急性結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床研究

張世祥 賈興梅 李天山 楊曉軍

1.甘肅省古浪縣人民醫(yī)院普外科，甘肅古浪 733100；2.甘肅省人民醫(yī)院普外二科，甘肅蘭州 730000

隨著人們生活水平和質(zhì)量的提高，醫(yī)學(xué)事業(yè)的飛速發(fā)展，患者對(duì)外科手術(shù)的期望值也愈來(lái)愈高。近二十多年來(lái)隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡越來(lái)越被大家所欣賞[1]，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式，以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快為明顯特點(diǎn)，為廣大患者所認(rèn)同[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是目前開(kāi)展數(shù)量最多、最普及、最成熟的腹腔鏡手術(shù)，然而LC 也是存在手術(shù)難易程度相差最大、潛在風(fēng)險(xiǎn)最高、手術(shù)預(yù)見(jiàn)性最差的腹腔鏡手術(shù)。LC 仍需遵循開(kāi)腹膽囊切除術(shù)的治療方法和原則，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，器械設(shè)備的不斷完善，LC 的手術(shù)適用證正在擴(kuò)大，既往的許多LC 禁忌證目前也轉(zhuǎn)為適應(yīng)證[2]。筆者就急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)的處理方法作一些探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2011 年7 月～2013 年4 月，165 例因急性結(jié)石性膽囊炎或慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作入住本院行手術(shù)治療的患者，隨機(jī)分為腹腔鏡膽囊切除術(shù)組（LC，n=105），其中男47 例，女58 例，年齡14 ～82 歲，平均（48.212.3）歲；常規(guī)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)組（OC，n=60），其中男23 例，女37 例，年齡18 ～78 歲，平均（46.510.7）歲。兩組患者的一般臨床資料，包括性別、年齡以及伴發(fā)的內(nèi)科疾患（高血壓，糖尿病等）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 詢問(wèn)病史、體檢、并術(shù)前查生化全項(xiàng)、三大常規(guī)、肝膽胰B 超、胸部X 光攝片等常規(guī)檢查。有黃疸史，體檢發(fā)現(xiàn)黃疸或膽紅素高于正常者，若保守治療后癥狀緩解，可行內(nèi)鏡下鼻膽管引流（ENBD）等對(duì)癥處理，黃疸減退，再行手術(shù)。

1.2.2 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 患者多采用氣管內(nèi)插管全麻，在腹壁肚臍、劍突下、右側(cè)肋緣下取“三孔”入腹，術(shù)中CO2氣腹壓力一般設(shè)置為12 ～15mm Hg。探查腹腔，鈍性分離腹腔內(nèi)粘連后，小心分離膽囊三角，游離并確認(rèn)膽囊動(dòng)脈后，近端用鈦夾夾閉，然后用電鉤移行電凝并切斷。仔細(xì)分離出膽囊管后，經(jīng)確認(rèn)無(wú)誤，緊貼膽囊壺腹鈦夾夾閉膽囊管，用改良的輸液器軟枕頭在膽囊管近壺腹處穿刺并推入30%泛影脯安40mL 入膽道，在距膽總管約5mm 處夾閉膽囊管，攝片。讀片，看是否有異常發(fā)現(xiàn)（若有膽總管結(jié)石，行腹腔鏡膽總管探查術(shù)，常規(guī)放置T 管和腹腔引流管，術(shù)后1 ～3 個(gè)月行T管造影，如無(wú)異常則拔管。），經(jīng)術(shù)中造影無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，在膽囊管距膽總管約0.5cm 處再夾一道鈦夾，用剪刀或電鉤切斷膽囊管，剝離膽囊，用紗布?jí)K檫拭膽囊床及三角區(qū)，檢查無(wú)滲血及滲膽。引流管置小網(wǎng)膜孔處，自右側(cè)肋緣下入孔處引出。取出膽囊，關(guān)腹。

表1 兩組治療結(jié)果的比較

1.2.3 開(kāi)腹膽囊切除術(shù) 患者采用硬膜外麻醉或氣管內(nèi)插管全麻，取右側(cè)肋緣下或右側(cè)經(jīng)腹直肌切口入腹，探查腹腔，常規(guī)順行或順逆結(jié)合切除膽囊。疑有膽總管結(jié)石術(shù)中經(jīng)膽囊管造影，根據(jù)造影結(jié)果決定是否行膽總管切開(kāi)取石。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0 軟件包進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用直接計(jì)數(shù)法計(jì)算，兩組間的比較采用四格表x2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（）表示，兩組間數(shù)據(jù)的比較采用t 檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α ＝0.05。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

