經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的研究現(xiàn)狀

鄭 琥 (廣西欽州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 欽州 535099)

當(dāng)今腹腔鏡手術(shù)發(fā)展中，越來越注重外觀，微創(chuàng)治療已經(jīng)成為其發(fā)展的一個(gè)趨勢。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)是近年來新興的一種治療方法，由于其創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛少、恢復(fù)快，深受患者的歡迎。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)主要是在患者的臍部選取手術(shù)切口，然后通過多個(gè)Trocar或者多通道套管置入腹腔鏡手術(shù)器械，將多個(gè)Trocar或者多通道套管置入患者的腹腔內(nèi)。由于人體臍部為先天性瘢痕，手術(shù)切口選取患者臍部，能夠?qū)⑹中g(shù)切口有效隱藏，在安全進(jìn)行手術(shù)的同時(shí)，還能夠保證美容效果，深受廣大患者的歡迎［1-3］。本文對近年來關(guān)于經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行回顧性分析，探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的研究現(xiàn)狀，現(xiàn)綜述如下。

1 經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的現(xiàn)狀

從經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)出現(xiàn)的首日起，就被廣泛應(yīng)用于泌尿外科、婦科及腹部外科中［4-6］。目前，世界上使用最多的是腹腔鏡膽囊切除術(shù)，該手術(shù)用于膽囊結(jié)石治療，在該手術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展的經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，用于治療膽囊結(jié)石，療效甚好［7］。但是，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)由于單一孔道，對于器械進(jìn)入患者腹腔空間有所限制，并且也影響各個(gè)器械在患者腹腔內(nèi)的活動(dòng)度，嚴(yán)重破壞手術(shù)操作三角，無法保證膽囊三角視野充分暴露，使手術(shù)增加了難度，嚴(yán)重影響手術(shù)效果［8］。歷年來，很多學(xué)者為了改善手術(shù)的上述難度，嘗試了多種方法，力求能夠解決這一手術(shù)難題。20世紀(jì)90年代，有報(bào)道指出術(shù)中使用兩個(gè)縫線及兩個(gè)10 mm的Trocar，在患者腹腔內(nèi)，兩個(gè)Trocar之間采取腹膜相連，手術(shù)完成后，將患者的膽囊取出時(shí)，能夠?qū)⑾噙B的腹膜打開，從而使患者臍部切口融合為一［9-11］。近年來，有學(xué)者采用三個(gè)5 mm的Trocar通過患者臍孔進(jìn)入腹部，并且術(shù)中采用能夠自由彎曲的抓鉗進(jìn)行操作，能夠?qū)⑵餍抵g的相互干擾有效減少。短短數(shù)年間，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)不斷發(fā)展，廣泛應(yīng)用于臨床。針對手術(shù)的特點(diǎn)及局限性，本文對經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的研究現(xiàn)狀進(jìn)行分析，并且針對手術(shù)局限性，提出符合手術(shù)發(fā)展的改進(jìn)措施［12-14］。

2 經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)首先體現(xiàn)在該手術(shù)方法能夠?qū)崿F(xiàn)腹部體表無疤痕化，因?yàn)樵撌中g(shù)方法的切口選取患者的臍部，通過臍部的皺褶，能夠有效隱藏手術(shù)切口，具有較好的美容效果，非常適合女性患者，尤其是要求較高美容效果的年輕女性患者。除了美容效果好，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)還能夠降低切口感染率，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，將術(shù)后戳孔感染率及戳孔疝發(fā)生率有效降低;由于手術(shù)強(qiáng)調(diào)的微創(chuàng)性［15-17］。因此，術(shù)中的鎮(zhèn)痛藥及麻醉藥使用量也能夠有效減少，從而降低患者的術(shù)后疼痛;與同樣強(qiáng)調(diào)無瘢痕化的自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)比較，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)還能夠防止患者發(fā)生腹腔感染及空腔臟器穿刺孔閉合困難的不良癥狀，同時(shí)，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在患者腹壁幾乎不會(huì)留下明顯的手術(shù)瘢痕，具有良好的美容效果。另外，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的難度比自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的難度有所降低，操作更加簡便，能夠有效地縮短手術(shù)時(shí)間，減少創(chuàng)傷，從而促進(jìn)患者加快康復(fù)，縮短住院時(shí)間［18］。

3 經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)難點(diǎn)

3.1 缺失操作三角:由于經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)中只有單一孔道進(jìn)行手術(shù)，因此，對手術(shù)器械進(jìn)入患者腹腔的空間有所限制，對各個(gè)器械活動(dòng)度也會(huì)產(chǎn)生限制作用，嚴(yán)重破壞手術(shù)的操作三角。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的操作步驟與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的操作步驟基本上相同，但是，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)切口為臍部單孔，因此，手術(shù)的相關(guān)器械及腹腔鏡只能通過臍部平行進(jìn)入患者腹腔，在患者腹腔內(nèi)部難以形成手術(shù)操作三角，對于患者體內(nèi)的器官組織無法起到良好的牽拉作用，很難有效顯示手術(shù)視野。有時(shí)候?yàn)榱司S持手術(shù)操作三角，醫(yī)生不得不將手持的器械在視野的相反側(cè)出現(xiàn)，即器械交叉現(xiàn)象，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生產(chǎn)生不適應(yīng)。另外，經(jīng)臍部手術(shù)入路還會(huì)導(dǎo)致器械手柄及Trocar出現(xiàn)擁擠的現(xiàn)象，不利于手術(shù)操作［19］。

