PKP治療不同時期骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的結(jié)果比較

張軍,左春光,王新虎,杜偉,姚福東

(陜西省寶雞市中心醫(yī)院脊柱外科,陜西寶雞 721008)

隨著人口老齡化的到來,中老年人骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF)是脊柱外科醫(yī)生遇到的一個常見問題,由于接受保守治療的患者需臥床休息 2～3個月,導(dǎo)致骨質(zhì)疏松會進一步加重,且易發(fā)生嚴重的并發(fā)癥,甚至導(dǎo)致患者死亡[1]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)是近年來脊柱外科在微創(chuàng)領(lǐng)域中逐漸興起的一種新型術(shù)式,是在透視下經(jīng)皮穿刺椎體,使用球囊擴張器將骨水泥注射入骨折椎體內(nèi)的一種微創(chuàng)技術(shù)。PKP治療癥狀性 OVCF已得到廣泛認同,有效降低了患者的短期和長期痛苦[2],然而對于椎體骨折發(fā)生后至執(zhí)行 PKP的最佳時機尚未充分研究,仍有爭議。為了確定PKP治療 OV CF的最佳時期,現(xiàn)對陜西省寶雞市中心醫(yī)院2008年 9月至 2011年 9月治療的 106例 OV CF患者資料進行回顧性研究,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入 2008年 9月至 2011年 9月隨機接受 PKP治療的患者共 106例,男 42例,女 64例;年齡 42～ 84歲,平均 63歲。骨折椎體 129個：T93個,T104個, T1115個 ,T1237個,L129個,L221個,L38個,L45個,L57個。椎體高度(1/2上下鄰椎高度之和×100%)為 50%～80%,平均 64%。將椎體骨折發(fā)生至接受 PKP治療時間段分為三組：急性期組(骨折時間小于 2周,n=51),亞急性期組(骨折時間 2周～ 2個月,n=45),慢性期組(骨折時間大于 2個月,n=33)。

病例入選標準：a)骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折;b)椎體骨折早期經(jīng)核磁共振檢查證實為新鮮骨折;c)術(shù)前有明顯疼痛癥狀,疼痛部位與影像學(xué)骨折椎體水平一致;d)納入病例椎體均由同一手術(shù)醫(yī)師采用 PKP術(shù)操作,術(shù)后接受相同的抗骨質(zhì)疏松藥物治療,隨訪時間大于等于 3個月。排除標準：a)轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤等非骨質(zhì)疏松性椎體骨折;b)隨訪時間小于 3個月者;c)嚴重的椎體爆裂骨折,椎體后壁不完整;d)合并有脊髓神經(jīng)損傷癥狀者;e)一般狀況差,有手術(shù)禁忌者。

1.2 手術(shù)方法 患者俯臥位,常規(guī)消毒、鋪無菌巾。C型臂X線機透視定位,局部麻醉,單側(cè)椎弓根入路,透視下沿穿刺點經(jīng)椎弓根建立工作管道到達椎體前中 1/3。沿工作管道將球囊置于椎體前 3/4處,連續(xù)透視下注入顯影劑,緩慢擴張球囊,觀察球囊壓力,當(dāng)椎體高度恢復(fù)滿意或球囊到達椎體上下終板時停止加壓,吸出顯影劑,撤出球囊。將調(diào)配好的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥注入骨水泥推桿,待骨水泥處于拉絲期后期或團狀期早期,經(jīng)工作套管緩慢推入椎體。透視監(jiān)測至填充滿意,即將超出椎體范圍時停止注入骨水泥。骨水泥產(chǎn)熱凝固后依續(xù)拔出套管,切口不縫合,敷無菌創(chuàng)可貼。

