微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板植入技術(shù)治療四肢骨折

喬金環(huán),董巍,吳建偉,劉創(chuàng)建,余宏男,王增立*,牛桂莉

(1.中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院骨科,河北廊坊 065000;2.中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科,河北廊坊 065000;3.中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院人事勞資處,河北廊坊 065000)

微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板植入技術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,M IPPO)是近年骨折生物學(xué)內(nèi)固定術(shù)的一個(gè)新進(jìn)展。其方法是做一個(gè)小切口,建立皮下隧道,用間接復(fù)位技術(shù)使骨折復(fù)位并進(jìn)行鎖定鋼板內(nèi)固定。這種技術(shù),最初用于股骨轉(zhuǎn)子下骨折及股骨下段骨折固定。隨著技術(shù)的發(fā)展,它已廣泛應(yīng)用于四肢骨折的治療中,其中應(yīng)用最多的是脛骨骨折、股骨骨折、肱骨骨折。中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院自 2008年 3月以來應(yīng)用 M IPPO技術(shù),經(jīng)皮微創(chuàng)采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療四肢骨折 103例,均取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男 71例,女 32例;年齡 21～ 72歲,平均 36歲。致傷原因：跌傷 42例,交通事故傷 34例,高處墜落傷 27例。其中開放性損傷 13例,陳舊性骨折 4例,復(fù)合傷 11例。脛腓骨粉碎骨折患者 56例,股骨骨折 11例,肱骨骨折患者 36例。傷后至手術(shù)時(shí)間 6h～15 d,平均 3d。選用內(nèi)固定材料均為解剖型鎖定鋼板。

1.2 治療方法 根據(jù)傷情選擇適當(dāng)?shù)穆樽?。急診或擇期行骨折內(nèi)固定術(shù);復(fù)合傷病例均待病情穩(wěn)定后行骨折固定術(shù)。對(duì)骨干骨折均采用閉合下牽引復(fù)位置入鋼板固定;關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用小切口切開撬撥直視下復(fù)位并加克氏針臨時(shí)固定;對(duì)干骺端骨折全部采用間接復(fù)位、手法以及骨科牽引床牽引復(fù)位。復(fù)位需經(jīng) C型臂透視證實(shí),結(jié)合體外測量糾正肢體成角、旋轉(zhuǎn)和短縮畸形。在遠(yuǎn)端或近端先作一 3～5 cm長的皮膚切口,用長彎組織剪或骨膜剝離子于深筋膜下骨膜外分離軟組織形成一軟組織隧道,然后在骨表面置入鋼板,透視下見鋼板位置合適后分別在遠(yuǎn)近端各置入 1枚螺釘,再次用 C型臂觀察骨折復(fù)位情況,見骨折及鋼板位置良好后,再在遠(yuǎn)近端根據(jù)骨折情況分別經(jīng)皮置入 2～4枚螺釘,透視下驗(yàn)證骨折復(fù)位及鋼板放置位置滿意后,縫合皮膚。術(shù)后傷肢可行外固定 2～3周,3～5d即可主動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié),6～8周開始患肢拄拐負(fù)重練習(xí)。

2 結(jié) 果

全部病例進(jìn)行臨床隨訪,隨訪時(shí)間 3～26個(gè)月,平均 6個(gè)月。術(shù)前、術(shù)后 1周、術(shù)后 6周、術(shù)后 12周、術(shù)后半年及術(shù)后 1年分別攝 X線片與健側(cè)對(duì)比,測量患肢外觀、成角、旋轉(zhuǎn)和短縮情況。測試各大關(guān)節(jié)功能,分別按 Neer、Harris和Johner-Wruhs評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)后相應(yīng)肢體功能,分為優(yōu)、良、中、差。本組 103例傷口全部一期愈合。手術(shù)時(shí)間 60 min～ 4h,平均 80 min,傷口愈合良好。X線片示骨痂出現(xiàn)時(shí)間 8～12周,平均 9周;骨折愈合時(shí)間 3～ 10個(gè)月,平均 6個(gè)月,無再骨折發(fā)生。本組病例優(yōu) 69例,良 28例,中 6例,總體滿意率94%。典型病例為一 35歲女性患者,診斷為右側(cè)脛骨中下段骨折,在硬膜外麻醉下行閉合復(fù)位 MIPPO,手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖 1～2。

