(dú)評價(jià)腎功能的損傷程度。

腎動(dòng)態(tài)顯像，糖尿病，腎功能，血肌酐，尿蛋白

糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌疾病，隨著病程的延長，出現(xiàn)糖尿病腎病的幾率也隨著增高。糖尿病腎病的發(fā)病與遺傳因素、糖代謝紊亂、微循環(huán)障礙、炎癥作用以及一些細(xì)胞因子的作用有關(guān)[1]。在臨床上，及時(shí)了解糖尿病患者腎功能情況，并采取必要的治療措施，對于提高糖尿病患者的生活質(zhì)量具有重要意義。本研究通過回顧性分析147例糖尿病患者血肌酐、24 h尿蛋白定量以及行99mTc–DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像獲得雙腎GFR在糖尿病患者患病的不同時(shí)間段腎臟功能的變化，進(jìn)一步評價(jià)以上指標(biāo)在了解腎功能變化中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對象

回顧性收集147例行99mTc–DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像的糖尿病患者，同時(shí)排除結(jié)石、積液、囊腫等影響腎臟功能的因素。其中男91例，女56例，平均年齡(52.56±10.17)歲。按照患病時(shí)間將觀察對象分為病程小于5年、5–10年、大于10年三組，其中病程小于5年組52例(男32例，女20例)，平均年齡(48.00±10.42)歲；5–10年組40例(男23例，女17例)，平均年齡(56.95±6.35)歲；大于10年組55例(男36例，女19例)，平均年齡(53.67±10.55)歲。對照組為移植腎供者，22人(男10例，女12例)，平均年齡(37.82±9.97)歲。

1.2主要儀器

采用美國GE Discovery VH SPECT顯像儀。99mTc–DTPA 由廣州市原子高科同位素醫(yī)藥有限公司提供，放化純度＞95%。血肌酐、24 h尿蛋白定量由日本奧林巴斯UA5421全自動(dòng)生化分析儀測定。

1.3檢查方法

患者檢查前30 min飲水300–500 mL，測量身高、體重，注射藥物前排空膀胱。測滿針后彈丸式肘前靜脈注射顯像劑，同時(shí)啟動(dòng)機(jī)器。檢查結(jié)束時(shí)測量注射點(diǎn)和空針放射性計(jì)數(shù)。按照我科常規(guī)進(jìn)行雙腎處理，計(jì)算雙腎GFR、分腎GFR。

1.4血肌酐水平測定

取清晨空腹靜脈血3 mL，3000 r /min 離心10 min，分離血清，嚴(yán)格按照操作手冊進(jìn)行，其正常參考值為53–123 μmol/L。

1.5 24 h尿蛋白定量測定

留取24 h尿，然后攪勻，測定每100 mL的尿蛋白總量，然后計(jì)算24 h尿蛋白總量。其正常參考值為＜ 0.14 g /24 h。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0軟件，定量參數(shù)以x±SD表示；同一患者雙腎GFR比較采用配對T檢驗(yàn)；兩相關(guān)變量采用曲線估計(jì)冪模型；組間兩兩比較采用單向方差分析(若方差不齊，則采用基于方差不齊的近似方差分析 Dunnett T3檢驗(yàn))，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

在本研究的147例糖尿病患者中，左腎GFR、右腎GFR之間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.536)。以雙腎GFR為變量，將雙腎GFR與血肌酐水平進(jìn)行相關(guān)回歸分析，曲線呈冪模型，曲線表達(dá)式為Y(雙腎GFR)=1449.193(x?0.682)，R2=0.762，兩者存在明顯相關(guān)關(guān)系(如圖1)。24 h尿蛋白定量與血肌酐(或雙腎GFR)無明顯相關(guān)性。

圖1 雙腎GFR與血肌酐水平關(guān)系Fig.1 Relationship between total GFR and serum creatinine.

