TURP術(shù)后排尿困難原因及防治方法的研究進展

商昌歡(廣西南寧市橫縣人民醫(yī)院泌尿外科，廣西橫縣530300)

伴隨老年化社會的到來，良性前列腺增生(BPH)的患者人數(shù)在逐漸增加。因排尿困難、夜尿增多、尿不盡感等臨床癥狀顯著而往往對患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響。BPH是引起老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病，主要表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生、解剖學(xué)上的前列腺增大、下尿路癥狀為主的臨床癥狀及尿動力學(xué)上的膀胱出口梗阻。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點逐漸成為手術(shù)治療前列腺增生的主要方法[1－2]。但是該手術(shù)后排尿困難頗為常見，約3%～9%的患者拔尿管后會出現(xiàn)排尿困難，國外報道可達12%[3]，其原因多樣，已成為臨床較為棘手的問題，逐漸受到重視。本文就TURP術(shù)后排尿困難的原因及防治方法作一綜述。

1 水腫

膀胱頸部水腫多見于一些長期留置尿管的前列腺增生患者，并由于導(dǎo)尿管球囊壓迫膀胱頸部及后尿道而致使局部炎性反應(yīng)水腫較重，故術(shù)后可出現(xiàn)排尿困難。為了防止這種情況，可進行充分的抗炎治療并繼續(xù)導(dǎo)尿3～7 d，也可以利用抗生素和激素等經(jīng)尿道灌注治療，此種方法效果肯定[4]。尿道反應(yīng)性水腫也可引起TURP術(shù)后排尿困難，其有多種原因引起。BPH致尿道梗阻后易引起反復(fù)尿道感染，且很難在梗阻解除前得到清除，尿道黏膜充血、水腫[5];由于鏡鞘粗且在切除腺體時鏡鞘壓迫尿道并來回抽動進一步加重水腫;術(shù)后留置尿管過粗，時間過長易致尿道水腫;局部疼痛也可導(dǎo)致尿道外括約肌痙攣和水腫。治療上只需再次留置導(dǎo)尿管1周左右，必要時服用非甾體抗炎藥，待水腫消退后即可解決。

2 血凝塊及腺體殘塊堵塞

切除腺體殘片若大、長、不規(guī)則就不容易單純由電切鏡鞘的通道被吸出，患者導(dǎo)尿管被拔出后突然出現(xiàn)排尿障礙，甚至出現(xiàn)尿頻等尿路刺激及癥狀，在血凝塊、殘片解出后馬上好轉(zhuǎn)。故應(yīng)十分重視TURP的收尾工作，不可草草收工，組織條或血塊易于在小房、憩窒、前列腺窩及尿道腔內(nèi)匿藏;有些過長、大的組織條用ELLik難以抽出，往往需要用電切環(huán)取出[6]。

3 腺體殘存的掛片形成活瓣

這常見于TURP術(shù)開展早期，腺體較大，術(shù)者的經(jīng)驗不足，術(shù)中空間結(jié)構(gòu)感欠缺，不敢切除超過精阜的腺體尖部組織，但近精阜的腺體又切得過深，創(chuàng)面不平整，在腺窩收縮后，就會使得尖部附近出現(xiàn)門扇或活瓣樣結(jié)構(gòu)，在置導(dǎo)尿管后1～2周后活瓣可以因缺血壞死繼而改善癥狀。若留置導(dǎo)尿管2周后仍有排尿困難就需要再次進鏡觀察，必要時行電切殘留組織，消滅活瓣。

4 TURP術(shù)后腺體殘留

其主要發(fā)生在行TURP初學(xué)階段，大多數(shù)操作者往往更關(guān)注避免TURS及其術(shù)后尿失禁的發(fā)生，因此，在術(shù)中為了避免切穿包膜或損傷尿道外括約肌而未能徹底切除前列腺尖部腺體[6]，殘余組織一般位于尿道外括約肌2～10點位置，緊貼于外括約肌之前，由于不敢切除超過精阜的組織，術(shù)后常表現(xiàn)為拔除導(dǎo)尿管之初排尿尚可，繼而出現(xiàn)排尿不暢，甚至發(fā)生尿潴留。一旦確診為腺體殘留引起的排尿困難，可再次行TURP[7]。據(jù)報道，切除10 g腺體與15～25 g腺體的兩組患者術(shù)后癥狀評分差異并無顯著性意義。說明前列腺切除術(shù)解除膀胱出口梗阻，關(guān)鍵在于增生部分的切除[8]。有人曾把TURP術(shù)后的局部結(jié)構(gòu)與一個漏斗相比，在精阜處如有少量組織遺留，在前列腺窩收縮時就會形成梗阻，所以手術(shù)的質(zhì)量很重要。從原則上講，突入膀胱內(nèi)的腺體要切凈，精阜周圍及前列腺尖部一定要切除，兩側(cè)葉切至均勻平整即可[9]。

