Wiltse入路聯(lián)合傳統(tǒng)入路治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥

丁亞軍,馮虎,周冰,汪明星,張偉軍

(1.徐州醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院,江蘇徐州 221004;2.徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科,江蘇徐州 221004;3.徐州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科,江蘇徐州 221000)

腰椎間盤突出按突出方位可分為：中央型、后外型、椎間孔型和椎間孔外型,而椎間孔型和椎間孔外型又被統(tǒng)稱為極外側(cè)型腰椎間盤突出癥[1]。目前有多種不同的治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的手術(shù)方法,而各種手術(shù)方式均不是最完美的術(shù)式。最近幾年的研究證實(shí)腰椎術(shù)后疼痛的重要原因之一就是椎旁肌萎縮[2]。因此如何避免腰椎術(shù)后椎旁肌萎縮成為目前脊柱外科醫(yī)師的重要研究任務(wù)。1988年 Wiltse等[3]首先將椎旁肌間隙入路應(yīng)用于極外側(cè)型椎間盤突出的手術(shù)治療,20多年來脊柱外科醫(yī)師反復(fù)比較椎旁肌間隙入路與傳統(tǒng)后正中入路在治療該癥時(shí)的優(yōu)缺點(diǎn),并各執(zhí)一詞。鑒于此,筆者思慮可否聯(lián)合兩種手術(shù)方式應(yīng)用于極外側(cè)腰椎間盤突出的治療。本研究采用前瞻性分析方法,分別采用 Wiltse入路聯(lián)合傳統(tǒng)入路和單純傳統(tǒng)后正中入路治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥,均應(yīng)用經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)技術(shù)治療,現(xiàn)將兩者療效比較報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2005年 3月至 2011年 5月,收治的具有完整臨床資料和隨訪信息的單節(jié)段極外側(cè)型腰椎間盤突出癥患者34例,其中男19例,女15例;年齡23～ 64歲,平均 43.6歲;病程 2個(gè)月～ 6年,平均 2.3年;其中椎間孔內(nèi)型18例,椎間孔外型 13例,混合型 3例。突出間隙 L3～44例, L4～518例,L5S112例,所有患者均有頑固性或反復(fù)性單側(cè)下肢根性放射痛,伴或不伴有腰痛,其中 5例合并患側(cè)肢體肌萎縮。入院查體：所有患者均有單側(cè)棘突旁深壓痛及叩擊痛,5例直腿抬高試驗(yàn)陽性(15°～ 55°),22例出現(xiàn)下肢皮膚感覺減退,8例出現(xiàn)同側(cè)下肢肌力減弱,5例有病理征表現(xiàn)。所有病例術(shù)前常規(guī)行腰椎正側(cè)位片、CT、M RI檢查,術(shù)后 1年復(fù)查腰椎 M RI。結(jié)合癥狀、體征和影像學(xué)治療,患者術(shù)前診斷均明確。

根據(jù)隨機(jī)分組原則將所有病例隨機(jī)分為 Wiltse入路聯(lián)合傳統(tǒng)入路組 17例,單純傳統(tǒng)后正中入路組 17例。術(shù)前兩組患者均測量 M RI所示病變間隙健側(cè)多裂肌面積。術(shù)前兩組患者的基本資料：年齡、性別、腰椎間盤突出部位及突出程度、日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association,JOA)腰痛評分[4]、腰痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)及腿痛 VAS評分[5]、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index,ODI)[6],差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),為同質(zhì)性樣本資料,具有可比性(見表 1)。

表1 兩組患者入院時(shí)一般病情資料

1.2 手術(shù)方法 兩組患者的手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成,均行全身麻醉,實(shí)施成功后俯臥位于手術(shù)臺上,墊空腹部,常規(guī)消毒鋪巾。

1.2.1 Wiltse入路聯(lián)合傳統(tǒng)入路組 以病變節(jié)段椎間盤為中心取脊柱中線長約 5 cm切口,切開皮膚、皮下組織,皮下分離顯露腰背筋膜。向椎間盤突出側(cè)作棘突旁肌肉剝離,有效暴露病變側(cè)節(jié)段的棘突、上下椎體關(guān)節(jié)突、椎板等。于椎間盤突出的上下兩椎體,常規(guī)方法置入椎弓根螺釘定位針,干紗布覆蓋。對側(cè)甲狀腺拉鉤拉開表面皮膚組織,沿棘突旁2.0～ 2.5 cm處縱行切開腰背筋膜,即可顯露椎旁豎脊肌群,于豎脊肌最內(nèi)側(cè)的 2條肌腱之間用手指縱向鈍性分離內(nèi)側(cè)的多裂肌與外側(cè)最長肌之間的肌間隙,用手指可探及深層的橫突和關(guān)節(jié)突外側(cè),稍作剝離并顯露出椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn),打入上下兩椎體的椎弓根定位針。術(shù)中 C型臂透視,確定進(jìn)針節(jié)段和角度無誤后,置入椎弓根螺釘,然后在健側(cè)裝連接棒,適當(dāng)撐開健側(cè)椎弓根釘以幫助撐開本節(jié)段椎間隙。暴露患側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),酌情切除病側(cè)上下關(guān)節(jié)突大部分或全部,切除下方的黃韌帶和軟組織,經(jīng)椎間孔找到突出的椎間盤并摘除。而后進(jìn)行徹底的神經(jīng)減壓,完成后健側(cè)上棒并適當(dāng)撐開椎體,選取大小滿意的植滿骨粒的 Cage,由患側(cè)斜向?qū)?cè)植入椎間隙,最后對該椎間隙節(jié)段進(jìn)行適當(dāng)加壓固定。C型臂再次確認(rèn)內(nèi)固定裝置滿意后,沖洗傷口,放置引流,關(guān)閉切口。