糖尿病患者在不同患病時(shí)間段內(nèi)雙腎GFR、血肌酐水平、24 h尿蛋白定量見表1。糖尿病患者在前5年與5–10年、＞10年雙腎GFR、血肌酐之間差別存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著糖尿病患者患病時(shí)間的延長，腎臟損傷加重，5–10年與＞10年糖尿病患者雙腎GFR、血肌酐的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。部分糖尿病患者血肌酐水平正常，但雙腎GFR已經(jīng)出現(xiàn)下降，雙腎GFR在早期腎臟損傷階段較血肌酐更為敏感。24 h尿蛋白定量在相鄰患病階段的差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。糖尿病患者在患病前5年雙腎GFR、血肌酐與對照組之間差別存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但24 h尿蛋白定量在兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2型糖尿病患者不同時(shí)間段的腎功能資料Table 1 Data of type 2 diabetic patients with renal impairment in different time period.

3 討論

糖尿病腎功能損傷是糖尿病患者一個(gè)常見并發(fā)癥，在2型糖尿病病人中，約有1/3的患者將發(fā)生糖尿病腎臟損害[2]。糖尿病引起腎臟損傷的過程隱匿，在早期，約17%患者存在高濾過現(xiàn)象，且在年輕患者中更為明顯，患者血肌酐低于正常同齡血肌酐平均水平[3,4]，24 h尿蛋白定量可為陰性，臨床上經(jīng)過嚴(yán)格控制血糖、胰島素治療可以逆轉(zhuǎn)。及早發(fā)現(xiàn)糖尿病患者腎功能異常以便及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施，可以提高患者的生活質(zhì)量。

血肌酐水平是臨床上最常用的評價(jià)腎功能的指標(biāo)，但由于腎臟具有強(qiáng)大的代償能力，對于無尿或尿少的患者，當(dāng)其GFR下降至40–50 mL/min，血肌酐才出現(xiàn)升高[5]，所以在評價(jià)腎功能早期損傷中存在不足。99mTc–DTPA是腎小球?yàn)V過型顯像劑，不為腎小管所重吸收，被認(rèn)為是評價(jià)腎功能的金標(biāo)準(zhǔn)。文獻(xiàn)[6]的研究發(fā)現(xiàn)，血肌酐與99mTc–DTPA雙腎動(dòng)態(tài)顯像所獲得的雙腎GFR有良好的相關(guān)性，但雙腎動(dòng)態(tài)顯像可評估單腎功能，且在早期腎功能損傷評價(jià)中比血肌酐更為敏感[7]。在所研究的147例患者中，有25.85%(38/147)患者血肌酐水平正常，但雙腎GFR已經(jīng)降低(60.68±11.26)。因此，對于糖尿病患者，無論血肌酐水平如何，建議有條件者均應(yīng)行雙腎動(dòng)態(tài)顯像了解雙側(cè)腎臟功能，以便臨床及時(shí)采用保護(hù)腎臟功能的治療措施。由于糖尿病引起腎臟損傷常為雙腎同時(shí)累及，但雙腎受損的嚴(yán)重程度可存在差別。在本研究的147例患者的294個(gè)腎中，左腎GFR與右腎GFR之間存在一定的差別，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.536)。這一現(xiàn)象說明，高血糖對腎臟的微血管損傷引起腎臟功能的改變基本是同步的。糖尿病患者多數(shù)在發(fā)病5年后出現(xiàn)腎臟功能損傷，但在本研究中，病程小于5年的患者有15.38%(8/52)患者已經(jīng)出現(xiàn)血肌酐水平升高；在所有研究患者中，44例患者血肌酐水平正常，但其中有36.36 %(16/44)患者雙腎GFR已經(jīng)出現(xiàn)下降。因此，腎動(dòng)態(tài)顯像能夠更好、更早期評估糖尿病患者腎臟功能情況。發(fā)病5年內(nèi)出現(xiàn)腎功能損傷的患者可能與患者未及時(shí)就診，或者是患者合并有其他非糖尿病腎病有關(guān)。如我國較為常見的糖尿病患者合并患有l(wèi)gA腎病，不同腎病治療效果差別較大。因此，對于糖尿病患者合并腎臟損傷，特別是病程短、無明顯外周血管、神經(jīng)病變者，且腎功能惡化較快、短期內(nèi)出現(xiàn)大量蛋白尿、明顯血尿含有多量異常形態(tài)紅細(xì)胞、排除其他可以繼發(fā)引起腎臟功能損傷的因素，應(yīng)考慮合并非糖尿病腎病的可能[8]，建議腎臟活檢。糖尿病患者腎臟損傷的早期，可以出現(xiàn)高濾過現(xiàn)象[9]。本研究中，有2例存在單腎或雙腎高濾過的患者，血肌酐水平正常。這就表明，腎動(dòng)態(tài)顯像在評估腎臟高濾過功能亦存在自己的優(yōu)勢。另外，糖尿病患者出現(xiàn)腎臟功能受損，不僅表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率的降低，在雙腎動(dòng)態(tài)顯像的其它定量指標(biāo)中，亦常見腎臟攝取達(dá)峰時(shí)間Tp、半排時(shí)間t1/2的延緩[10]，這就提示糖尿病腎病的損傷可能影響了入球小動(dòng)脈及腎小管的功能。在部分GFR正常的糖尿病患者，亦可見半排時(shí)間t1/2的延緩，這可能與腎臟的早期損傷有關(guān)。