5 尿道狹窄

尿道狹窄是TURP術(shù)后排尿困難的最常見原因，發(fā)生率約為4%～29%。狹窄可以發(fā)生于尿道的各個部位，最常見于尿道外口，也可見于舟狀窩與陰莖尿道連接處、陰莖部尿道和膜部尿道[10]。此類患者在拔除尿管后4～6周后排尿困難的癥狀趨于明顯。引起尿道狹窄的原因首先是感染，尤其是曾經(jīng)反復(fù)行侵入性尿道操作的患者，尿道感染的機會增多;再者是尿管留置的時間，留置時間的延長會導(dǎo)致尿道黏膜壞死，包括無菌性的炎性反應(yīng)，都可以導(dǎo)致局部尿道黏膜增生瘢痕的形成，導(dǎo)致尿道生理性狹窄部黏膜缺血、壞死、瘢痕形成，最終導(dǎo)致尿道狹窄，一般經(jīng)驗認為術(shù)后留置尿管最長不超過5 d[11];再者是術(shù)前準備工作，認為在術(shù)前控制好泌尿系感染對于尿道狹窄的發(fā)生有明確的減少作用，當(dāng)然，瘢痕體質(zhì)對于尿道狹窄的發(fā)生也有意義，恰當(dāng)?shù)募に刂委熆梢詼p緩這一類患者發(fā)生尿道狹窄。另外，患者尿道外口細小而電切鏡鞘較粗，加上進鏡時動作粗暴，強行插入等引起尿道外口撕裂傷;鏡鞘反復(fù)拉動致尿道口黏膜損傷;術(shù)中高頻電流通過鏡鞘傳至尿道灼傷尿道黏膜;浸泡器械的消毒液沖洗不干凈也會引起炎癥導(dǎo)致尿道狹窄的發(fā)生。術(shù)后尿道外口濕紗布條捆扎導(dǎo)尿管牽拉造成尿道外口缺血壞死、感染、粘連，進而形成瘢痕狹窄。選用口徑合適的電切鏡，進鏡時輕柔操作并將鏡鞘涂以足夠的潤滑劑，術(shù)中發(fā)現(xiàn)尿道外口狹窄可于6點方向以手術(shù)刀切開[12]，術(shù)后尿管牽拉于下腹部，拔除尿管后立即給予非甾體抗炎藥并維持2～3周，可有效減少尿道狹窄。對于尿道狹窄，尿道擴張術(shù)是最有效的治療方案，在發(fā)現(xiàn)尿線變細或者經(jīng)過尿流率檢查發(fā)現(xiàn)尿流率減少的患者，盡早地擴張尿道可以減少再次手術(shù)機會，改善患者的排尿癥狀，嚴重者需要行尿道內(nèi)切開，術(shù)后5年再次電切手術(shù)率為4.65%～6%[13]。膜部尿道狹窄的處理應(yīng)非常小心，內(nèi)鏡在這類患者的使用須慎重，因這種操作倒是可以很好地解決狹窄問題，但其造成尿道外括約肌損傷、尿失禁的風(fēng)險也更高，所以輕柔且逐步地尿道擴張更適合于這類患者?？傊?，尿道狹窄是多種因素共同作用的結(jié)果，需要依靠手術(shù)方法、手術(shù)器械和抗生素治療的不斷改進，才能減少尿道狹窄的發(fā)生。