圖1 脛骨中下段骨折術(shù)前正側(cè)位 X線片

圖2 脛骨中下段骨折術(shù)后正側(cè)位 X線片

3 討 論

四肢骨折是人體最常見的骨折,中國傳統(tǒng)治療方法多為手法復(fù)位結(jié)合夾板或石膏外固定,存在壓瘡、患者痛苦、療效不確定等種種弊端,但隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步、內(nèi)固定材料的更新及患者對(duì)生活質(zhì)量要求的提高,近幾十年來采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療的病例日益增多。然而傳統(tǒng)的切開復(fù)位手術(shù)方法因廣泛的軟組織剝離和直接粗暴的復(fù)位手法常造成傷口愈合不良、切口感染和骨延遲愈合、骨不連接等后果。近 10年來,AO在總結(jié)過去不足的基礎(chǔ)上,提出了生物學(xué)固定原則(biological osteosynthesis,BO),其核心內(nèi)容是保護(hù)骨折局部血運(yùn)和強(qiáng)調(diào)彈性固定,但關(guān)節(jié)內(nèi)骨折仍要求解剖復(fù)位。通過對(duì)過去經(jīng)驗(yàn)的不斷總結(jié)和反思,逐漸演變?yōu)楣钦垡陨飳W(xué)固定為主的觀點(diǎn),仔細(xì)的術(shù)前計(jì)劃,利用合理的復(fù)位技術(shù),盡量保護(hù)骨折部位的血運(yùn),強(qiáng)調(diào)有效的固定而非堅(jiān)強(qiáng)固定,以達(dá)到骨折合理的生理固定,即 BO接骨術(shù)原則。Mast[1]于 1989年介紹通過利用間接復(fù)位技術(shù)可以避免這些嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)生。間接復(fù)位(indirection reduction)和微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)(minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO)是 BO原則中的兩個(gè)主要技術(shù),近年來,隨著骨折內(nèi)固定治療從機(jī)械力學(xué)向生物力學(xué)改變,更加重視和強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用,提倡以保護(hù)血運(yùn)為主的內(nèi)固定,不剝離骨折端的骨膜和軟組織,不強(qiáng)求骨折塊的解剖復(fù)位,提倡閉合復(fù)位和功能復(fù)位,即生物的、合理的接骨術(shù)的觀點(diǎn),并進(jìn)行骨折內(nèi)固定物的新設(shè)計(jì)和提出各種微創(chuàng)術(shù)式?；谝陨匣A(chǔ),Krettek等[2]于 20世紀(jì) 90年代提出了一種微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板植入技術(shù),是近年骨折生物學(xué)內(nèi)固定術(shù)的一個(gè)新進(jìn)展。其方法是做一個(gè)小切口,建立皮下隧道,用間接復(fù)位技術(shù)使骨折復(fù)位并進(jìn)行鋼板內(nèi)固定。其核心是避免直接暴露骨折端,維持適當(dāng)穩(wěn)定的固定,最大程度地保護(hù)骨斷端及其周圍的血供,為骨折愈合提供良好的生物環(huán)境。這種技術(shù),最初用于股骨轉(zhuǎn)子下骨折及股骨下段骨折固定。隨著技術(shù)的發(fā)展,它已廣泛應(yīng)用于四肢骨折的治療中,其中應(yīng)用最多的是脛骨骨折、股骨骨折、肱骨骨折。

M IPPO技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板及帶鎖髓內(nèi)釘都具有手術(shù)不剝離骨膜、減少骨折處血運(yùn)干擾、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn),但帶鎖髓內(nèi)釘適合脛骨骨干及脛骨多段骨折,微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板對(duì)四肢骨干、干骺端骨折者都適合,而且骨內(nèi)外血運(yùn)都不破壞,尤其在處理脛骨近端及遠(yuǎn)端骨折、股骨遠(yuǎn)近端骨折、肱骨中上段骨折時(shí)均顯示微創(chuàng)小切口經(jīng)皮插入鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的優(yōu)勢。