1.3 療效評估 術(shù)后接受抗骨質(zhì)疏松藥物治療,第 2天下床行走,分別于術(shù)前、術(shù)后 24 h、第 3個月時進行評估。視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale,V AS：0cm表示無痛, 10cm表示最痛)評估患者疼痛的改變情況。通過手術(shù)節(jié)段正、側(cè)位 X線及 CT判斷有無骨水泥滲漏。B型(椎基底靜脈滲漏)：骨水泥沿椎基底靜脈滲漏到椎體后緣,硬膜的前方;C型(骨皮質(zhì)缺損滲漏)：為沿病變椎體骨質(zhì)皮質(zhì)缺損滲漏,可發(fā)生在病變椎體周圍的任何位置;S型(節(jié)段靜脈滲漏)：為骨水泥沿椎間靜脈滲漏,比較各組手術(shù)骨水泥發(fā)生的滲漏率[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用 SPSS 13.0軟件,各組患者一般資料 t檢驗用于兩樣本均數(shù)的比較,而方差分析可以用于多樣本之間的比較,各組骨水泥滲漏率以χ2檢驗。檢驗水準 a= 0.05,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

106例患者均獲隨訪,隨訪時間 6～24個月,平均 12個月。三組患者術(shù)前一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表 1)。106例患者共 129個 OVCF椎體均行單側(cè)穿刺,球囊擴張壓力200～300Psi,平均每個椎體注入骨水泥 4.5mL(3.5～ 5.5 mL),共 21個椎體發(fā)生骨水泥外滲,均經(jīng)術(shù)中 C型臂X線機透視或術(shù)后 CT平掃證實。骨水泥總滲漏率為 16.3%,與文獻報道[4-7]的發(fā)生率 7%～15%相近。其中亞急性組發(fā)生率4.4%,與急性期組的 17.6%及慢性期組的 21.2%比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05,見表 2)。其中 1例 S型骨水泥滲漏患者出現(xiàn)一過性胸悶氣短,吸氧后好轉(zhuǎn),CT證實輕度骨水泥肺栓塞,另 1例 B型骨水泥滲漏者出現(xiàn)左下肢放射痛,立即終止操作,給予激素治療 3 d后好轉(zhuǎn),余 19例影像學(xué)發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏者均未出現(xiàn)任何癥狀。

急性期組、亞急性期組術(shù)后 24 h及術(shù)后 3個月 V AS評分低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),慢性期組術(shù)后24 h V AS評分較術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),術(shù)后 3個月時差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。急性期組與亞急性期組在術(shù)后 24h V AS評分均明顯低于慢性期組(P＜0.05),術(shù)后 3個月三組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05,見表 3)。

3 典型病例

病例一,63歲男性患者,T12壓縮性骨折,外傷后 5 d接受 PKP治療,手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖 1～5。

表1 各組患者術(shù)前一般資料比較

表2 各組發(fā)生骨水泥向外滲漏的發(fā)生率

表3 三組患者 V AS評分結(jié)果比較(±s)

表3 三組患者 V AS評分結(jié)果比較(±s)

組 別 椎體數(shù) 術(shù) 前 術(shù)后24 h 術(shù)后3個月急性期組 51 7.80±1.32 2.87±0.651)2) 2.61±1.121)亞急性期組 45 7.60±0.97 2.65±1.121)2) 2.56±1.431)慢性期組 33 7.10±1.26 6.29±2.14 2.86±1.721)注：1)與本組術(shù)前比較,P＜0.05,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義;2)與同期慢性期組比較,P＜0.05,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義

圖1 腰椎 M RI示T12新鮮壓縮性骨折

圖2 三維CT示 T12上緣壓縮骨折

圖3 CT平掃示T12椎體骨折,骨折線延伸至椎體前緣

圖4 穿刺病椎,沿工作管道置入球囊

圖5 術(shù)后正側(cè)位X線片示骨水泥在病椎內(nèi)分布良好,椎體復(fù)位滿意, 未見骨水泥滲漏

病例二,82歲男性患者,L2壓縮性骨折,外傷后 3周接受 PKP,手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖 6～ 10。