1.2.2 單純傳統(tǒng)后正中入路組 取脊柱后正中 5 cm長縱行切口,切開皮膚及皮下組織。然后切斷多裂肌在棘突的附著點(diǎn),沿棘突雙側(cè)剝離椎旁肌,暴露雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),相同方法置入椎弓根釘,固定。然后在患側(cè)應(yīng)用 TLIF技術(shù)行椎間盤摘除,植入 Cage,余操作和上組相同。

1.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均常規(guī)無差別應(yīng)用激素及抗生素 3～ 5 d,術(shù)后第 2天拔除引流管,術(shù)后第 2天行臥床功能鍛煉,絕對臥床 1周,然后在佩戴腰圍下逐漸下床活動,腰圍佩戴 3個(gè)月,患者術(shù)后半年內(nèi)避免體力勞動及久坐。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 術(shù)后評價(jià)觀察指標(biāo) 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后 3d切口疼痛 V AS評分、術(shù)后 14d切口疼痛 V AS評分、術(shù)后 1年 JO A評分、術(shù)后 1年下肢痛V AS評分、術(shù)后 1年腰痛 V AS評分、術(shù)后 1年 ODI。

1.4.2 MRI觀察指標(biāo) 兩組患者術(shù)前術(shù)后的核磁共振檢查均由本院放射科同一具有副高職稱的醫(yī)生完成,且在同一臺1.5T的核磁共振機(jī)下完成。采用 PACS軟件測量病變節(jié)段健側(cè)腰椎椎間隙平面多裂肌橫斷面的面積,并計(jì)算術(shù)后 1年M RI所示的健側(cè)多裂肌殘存率(多裂肌殘存率=術(shù)后多裂肌面積 /術(shù)前同平面多裂肌面積[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有統(tǒng)計(jì)分析均采用 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件完成。計(jì)量資料采用(±s)表示,應(yīng)用配對資料t檢驗(yàn)分析,而多裂肌殘存率的比較經(jīng) Wilcoxon符號秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)采用T=0.05,當(dāng) P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

34例患者均隨訪 1年。與單純傳統(tǒng)后正中入路組比較, Wiltse入路聯(lián)合傳統(tǒng)入路組,在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后 3 d切口疼痛 VAS評分、術(shù)后 14 d切口疼痛V AS評分、術(shù)后 1年 JO A評分、術(shù)后 1年腰痛V AS評分、術(shù)后 ODI差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);而術(shù)后 1年下肢痛V AS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05,見表 2)

肌間隙入路組,術(shù)后 1年健側(cè) MRI所示 L3～4節(jié)段多裂肌殘存率為(0.93± 0.11),L4～5節(jié)段為 (0.95±0.09),L5～S1節(jié)段為(0.92±0.12);單純后正中入路患者術(shù)后 1年健側(cè)M RI所示 L3～4節(jié)段多裂肌殘存率為(0.66±0.10),L4～5節(jié)段為(0.70±0.09),L5～ S1節(jié)段為(0.69±0.08),殘存率的比較經(jīng) Wilcoxon符號秩和檢驗(yàn),得出肌間隙入路組患者與單純傳統(tǒng)后正中入路組患者術(shù)后 1年健側(cè)多裂肌殘存率的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后情況比較

3 討 論

3.1 極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的特點(diǎn) 極外側(cè)型椎間盤突出癥是腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)的一種發(fā)生率較低的特殊類型,多見于中老年人,主要表現(xiàn)為突出的下肢痛。一般腿痛重于腰痛;疼痛與活動的關(guān)系密切,負(fù)重后或行走時(shí)疼痛加重,休息可減輕;一般無馬尾神經(jīng)損害的表現(xiàn);查體患者一般都能在椎旁肌外緣觸到明顯的壓痛點(diǎn),且為劇烈放射痛;直腿抬高試驗(yàn)常為陰性;本癥常累及同序數(shù)神經(jīng)根,若同時(shí)合并后外側(cè)突出可累及下序數(shù)神經(jīng)根。本病癥的診斷可結(jié)合臨床特點(diǎn)進(jìn)行高分辨率 CT和 M RI檢查。由于極外側(cè)型椎間盤突出有向外上移位的傾向,故 CT和 M RI的掃描范圍應(yīng)包括整個(gè)椎間孔區(qū),以免漏診。