6 膀胱頸硬化癥

TURP術(shù)后膀胱頸硬化癥的發(fā)生率約3%，而Green報道達7.8%[14]，常見于術(shù)后4－8周[15]，和下列因素有關(guān):①膀胱頸部電切過深，內(nèi)括約肌環(huán)狀纖維切除過多，致術(shù)后膀胱頸部瘢痕攣縮狹窄[16]。②小前列腺增生(＜15 g)引起的膀胱出口梗阻，α－腎上腺素能神經(jīng)活躍，術(shù)后發(fā)生膀胱頸硬化癥概率較高。③術(shù)中電流強度過大，電凝面積過大、過深，造成組織灼傷，膀胱頸環(huán)形纖維變性壞死，形成瘢痕，產(chǎn)生頸口攣縮[17]。④電切操作不熟練及時間長者。⑤膀胱頸部及三角區(qū)的損傷穿孔，術(shù)后組織纖維化修復(fù)、愈合引起狹窄。⑥Lee等[13]認為個人體質(zhì)在膀胱頸硬化癥的發(fā)生中起了重要作用[18]。⑦術(shù)后留置尿管材料、時間、氣囊注水過多、牽引過度可能對膀胱頸硬化癥的發(fā)生產(chǎn)生影響。⑧患慢性前列腺炎者，術(shù)后易發(fā)生膀胱頸硬化癥。患者多因尿頻、尿線細、排尿困難而就診，經(jīng)尿流率測定及膀胱鏡檢查而確診。在膀胱頸硬化癥的診斷上，一般采用較為常用的標(biāo)準[9]:患者最大尿流率＜10 mL/s，并以膀胱鏡檢查予以確診。鏡下檢查膀胱頸硬化癥主要表現(xiàn)為兩類，一類表現(xiàn)為膀胱頸抬高，膀胱頸口僵硬;另一類表現(xiàn)為膀胱頸口有瓣膜形成，膀胱頸口呈針尖樣改變，組織僵硬[19]。兩者在沖水或排尿動作時無松弛和收縮表現(xiàn)。有學(xué)者認為在對小前列腺實行電切術(shù)前，一定要非常認真地評估其手術(shù)指征[19]。經(jīng)尿道膀胱頸電切+TURP可大大減少此并發(fā)癥的發(fā)生。過去，治療膀胱頸硬化癥多采用經(jīng)尿道擴張或開放性手術(shù)，前者不能去除瘢痕組織、阻止攣縮進程，后者創(chuàng)傷大，術(shù)后因出血、手術(shù)瘢痕形成等因素易導(dǎo)致復(fù)發(fā)，效果不佳。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)尿道膀胱頸電切術(shù)由于創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、操作簡便，逐漸為大多數(shù)泌尿外科醫(yī)生所采用。手術(shù)徹底切除瘢痕組織及完全切斷縮窄環(huán)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

7 膀胱功能障礙

長期下尿路梗阻、長期膀胱高壓致使膀胱肌細胞和神經(jīng)細胞發(fā)生損害，引起膀胱逼尿肌收縮乏力或不穩(wěn)定，出現(xiàn)膀胱功能障礙。由于長期慢性尿潴留，逼尿肌的功能差，處于失代償狀態(tài)，其不是神經(jīng)源性膀胱，而是肌肉原性膀胱，膀胱像一個皮口袋，有尿而無尿意，可能需要較長時間的引流減壓才能有不同程度的恢復(fù)[20]。一些BPH患者，梗阻時間較長，膀胱內(nèi)小梁多見，說明膀胱逼尿肌功能有所改變，在留置導(dǎo)尿管的同時讓患者口服抗膽堿酯酶藥物以增強逼尿肌的功能，并定時開放導(dǎo)尿管，多數(shù)患者經(jīng)此治療后正常排尿。神經(jīng)源性者多源于神經(jīng)系統(tǒng)損害、糖尿病神經(jīng)損害或者服用一些藥物，如阿托品、麻黃素等，體檢時發(fā)現(xiàn)肛門松弛，球海綿體反應(yīng)陰性，會陰部甚至下肢感覺異常，對于這一類患者，給予尿動力檢查是很有必要的，是術(shù)前決定是否手術(shù)的主要依據(jù)。手術(shù)后經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)及增強膀胱收縮力的藥物治療，可能改善排尿困難的癥狀，也有可能無法改善。所以，術(shù)前需與患者及家屬充分溝通，術(shù)后再次予留置導(dǎo)尿2周，同時行營養(yǎng)神經(jīng)及增強膀胱收縮力的藥物治療，部分患者較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，部分仍無法排尿，最終行膀胱造瘺術(shù)。若術(shù)前行尿流動力學(xué)等檢查明確排尿困難為神經(jīng)源性所致，建議直接行膀胱造瘺術(shù)來解決下尿路梗阻的問題，從而保護腎功能。