病例三,68歲女性患者,L1壓縮性骨折,保守治療 3個月后效果不佳遂接受 PKP治療,手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖11～15。

4 討 論

隨著社會人口老齡化加劇,因骨質(zhì)疏松而致老年脊柱骨折患者逐年增加。對于這類患者以往多采用保守治療或開放式手術(shù)治療。保守治療增加了臥床時間,肺部感染、褥瘡、泌尿系感染、靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率較高,長期臥床進一步加重了骨量丟失,易出現(xiàn)新的 OV CF。而開放式手術(shù)需全麻,對全身狀況要求較高,往往老年人不能耐受,且嚴重的骨質(zhì)疏松會導(dǎo)致內(nèi)固定松動切割而致手術(shù)失敗。PKP是一種可以在局麻下完成的脊柱微創(chuàng)手術(shù),對于緩解骨折疼痛、加固骨質(zhì)疏松骨折椎體效果明顯,可以使患者早期下床活動,取得了滿意的效果,然而對于 PKP治療 OV CF的最佳時機尚未確定,目前一般認為 PKP的最佳時機是骨折后數(shù)天至數(shù)月,時間越長,效果越差,本研究也支持這個觀點。本研究回顧性分析 106例患者共計 129個接受 PKP治療的骨質(zhì)疏松骨折椎體,將骨折發(fā)生至接受 PKP治療時間段分為三組：急性期組(骨折時間小于 2周),亞急性期組(骨折時間 2周～ 2個月),慢性期組(骨折時間大于 2個月)。V AS評分結(jié)果顯示在術(shù)后 24h急性期組及亞急性期組較術(shù)前明顯改善,慢性期組 V AS評分與術(shù)前無顯著差異,但術(shù)后 3個月時 V AS評分較術(shù)前明顯改善。筆者認為于慢性期接受 PKP治療,雖短期內(nèi)緩解疼痛效果不理想,但術(shù)后 3個月時仍會獲得滿意的止痛效果,且有利于患者及早下床康復(fù)鍛煉以減少臥床并發(fā)癥及骨量進一步丟失帶來的危害。

圖6 腰椎 M RI示 L2新鮮壓縮性骨折

圖7 三維 CT示 L2上緣壓縮骨折

圖8 建立 PKP通道至病椎中前 1/3

圖9 透視下注入顯影劑,緩慢擴張球囊復(fù)位椎體

圖10 術(shù)后正側(cè)位X線片示骨水泥在病椎內(nèi)分布良好

從總體上來說 PKP是一種安全的治療方法[8],但可能會發(fā)生少見卻嚴重的并發(fā)癥,其中較為常見的并發(fā)癥為骨水泥滲漏。本研究中骨水泥總滲漏率為 16.3%,高于文獻報道[4-7]的7%～ 15%,這可能與術(shù)者技術(shù)熟練水平以及判斷滲漏標準的靈敏度較高有關(guān)。然而發(fā)生滲漏者中僅 2例出現(xiàn)一過性癥狀,余并未出現(xiàn)任何癥狀,這可能與術(shù)中能早期發(fā)現(xiàn)骨水泥外滲并及時終止手術(shù)有關(guān)。慢性期組行 PKP治療有較高的骨水泥滲漏率,約 21.2%,急性期組為 17.6%,亞急性期組的骨水泥滲漏率最低為 4.4%。這種現(xiàn)象的出現(xiàn)可能表明,在急性期椎體內(nèi)部骨折線形成伊始,由于球囊的使用增大了 OVCF椎體中的骨折裂縫,從而增加了骨水泥滲漏的風(fēng)險,當(dāng)骨折進入亞急性期后隨著血腫機化及肉芽組織形成[9],骨折裂隙被血腫及肉芽組織封閉,從而明顯降低了骨水泥的滲漏率。當(dāng) OVCF椎體發(fā)展到慢性期時,椎體骨折已進入愈合期,椎體內(nèi)部較堅實,PKP時球囊難以奏效,無法起到球囊擴張的功效,在椎體內(nèi)不能形成明顯的低壓空腔,當(dāng)注入骨水泥時椎體內(nèi)部壓力較大從而有較高的骨水泥滲漏率。所以,在亞急性期行 PKP治療可以明顯降低骨水泥外滲風(fēng)險。