3.2 極外側(cè)型腰椎間盤突出癥手術(shù)入路的選擇 脊柱后路經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)目前已成為眾多脊柱疾患的一線術(shù)式,而該手術(shù)的大部分入路都是采用后正中入路。傳統(tǒng)后正中入路有其優(yōu)點(diǎn)——暴露充分。即通過這一入路,我們可以有效地顯露病變節(jié)段的椎板、椎板間隙、上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、峽部外緣、橫突間區(qū)等區(qū)域,對于需要進(jìn)一步的經(jīng)椎板間開窗途徑或關(guān)節(jié)突切除途徑均相當(dāng)方便。故適合于各類型的極外側(cè)椎間盤突出癥,尤其對合并椎管內(nèi)病變者同時(shí)適用。但該手術(shù)需大范圍剝離椎旁肌肉,而對多裂肌和最長肌廣泛的剝離勢必會導(dǎo)致肌肉的失神經(jīng)損傷?；颊咝g(shù)后腰背肌無力就是由于椎旁肌的失神經(jīng)支配萎縮所致[8]。從椎板剝離的骶棘肌,術(shù)后僅通過瘢痕組織與椎板愈合,未達(dá)到其正常的生理構(gòu)造,成為部分患者術(shù)后殘留長期腰背部疼痛的原因之一,影響了手術(shù)效果[2]。

在這種狀況下,微創(chuàng)脊柱手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。對于極外側(cè)椎間盤突出癥的患者,目前很多學(xué)者主張采用椎旁肌間隙入路即可。這種手術(shù)有其明顯的優(yōu)越性,它大大減少了手術(shù)本身對患者的損傷,該手術(shù)由椎旁肌的自然間隙進(jìn)入,不需廣泛的剝離肌肉,對血管神經(jīng)損傷極小,不僅術(shù)中出血量少,而且最大程度地避免了椎旁肌的損傷,有利于術(shù)后椎旁肌的功能恢復(fù)和維持[9]。但該手術(shù)方法并不完美,該入路適用于有明確椎間孔外突出者,但有的肌間隙顯示不清,距離病變部位較遠(yuǎn),術(shù)中缺乏有效解剖標(biāo)志,有時(shí)暴露困難也易引起難以控制的出血,此外對于椎管內(nèi)病變不能同時(shí)處理[10],使得有些患者根性癥狀仍有存留。

為了解決上述問題。我們集合上述兩種手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),對極外側(cè)椎間盤突出癥患者的手術(shù),采用患側(cè)傳統(tǒng)入路減壓+健側(cè)肌間隙入路置釘聯(lián)合 T LIF技術(shù)治療。與單純傳統(tǒng)入路比較,Wiltse入路聯(lián)合傳統(tǒng)入路組未剝離健側(cè)椎旁肌,從而縮短了手術(shù)時(shí)間、減少對患者的傷害,減輕患者的術(shù)后疼痛,更利于患者術(shù)后恢復(fù)。這些正好印證在本課題的比較指標(biāo)上：兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后 3d切口疼痛 V AS評分、術(shù)后 14d切口疼痛 V AS評分、術(shù)后 1年 JO A評分、術(shù)后 1年腰痛 V AS評分、術(shù)后 1年 ODI均有明顯差異(P＜0.05)。對突出的纖維環(huán)及髓核組織,兩組患者均采用患側(cè)傳統(tǒng)入路聯(lián)合 TLIF技術(shù)來摘除,并完全取出壓迫神經(jīng)根的組織,兩組患者的減壓效果應(yīng)無差異,這主要表現(xiàn)在兩組患者術(shù)后 1年下肢痛 V AS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

通過本課題的研究,我們認(rèn)為患側(cè)傳統(tǒng)入路減壓+健側(cè)肌間隙入路置釘聯(lián)合 TLIF技術(shù)治療極外側(cè)型椎間盤突出癥,可以同時(shí)處理單純 Wiltse入路不能很好處理的椎管內(nèi)病變,又保留了健側(cè)椎旁肌,減輕對患者的傷害,利于患者術(shù)后的恢復(fù)。所以筆者認(rèn)為本手術(shù)方法值得推薦。

最近我們醫(yī)療組在極外側(cè)椎間盤的治療上,嘗試應(yīng)用患側(cè)傳統(tǒng)入路減壓+健側(cè)肌間隙入路置釘聯(lián)合 TLIF技術(shù)。本課題理論源頭為：a)目前治療極外側(cè)椎間盤突出的主流手術(shù)入路為后正中入路,該手術(shù)創(chuàng)傷大;b)少部分醫(yī)師使用肌間隙入路,但該手術(shù)不能很好的處理合并椎管內(nèi)病變,使部分患者減壓不徹底;c)本課題嘗試應(yīng)用患側(cè)正中入路+健側(cè)肌間隙置釘聯(lián)合 TLIF技術(shù)治療極外側(cè)椎間盤突出,既能保證達(dá)到理想的手術(shù)效果,又能最大程度減少椎旁肌的剝離,患者手術(shù)效果確切,筆者認(rèn)為該手術(shù)方式值得推廣。

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