持續(xù)負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療皮膚撕脫傷原位縫合術(shù)后皮膚壞死

趙全，趙永健，劉群(天津市第四醫(yī)院燒傷整形科，天津300222)

大面積皮膚撕脫傷是嚴(yán)重的創(chuàng)傷之一，大多由交通事故車(chē)輪碾壓及機(jī)器卷軋所致，損傷急劇、病情嚴(yán)重。此類(lèi)損傷多合并肢體骨折及血管、神經(jīng)、肌肉等損傷，因此，臨床治療尤為棘手，處理不當(dāng)可造成大面積皮膚壞死、繼發(fā)感染甚至肢體殘疾等嚴(yán)重并發(fā)癥。常見(jiàn)的不成功術(shù)式是將撕脫的皮膚及基底清創(chuàng)后原位縫合，這種手術(shù)方法操作簡(jiǎn)單，但術(shù)后常常因?yàn)檠┱系K、感染等導(dǎo)致撕脫的皮膚壞死、嚴(yán)重感染、肢體功能障礙，甚至創(chuàng)面膿毒癥等。這種情況增加了患者的痛苦，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，為下一步的治療增加了難度。我院于2010年1月～2011年12月應(yīng)用持續(xù)負(fù)壓封閉引流技術(shù)(Vacuum sealing drainage，VSD)治療該類(lèi)原位縫合術(shù)后皮膚壞死患者12例，取得了滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組12例大面積皮膚撕脫傷原位縫合術(shù)后皮膚壞死患者，均由外院轉(zhuǎn)入我院。其中男8例，女4例，年齡21～53歲，平均35.2歲。皮膚撕脫原因:車(chē)禍傷6例(50%);機(jī)器絞傷4例;其他2例。致傷部位:軀干3例，四肢7例，下肢合并髖、臀部2例。創(chuàng)面均有膿性分泌物，部分伴惡臭，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者12例。

1.2 治療方法

1.2.1 材料:①醫(yī)用泡沫材料，即聚乙烯醇泡沫(武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn))，大小為15 cm×12 cm×0.5 cm，泡沫微孔直徑0.2～1 mm，有較好的吸附性和透水性;②多側(cè)孔硅膠引流管，直徑0.8 cm，前端包埋在聚乙烯醇泡沫中;③負(fù)壓引流裝置，采用專(zhuān)用負(fù)壓吸引器，負(fù)壓控制在－60～－50 kPa;④生物通透性粘貼膜(英國(guó)施樂(lè)輝公司生產(chǎn))，面積20 cm×15 cm，微孔直徑0.25～1 μm，具有良好的透氣和透濕性，能防水和防止細(xì)菌入侵。

1.2.2 全身治療:①改善全身情況:包括糾正電解質(zhì)紊亂、改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況、糾正貧血及低蛋白血癥等。②控制感染:入院后進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用敏感抗生素。③控制血糖:對(duì)于合并糖尿病患者行皮下胰島素注射，將患者血糖水平控制在6～8 mmol/L。

1.2.3 手術(shù)治療:術(shù)中徹底清創(chuàng)去除壞死組織，根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀剪裁高分子泡沫材料(武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司)，使其置入創(chuàng)面后能充分接觸。將高分子泡沫材料邊緣與周?chē)つw間斷縫合固定，用半透性粘貼薄膜將高分子泡沫材料、硅膠引流管和周?chē)Ｆつw一起覆蓋封閉。將引流管連接負(fù)壓吸引器，－60～－50 kPa持續(xù)吸引7～10 d。7～10 d后去除創(chuàng)面外覆蓋的高分子泡沫材料，創(chuàng)面肉芽組織新鮮，呈粉紅色顆粒狀，觸碰易出血，直接行刃厚皮片植皮，植皮后3d開(kāi)始更換敷料，至創(chuàng)面全部愈合。圍手術(shù)期根據(jù)創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素。

2 結(jié)果

12例患者，所有創(chuàng)面去除VSD敷料后，肉芽組織新鮮，呈粉紅色顆粒狀，觸碰易出血，壞死組織和分泌物極少，刃厚皮植皮成活率約為98%～100%。術(shù)后3 d開(kāi)始更換敷料，其中8例患者，術(shù)后經(jīng)過(guò)10～14 d換藥治療創(chuàng)面完全愈合;4例患者經(jīng)二次肉芽創(chuàng)面刃厚植皮創(chuàng)面完全愈合。無(wú)行二次負(fù)壓封閉引流手術(shù)者。