8 前列腺再增生

前列腺再增生一般病程較長，多數(shù)原因為當(dāng)時切除不夠徹底，再次行前列腺電切術(shù)，均能獲得較為滿意的效果。我們認為不斷提高手術(shù)技能是防止出現(xiàn)此類排尿困難最有效的途徑。行TURP術(shù)時要盡量切凈增生的前列腺組織，尤其是注意精阜的周圍，使切除后的尿道呈圓筒狀，后唇平坦，這樣可以確切地減少此種原因所導(dǎo)致的排尿困難。

綜上所述，水腫、血凝塊及腺體殘塊堵塞、腺體殘存的掛片形成活瓣、腺體殘留、尿道狹窄、膀胱頸硬化癥、膀胱功能障礙、前列腺再增生是TURP術(shù)后排尿困難的主要原因，術(shù)后排尿困難的早發(fā)現(xiàn)、早處理能有效地改善患者的排尿困難癥狀，防止病情的進一步惡化，有時候甚至可以避免再次的手術(shù)治療。完善的術(shù)前檢查和準備，正確的術(shù)中、術(shù)后處理，提高手術(shù)質(zhì)量，必要的術(shù)后隨訪，是減少TURP術(shù)后排尿困難發(fā)生的關(guān)鍵。

[1] 李建勇.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后殘留腺體增生致排尿困難的分析[J].華西醫(yī)學(xué)，2010，25(6):1144.

[2] 吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)[M].濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:1187.

[3] Radomski SB，Herschorn S，Naglie G.Acute urinary retention inmen:a comparison of voiding and nonvoiding patients after prosta－tectomy[J].Urology，2000，153(3):685.

[4] 王凱臣，張立宏，譚九峰，等.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后排尿困難25例[J].中國老年學(xué)雜志，2012，32(5):2166.

[5] 王鵬悅.前列腺增生癥電切術(shù)后排尿困難的原因及治療[J].臨床合理用藥，2012，5(2A):128.

[6] 常家青.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后尿道狹窄原因分析及防治[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2010，12(16):70.

[7] 吳海洋.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的并發(fā)癥及其防治[J].國外醫(yī)學(xué)泌尿系統(tǒng)分冊，2002，22(4):227.

[8] Stoner E.Finasteride(MK－906)in the treatment of benign prostatic hyperplasia.The Finasteride Study Group[J].Prostate，1993，22(4):291.

[9] 尹清江，戴暉，李光來，等.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后排尿困難的原因、治療和預(yù)防[J].中國實用醫(yī)藥，2012，7(8):131.

[10] 崔佩星.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后排尿困難的原因及治療[J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2012，1(147):32.

[11] 閆衛(wèi)中，連寶英，賈斌.前列腺增生術(shù)后排尿困難原因分析及治療[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2012，16(22):2899.

[12] 張海東.前列腺氣化電切術(shù)后再次排尿困難的原因分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2009，30(20):2399.

[13] R Varkarakis J，Bartsch C，HorningerW.Long－term morbidity and mor－tality of transurethral prostatectomy:a 10－year follow[J].Prostate，2004，58(3):248.

[14] Oehrborn CG.Standard surgical interventions:TUIP/TURP/OPSU[M]//Kirby R，McConnell JD，F(xiàn)itzpatrick JM，etal.Textbook ofbenign prostatic heperplasia.Oxford:ISIS Medical Media，1996:357.

[15] 郭應(yīng)祿.泌尿外科手術(shù)并發(fā)癥－診斷、預(yù)防、與處理[M].北京:科學(xué)出版社，2011:352.

[16] 王華康，黃華松.前列腺電切術(shù)后膀胱頸疤痕增生致排尿困難1例[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2012，25(7):773.

[17] 潘毅，楊建標(biāo)，李學(xué)軍，等.經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)并發(fā)癥及防治(附629例報告)[J].包頭醫(yī)學(xué)，2012，36(2):76.

[18] Lee YH，Allen W.Comprehensive study of bladder neck contrac－ture after transurethral resection of prostate[J].Urology，2005，65(3):498.

[19] YangQ，Peters TJ，Donovan JL，et al.Transurethral incision com－pared with transurethral resection of the Urology，2001，165(5):1526.

[20] 鄒全信.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后并發(fā)癥的研究進展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2011，17(4):600.