3.2 術(shù)野暴露問題:經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)中，腹腔鏡及手術(shù)操作器械均在患者臍部的狹小在、空間中集中，因此，各種器械均顯示為直線視野，因此，在監(jiān)視器上，顯示的視野往往是操作器械的單側(cè)層面，導(dǎo)致手術(shù)醫(yī)生無法有效判斷深度及距離，容易導(dǎo)致手術(shù)操作精準(zhǔn)度下降，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，該手術(shù)方法更難有效暴露手術(shù)視野。如:膽囊切除術(shù)，術(shù)中分離膽囊管往往需要確定分離鉗的位置，確定是否穿越至患者的膽囊三角后方，該操作在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)中，能夠輕易完成，但是，如果采取經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，由于手術(shù)視野無法得到滿足，因此，術(shù)中很難保證分離鉗的正確操作方向，容易導(dǎo)致操作失誤，影響手術(shù)效果［19］。

3.3 自身?xiàng)l件限制:有時(shí)候，患者自身?xiàng)l件因素也會(huì)對經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)操作產(chǎn)生影響;如肥胖患者，因?yàn)樗麄冏陨砭邆漭^厚的腹壁，對于手術(shù)操作孔，更加限制自由度，所以經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)不適宜進(jìn)行上腹部手術(shù)。如果患者身高過高，上半身較長，上腹部與臍部的距離較遠(yuǎn)，那操作器械就需要進(jìn)入較深，也不利于手術(shù)操作。所以，經(jīng)臍腹腔鏡手術(shù)必須要針對患者的實(shí)際情況，慎重選擇［20］。

3.4 經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的觀望［5］:對于經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，要想提高手術(shù)效果，首先要解決的問題如下:①關(guān)于手術(shù)器械，必須要進(jìn)一步研發(fā)更加適合手術(shù)的簡易、先進(jìn)、方便的手術(shù)器械;②手術(shù)操作者的操作技術(shù)水平需要不斷提升，同時(shí)，還要熟練掌握手術(shù)操作技巧及人體解剖學(xué)，保證手術(shù)順利進(jìn)行;③手術(shù)時(shí)，要跳出“單孔”的固定思維模式，全面看待整個(gè)手術(shù)，重新審視手術(shù)，了解手術(shù)治療需要達(dá)到的目的及效果，使手術(shù)效果及美觀兩者能夠得到平衡。

從目前我國關(guān)于經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的研究現(xiàn)狀來看，各大生產(chǎn)廠家為了滿足手術(shù)要求，對手術(shù)器械均作了相關(guān)的技術(shù)改進(jìn)。要想滿足手術(shù)要求，要做到下述幾點(diǎn):①增加手術(shù)操作器械的長度:一般來說，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的操作器械來看，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的操作器械長度至少需要增加大約450 mm，通過增加手術(shù)操作器械的長度，能夠滿足不同身高條件的患者，使更多患者均能夠接受手術(shù)，另外，通過增加手術(shù)操作器械的長度還能夠使各個(gè)器械之間的干擾性有效降低，保證器械的靈活性，便于進(jìn)行手術(shù)操作［21］。②有必要開發(fā)出韌質(zhì)，并且還要保證韌質(zhì)具備一定的弧度，或者手術(shù)操作器械的前端，在一定范圍內(nèi)，能夠?qū)⑵餍登岸俗杂蓮澢?，如可以自由彎曲的分離鉗、抓鉗、剪刀以及前端能夠自由彎曲的5 mm腹腔鏡等，通過改善這些器械，能夠有效促進(jìn)手術(shù)發(fā)展，提高手術(shù)適應(yīng)證。③使用Real Hand系列手術(shù)器械;該系列的手術(shù)操作器械，活動(dòng)靈活，能夠完成多種操作，并且在手術(shù)過程中，還可以根據(jù)手術(shù)需要，針對實(shí)際情況進(jìn)行不同的彎曲角度，應(yīng)用十分方便。從目前我國各大醫(yī)院經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀來看，有些醫(yī)院為了滿足手術(shù)需求，對經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)操作器械自行進(jìn)行調(diào)整，通過改進(jìn)器械，使器械與攝影手柄兩者之間的干擾及擁擠現(xiàn)象能夠得到有效的改善，保證手柄的充足操作范圍。除此之外，經(jīng)臍單孔腹腔鏡先進(jìn)機(jī)器人也在手術(shù)中被逐步應(yīng)用［22］。

另外，在臨床實(shí)踐中，手術(shù)操作醫(yī)生的操作技巧及思路對手術(shù)效果產(chǎn)生著關(guān)鍵作用，因此，要想提高手術(shù)效果，就必須不斷提高手術(shù)操作者的操作技巧。醫(yī)院可以針對本院醫(yī)生的具體情況，適當(dāng)安排他們參與培訓(xùn)，或者邀請著名學(xué)者前來醫(yī)院進(jìn)行講座與交流會(huì)等，使醫(yī)院醫(yī)生與著名學(xué)者能夠互相交流，分享手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，互補(bǔ)不足，不斷提高自身操作技巧，同時(shí)，開拓自身知識面，使自身綜合素質(zhì)能夠得到有效提升。

雖然在我國，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展還處于初步階段，但是，隨著科技的迅速發(fā)展，外科技術(shù)的相關(guān)革命性飛躍為經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)確立了明顯的優(yōu)勢:無瘢痕，切口減少，手術(shù)后疼痛大大減輕，有利康復(fù)，感染及相關(guān)并發(fā)癥的幾率低，美容效果好等。目前，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)是可行的且最能被廣大患者接受的“No Scar”技術(shù)，其為腹腔鏡外科的技術(shù)發(fā)展趨勢，伴隨相關(guān)手術(shù)器械的研究開發(fā)，該手術(shù)術(shù)式一定會(huì)廣泛應(yīng)用于臨床治療。

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