24 h尿蛋白定量是了解腎臟功能的一個(gè)重要指標(biāo)，但臨床也常可見大量蛋白尿而無腎功能受損的情況。在本研究中，有42.68%(35/82)的患者臨床血肌酐水平處于正常范圍，臨床上已出現(xiàn)蛋白尿。糖尿病患者在相鄰患病的兩個(gè)時(shí)間段，尿蛋白定量之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，不能單獨(dú)利用蛋白尿判斷腎功能的損傷程度，但在預(yù)后判斷有它獨(dú)特的作用。Meguro[11]對1303例2型糖尿病腎病患者進(jìn)行為期3年的隨訪觀察，結(jié)果表明，尿蛋白的出現(xiàn)對于糖尿病腎病在3年內(nèi)的進(jìn)展具有重要的作用。對于尿蛋白陰性的患者，即使目前出現(xiàn)腎功能損傷，但未來三年腎功能進(jìn)一步受損的可能性不大。因此，結(jié)合尿蛋白和腎小球?yàn)V過率，可以更全面制定糖尿病患者下一步治療方案和隨訪計(jì)劃。

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CLCTL99

GFR, serum creatinine and 24-hour urine protein in evaluating renal function of patients with diabetes mellitus

CHI Xiaohua LI Guiping LIU Feng WANG Bing DU Li DENG Zhifang LI Wei
(Nanfang Hospital,Southern Medical University,Guangzhi 510515,China)

Background:Diabetes nephropathy is a common complication of diabetes mellitus patients. Early detection of renal impairment can improve the quality of life of patients. Purpose: The value of total GFR, serum creatinine, 24-hour urine protein excretion in diabetes mellitus patients with renal impairment were evaluated. Methods: A retrospective analysis of 147 patients with diabetes undergoing routine renal dynamic imaging was undertaken. The cases were divided into three groups according to the illness duration: group 1 of not more than five years, group 2 of five to ten years, Gr.3: more than ten years. The 22 renal transplant donors were selected as the normal control group. The total GFR, serum creatinine and 24-hour urinary protein excretion of all patients were measured before the treatments, and the data were statistically analyzed. Results: There was no significant differences in renal function between the two kidneys of in the diabetes mellitus patients(P=0.536). Serum creatinine and total GFR had significant correlation (R2=0.762), but no significant relationship between the 24-hour urine protein and the total GFR or serum creatinine. In the early and middle times of renal function impairment, the total GFR and serum creatinine have significant difference in different time periods(P＜0.05). During the mid-late times of renal function impairment, total GFR and serum creatinine have no statistically significant differences (P value is 0.781, 0.297). 24-hour urine protein quality had no statistical differences in each stage. However, the total GFR is more sensitive than the serum creatinine in evaluation of early impairing of renal function. Conclusions: There is significant correlation between serum creatinine and total GFR. Both of them can reflect the degree of diabetic renal injury, but the total GFR is more sensitive than serum creatinine in early degree. 24-hour urine protein quantitative can not evaluate the degree of impaired renal function alone.

Renal dynamic imaging, Diabetes mellitus, Renal function, Serum creatinine, Urine protein

TL99

10.11889/j.0253-3219.2013.hjs.36.060302

池曉華，女，1981年出生，2011年于南方醫(yī)科大學(xué)獲碩士學(xué)位，專業(yè)：核醫(yī)學(xué)

李貴平，E-mail: gp-Li@21cn.com

2013-01-19，

2013-04-18