3 討論

大面積皮膚撕脫傷常因創(chuàng)傷范圍廣泛，軟組織損傷及污染嚴(yán)重，且合并肌肉、肌腱、神經(jīng)、骨及關(guān)節(jié)等深部組織損傷，早期處理不當(dāng)常發(fā)生皮膚或創(chuàng)面感染，使損傷加重，導(dǎo)致晚期修復(fù)困難。嚴(yán)重影響患肢功能恢復(fù)。要使損傷肢體外形和功能得到最大限度的保留和恢復(fù)，早期的處理尤顯重要。徹底清除一切污物及失活組織，為皮片回植提供良好的軟組織床，是預(yù)防感染、使創(chuàng)面順利愈合的關(guān)鍵和基礎(chǔ)[1]。我院對(duì)于此類(lèi)患者早期的治療是，在積極預(yù)防和糾正休克的同時(shí)急診手術(shù)，麻醉采用全身麻醉，徹底清洗創(chuàng)面，盡可能去除一切污物，徹底清除脂肪組織及失活的肌肉組織。判斷撕脫皮膚血運(yùn)情況，對(duì)無(wú)血運(yùn)的撕脫皮膚自蒂部完全切下，0.1%新潔爾滅沖洗、浸泡，棄用挫傷嚴(yán)重的皮膚，將皮膚反鋪，用鼓式取皮機(jī)反取皮，制成中厚皮片，游離植于皮膚軟組織缺損區(qū)。充分打孔引流，打包加壓包扎。筆者經(jīng)常見(jiàn)到的不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式是清創(chuàng)后沒(méi)有完全去除皮下脂肪并原位縫合，爾后出現(xiàn)大面積的皮膚軟組織壞死，脂肪液化，感染甚至創(chuàng)面膿毒癥，為下一步的治療增加了困難。

VSD由Wim Fleischmann于1992年首創(chuàng)和應(yīng)用于臨床，VSD的作用已得到公認(rèn)并逐步應(yīng)用于臨床普通外科和骨科患者。其促進(jìn)創(chuàng)面愈合的機(jī)制主要包括:有效清除滲液和壞死組織，刺激肉芽組織形成，調(diào)節(jié)創(chuàng)面細(xì)胞因子作用，促進(jìn)創(chuàng)面細(xì)胞增殖和血管形成，改善創(chuàng)面微循環(huán)等[2]。對(duì)于大面積皮膚撕脫傷早期手術(shù)不成功的患者，應(yīng)用VSD技術(shù)修復(fù)損傷創(chuàng)面是一種新的技術(shù)，具有以下優(yōu)點(diǎn):①封閉的創(chuàng)面和充分的引流，使感染得到及時(shí)有效的控制;持續(xù)負(fù)壓引流下，促進(jìn)肉芽和毛細(xì)血管生長(zhǎng)，軟組織修復(fù)快，縮短治療周期;②為二次植皮手術(shù)創(chuàng)造了良好的受皮條件;③VSD技術(shù)操作簡(jiǎn)便易行，安裝VSD后7～l0d不需要換藥，減輕了頻繁換藥給患者帶來(lái)的痛苦，提高了患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也減少醫(yī)護(hù)人員的工作量;④盡管VSD系統(tǒng)較單次普通換藥的材料費(fèi)用昂貴，但是由于它顯著減少了換藥次數(shù)，縮短了治療時(shí)間，因此，患者總的醫(yī)療費(fèi)用反而降低。

使用VSD的注意事項(xiàng):①清創(chuàng)手術(shù)中嚴(yán)格止血，創(chuàng)面止血不徹底時(shí)應(yīng)慎用。術(shù)后出血是VSD術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，因?yàn)樵谪?fù)壓吸引狀態(tài)下，可以造成患者在短時(shí)間內(nèi)大量出血，甚至出現(xiàn)低血容量休克;②配合抗感染治療;③防止發(fā)生負(fù)氮平衡。每天吸出的滲出物中含有大量的蛋白質(zhì)。應(yīng)注意監(jiān)測(cè)、計(jì)算并及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)需要;④定期消毒皮膚:生物透性薄膜的透氧及透濕性能有限，而且毛囊皮脂腺的細(xì)菌會(huì)逐步移至皮膚表面，故需定期更換和消毒生物透性薄膜;⑤加強(qiáng)護(hù)理:使用中唯一的問(wèn)題是吸引管道連續(xù)負(fù)壓吸引后發(fā)生塌陷堵塞或因封閉漏氣導(dǎo)致負(fù)壓丟失，應(yīng)及時(shí)更換管道或重新封閉，避免影響治療效果。

[1] 黃思貴，劉春，鐘吉華.負(fù)壓封閉技術(shù)在下肢大面積皮膚撕脫傷的治療探析[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，34(1):122.

[2] 李葉揚(yáng)，李罡，林偉華，等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在37例燒傷后嚴(yán)重組織缺損創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J].中華燒傷雜志，2011，27(5):393.