圖11 腰椎 M RI示L1壓縮性骨折,骨折未愈

圖12 三維 CT示L1椎體 骨折未愈

圖13 經(jīng)工作通道注入骨水泥,正位X線 片示骨水泥滲漏至T12/L1椎間隙

圖14 術(shù)中透視側(cè)位 X線片見骨水泥沿椎體上緣滲漏

圖15 術(shù)后復(fù)查正側(cè)位 X線片示骨水泥輕度向 L1椎體前上方滲漏, 為C型骨水泥滲漏

綜上所述,PKP是治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折一種有效的微創(chuàng)方法,可以明顯緩解疼痛,有利于患者早期下床活動從而減少臥床并發(fā)癥。對于選擇急性期或亞急性期行PKP治療,不但止痛效果好,而且骨水泥滲漏率較低,尤其是亞急性期最低,此期操作相對較為安全。雖然椎體骨折進入慢性期后行 PKP治療短期內(nèi)止痛效果不如急性期或亞急性期,但術(shù)后 3個月時三者間無顯著性差異,都可以起到明顯減輕疼痛的作用,而且有利于患者早期下床活動從而預(yù)防臥床并發(fā)癥。但考慮慢性期行 PKP治療有著較高的骨水泥滲漏率,所以還是要慎重選擇在慢性期行 PKP治療 OV CF。若慢性期時經(jīng) M RI證實 OVCF確實未愈并有骨髓水腫信號改變,患者疼痛癥狀與查體及影像學(xué)檢查一致者,確因需要在慢性期行 PKP治療時,因其有著較高的骨水泥滲漏風(fēng)險,應(yīng)注意謹慎操作,避免骨水泥滲漏的發(fā)生。

[1] 楊豐建,林偉龍,朱炯,等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折 [J].中國脊柱脊髓雜志,2011,21(1)：50-54.

[2] Eck JC,Nachtigall D,Humphreys SC,et al.Comparison of vertebroplasty and balloon kyphoplasty for treatment of vertebral compression fracures：A metaanalysis of the literature[J].Spine J,2008,8(3)：488-497.

[3] Yeom JS,Kim W J,Choy WS,et al.Leakage of cement in percutaneous transpedicular vertebroplasty for painful osteoporotic compression fractures[J].J Bone Joint Surg(Br),2003,85(1)：83-89.

[4] Hulme PA,Krebs J,Ferguson SJ,et al.Vertebroplasty and kyphoplasty：a systematic review of 69 clinical studies[J].Spine,2006,31(17)：1983-2001.

[5] Lieberman IH,Dudeney S,Reinhardt M K,et al.Initial outcome and efficacy of“kyphoplasty”in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures[J].Spine,2001,26(14)：1631-1638.

[6] Taylor RS,TaylorRJ,FritzellP,et al.Balloon kyphoplasty and vertebroplasty for vertebral compression fractures：A comparative systematic review of efficacy and safety[J].Spine,2006,31(23)：2747-2755.

[7] Lee M J,Dumonski M,Cahill P,et al.Percutaneous treatment of vertebral compression fractures：a metaanalysis of complications[J].Spine,2009,34(11)：1228-1232.

[8] Chin DK,Kim YS,Cho YE,et al.Efficacy of postural reduction in osteoporotic vertebral compression fractures followed by percutaneous vertebroplasty[J]. Neurosurgery,2006,58(4)：695-700.

[9] 陸裕樸.實用骨科學(xué) [M].北京：人民軍醫(yī)出版社, 1995：51-55.