LC 組無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，2 例術(shù)后第2 天出現(xiàn)膽漏，給予負(fù)壓引流治愈，其余103 例痊愈出院；OC 組中1 例術(shù)后第2 天出現(xiàn)腹腔出血，經(jīng)保守治療痊愈。兩組間手術(shù)時(shí)間，失血量，并發(fā)癥，住院時(shí)間，住院費(fèi)用，術(shù)后腸粘連，殘余膽囊發(fā)生率的比較結(jié)果見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 術(shù)前對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎患者進(jìn)行正確的術(shù)前評(píng)估

LC 適用證范圍同手術(shù)操作者實(shí)際水平有很大的關(guān)系，如何術(shù)前正確預(yù)測(cè)LC 的手術(shù)難度是一直困擾肝膽外科LC醫(yī)生的臨床問(wèn)題[3]。對(duì)于一個(gè)具體的病例而言，本人認(rèn)為急性結(jié)石性膽囊炎是否行LC，應(yīng)從以下幾方面作為參考：（1）可從患者年齡、性別、病史的長(zhǎng)短、膽囊炎發(fā)作頻率、上腹部手術(shù)史、是否肥胖、是否合并高血壓及糖尿病等。（2）各種有癥狀的膽囊結(jié)石，包括單純性膽囊結(jié)石，急慢性膽囊結(jié)石嵌頓，萎縮性膽囊炎，膽囊充滿性結(jié)石，有胰腺炎發(fā)作史的膽囊結(jié)石等。（3）膽囊結(jié)石引發(fā)急性化膿性膽管炎，急性化膿性膽囊炎、膽囊壞疽并穿孔可能者要及時(shí)行LC。以上情況，應(yīng)靈活對(duì)待，若術(shù)中解剖不清，粘連嚴(yán)重，手術(shù)困難，應(yīng)以安全第一，可及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。（4）已被確診為非結(jié)石性功能障礙的急性膽囊炎，如膽囊排空功能障礙，膽囊吸收、濃縮功能欠佳者。因此，對(duì)待急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)一定要綜合病史、體檢及輔助檢查作好術(shù)前正確的評(píng)估，可進(jìn)一步提高術(shù)前判斷LC 手術(shù)難度的正確性。

3.2 術(shù)中處理膽囊三角的手術(shù)技巧

在LC 中，正確處理膽囊三角內(nèi)的管道結(jié)構(gòu)是安全實(shí)施LC 的關(guān)鍵[4]，影響顯露膽囊三角的因素不僅增加了手術(shù)的困難性，而且也增加了中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)率和術(shù)中誤傷的發(fā)生率。分清膽囊Calot 三角區(qū)域的管道結(jié)構(gòu)，尤其膽囊管的確定性分離是安全完成LC 的核心。膽囊壺腹是LC 術(shù)中最重要的標(biāo)志之一，膽囊壺腹與膽囊管交界部解剖學(xué)位置恒定，絕大多數(shù)情況下標(biāo)志清楚，是LC 術(shù)中需仔細(xì)辨認(rèn)的最重要標(biāo)志。由于膽囊Calot 三角區(qū)域粘連、脂肪堆積、膽囊Calot三角區(qū)前哨淋巴結(jié)炎癥性腫大、膽管或血管的變異，可造成膽囊Calot 三角區(qū)域內(nèi)結(jié)構(gòu)分離非常困難，尤其是遇見(jiàn)膽囊Calot 三角區(qū)域致密的無(wú)間隙性瘢痕粘連是最困難的一種情況，也是中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的最重要原因，盲目分離極易造成膽道系統(tǒng)的撕裂傷，釀成無(wú)法估計(jì)的嚴(yán)重后果。

術(shù)中暴露膽囊后，在無(wú)法明確膽囊壺腹的情況下，解剖膽囊三角應(yīng)從高往下沿膽囊壁解剖，有時(shí)可以從膽囊體部向下解剖。在不明確膽囊壺腹的情況下，不可盲目地從肝十二指腸水平解剖，此時(shí)若膽囊管短并且伴有膽囊Calot 三角粘連，膽總管極易和膽囊一起被牽拉提起，膽總管后方因無(wú)粘連而極易被分離，導(dǎo)致把膽總管誤認(rèn)為膽囊管而被離斷。在離斷膽囊管后，分離膽囊動(dòng)脈應(yīng)盡量靠近抬起的膽囊壁，遠(yuǎn)離肝外膽管“高位”解剖，這樣可避免肝外膽道，特別是右肝管、右肝動(dòng)脈及副肝管的損傷。