M IPPO技術(shù)利用間接復(fù)位技術(shù)盡量減少骨折端不必要的暴露,只需暴露切口部分,從而保護(hù)骨折端及其周圍的血供,提高了骨愈合能力[3]。由于切口小,軟組織損傷少,術(shù)后幾乎不需要擔(dān)心小腿皮膚腫脹、壞死和感染等。

關(guān)鍵技術(shù)及創(chuàng)造點(diǎn)：M IPPO技術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)在于良好的復(fù)位和有效合理的固定,技術(shù)中骨折的固定是治療的中心環(huán)節(jié),良好的復(fù)位又是固定的前提,粗暴而反復(fù)的手法復(fù)位或廣泛而隨意的切開復(fù)位均會(huì)造成局部血運(yùn)的嚴(yán)重破壞而影響骨折的愈合,增加出血量及感染概率。已有專家報(bào)道目前的 MIPPO技術(shù)帶來了較高的復(fù)位不良率[4],尤其對(duì)于復(fù)雜及移位明顯的四肢骨折,往往因其達(dá)不到良好的復(fù)位關(guān)系而需要反復(fù)整復(fù)、甚至切開復(fù)位,破壞了骨折端的血供,影響了骨折的愈合,因此,一系列輔助的復(fù)位器械也應(yīng)運(yùn)而生。髓外拉力固定器、外固定支持系統(tǒng)等,但都因種種弊端未能在臨床上廣泛推廣應(yīng)用。如何使用簡便而高效的復(fù)位方式以提高 M IPPO手術(shù)效率日益被臨床骨科醫(yī)生所重視,也是 M IPPO技術(shù)中的關(guān)鍵技術(shù)難題及創(chuàng)造點(diǎn)。

術(shù)中注意事項(xiàng)：手術(shù)時(shí)不必百分之百解剖復(fù)位,主要骨塊復(fù)位后克氏針臨時(shí)固定,即可安裝鋼板,盡量避免不剝離骨塊表面的軟組織。術(shù)中正確使用導(dǎo)向器,保證螺釘與接骨板的鎖定準(zhǔn)確,如自鎖結(jié)構(gòu)失效,不但不能發(fā)揮接骨板與螺釘間鎖定結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢,而且可以引起內(nèi)固定取出困難;注意螺釘長度,避免突出肱骨頭關(guān)節(jié)面,尤其注意因骨質(zhì)疏松引起肱骨頭塌陷導(dǎo)致螺釘繼發(fā)地穿透關(guān)節(jié)面,術(shù)中應(yīng)使用 X線機(jī)觀察螺釘在肱骨頭內(nèi)的長度;老年患者,骨質(zhì)疏松明顯,骨折局部可能出現(xiàn)骨缺損,術(shù)中可適當(dāng)用自體或異體骨植骨充填[5];術(shù)后功能鍛煉對(duì)患肢關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用,應(yīng)根據(jù)患者不同情況,在對(duì)骨折內(nèi)固定穩(wěn)定性客觀評(píng)估的基礎(chǔ)上,制定適合個(gè)人的康復(fù)計(jì)劃,以指導(dǎo)患者順利康復(fù)。

[1] Mast J,Jakob R,Ganz R.Planning and reduction technique in fracture surgery[M].Berlin：Heidelberg New York Springer,1989：68-72.

[2] Krettek C,Schandelmaier P,Miclan T,et al.Mininally invasive percutaneous plate osteosynthesis(M IPPO)using the DCS in proximal and distal femoral fractures[J].Injury,1997,28(Suppl1)：20-30.

[3] Freneh B,Tometta P.High-energy tibial shaft fractures[J].Orthop Clin North Am,2002,33(1)：211-230.

[4] Stuff AJ.Fracture repair：successful advances,persistentproblems,and the psychological burden of traunm[J].J Bone Joint Surg(Am),2008,90(Suppl 1)：132-137.

[5] 陳坤峰,朱平生.經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)治療肱骨骨折[J].中國實(shí)用醫(yī)刊,2008,35(19)：1-2.