在離斷和切開(kāi)疑似膽囊管前，應(yīng)明確是膽囊管而非其他管道。常用的方法是明確“三管和壺腹”，即膽囊管，膽總管，肝總管和膽囊壺腹[5]；90%的LC 應(yīng)該很容易暴露，其方法是在游離出疑似膽囊管和剝?nèi)ゲ糠帜懩胰堑闹窘Y(jié)締組織后，用吸引器頭鈍性刮去肝十二指腸韌帶的脂肪即可暴露左肝管、右肝管或肝總管、膽總管，不必特意地一味去找出并分離肝總管和膽總管。在個(gè)別情況下，暴露肝外膽管并不容易，若刻意追求明確“三管一壺腹”，即肝總管，膽總管，膽囊管和膽囊壺腹的相互關(guān)系，必然要向肝外膽管方向過(guò)多分離，這樣不僅延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，而且也增加了出血和損傷肝外膽管的機(jī)會(huì)。所以，解剖不清時(shí)，可以將游離的疑似膽囊管徹底地向膽囊方向分離，盡可能掏空膽囊三角區(qū)域內(nèi)的組織，就能清清楚楚地暴露膽囊壺腹和膽囊管匯合部。如果仍然無(wú)法辨認(rèn)，要果斷剪開(kāi)疑似膽囊管行術(shù)中膽道造影，以明確三管的關(guān)系；未認(rèn)清之前，不要盲目施夾及切斷，以免造成不必要的手術(shù)損傷。另外在處理膽囊三角時(shí)，要盡可能少用電凝，以免對(duì)右肝管和肝總管形成電灼傷[6]。

當(dāng)膽囊Calot 三角區(qū)急性炎癥時(shí)，應(yīng)用膽囊分離鉗撕破膽囊Calot 前、后三角的腹膜，再用吸引器頭進(jìn)行鈍性分離，邊分離，邊吸引，這樣可較容易地分出膽囊管和肝總管的間隙。

當(dāng)膽囊三角呈瘢痕性粘連時(shí)，應(yīng)用膽囊分離鉗撕破膽囊Calot 前、后三角的腹膜，對(duì)無(wú)明顯的膽囊壺腹形態(tài)者，先撕去膽囊后三角的腹膜，脂肪結(jié)締組織，就可以幫助確定前三角的分離區(qū)域和解剖水平。然后從正面分離前三角，用分離鉗耐心地一點(diǎn)一點(diǎn)地從上往下或從下往上撕去非管道組織。對(duì)視野不清晰者，可用吸引器沖洗，并應(yīng)用吸引器頭進(jìn)行鈍性分離，直至分離出膽囊管和膽囊動(dòng)脈為止。在分離過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)肝總管或右肝管與膽囊嚴(yán)重粘連無(wú)法清晰解剖時(shí)，應(yīng)及時(shí)果斷開(kāi)腹。

3.3 常規(guī)放置腹腔引流管

腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后放置腹腔引流，有助于術(shù)后觀察有無(wú)出血、膽漏，便于及時(shí)處理[7]；另外腹腔引流可以排出腹腔內(nèi)積液，滲液，防止形成腹腔繼發(fā)膿腫。

3.4 提倡術(shù)中膽道造影：

在術(shù)中無(wú)法充分暴露“三管一壺腹”，而術(shù)者又不能正確辨認(rèn)三管關(guān)系時(shí)，應(yīng)經(jīng)疑似膽囊管穿刺行術(shù)中膽道造影[8]。雖然不能預(yù)防膽管損傷，但能及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管損傷，降低膽管損傷造成的后果；因此即使剪開(kāi)膽總管或肝總管，正確放置T 型引流管或進(jìn)行膽腸吻合術(shù)，也不會(huì)造成嚴(yán)重后果。

3.5 及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或會(huì)診原則

在手術(shù)中如果無(wú)法正確把握，解剖無(wú)法明確時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)具有豐富LC 經(jīng)驗(yàn)的肝膽外科醫(yī)師會(huì)診或果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，一定要避免“心中無(wú)底”完成任何1 例腹腔鏡手術(shù)。

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