肝素與成分輸血聯(lián)合治療產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血49例臨床分析

林進(jìn)，劉楚芹(廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院，廣東肇慶526060)

彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)是一種以凝血功能障礙為主要特征的病理過(guò)程，主要表現(xiàn)為出血、休克、臟器功能障礙及栓塞，為產(chǎn)科急危重癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致孕婦死亡，我院自1995年～2011年，共發(fā)生49例產(chǎn)科DIC，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:1995年6月～2011年12月，我院共發(fā)生DIC 49例，發(fā)生率0.15%，患者年齡18～40歲，平均28.32歲。孕周19～42周，平均37.5周。初產(chǎn)婦35例，經(jīng)產(chǎn)婦14例。產(chǎn)前發(fā)生DIC 5例，產(chǎn)后發(fā)生DIC 44例，15例陰道分娩，25例剖宮產(chǎn)，4例中晚孕引產(chǎn)。

1.2 發(fā)作誘因:49例DIC患者中，重度子癇前期12例，胎盤早剝8例，羊水栓塞6例，妊娠期急性脂肪肝3例，重度貧血3例，死胎3例，過(guò)期流產(chǎn)3例，前置胎盤2例，胎盤植入2例，疤痕子宮2例。

1.3 臨床表現(xiàn):49例DIC患者中，均有不同程度的陰道流血，且出血有不凝傾向，出血量1 500～8 000 ml，平均3 000 ml，并合并有腹腔內(nèi)出血，全身皮下淤血、腹部切口滲血等癥狀，有5例以消化道出血為主。49例患者均出現(xiàn)重度貧血，失血性休克等臨床表現(xiàn)，并伴有不同程度的心肺腎功能障礙，其中5例因多器官功能衰竭死亡。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查:49例患者除有原發(fā)病的實(shí)驗(yàn)室檢查外，均出現(xiàn)血小板低于100×109/L，最低10×109/L，并出現(xiàn)進(jìn)行性下降。42例凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，38例纖維蛋白原小于1.5 g/L，并動(dòng)態(tài)檢查呈進(jìn)行性下降，最低達(dá)0 g/L，3P實(shí)驗(yàn)均表現(xiàn)為陽(yáng)性。

2 結(jié)果

49例患者中，過(guò)期流產(chǎn)予清宮術(shù)，死胎予行引產(chǎn)術(shù)，予及時(shí)終止妊娠，順產(chǎn)15例，剖宮產(chǎn)30例，一旦出現(xiàn)出血多，及行鎖骨下靜脈穿刺補(bǔ)液，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，在及時(shí)解除病因的情況下，45例患者使用肝素治療，用法:25～50 mg肝素加生理鹽水100 ml，30 min內(nèi)滴完，再用25～50 mg肝素加生理鹽水500 ml維持，總量小于200 mg/d，45例患者肝素用量100～400 mg，平均150 mg。使用肝素的同時(shí)輸成分血，49例患者輸濃縮紅細(xì)胞4～30 U，平均12 U。40例輸新鮮冰凍血漿800～2 500 ml，平均1 200 ml。30例輸冷沉淀10～40 U，平均15 U。5例輸濃縮血小板1～3個(gè)治療量，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命征，監(jiān)測(cè)凝血功能，給予抗炎對(duì)癥支持治療，搶救成功44例，7例行子宮次全切除術(shù)，妊娠并脂肪肝2例，重癥肝炎1例，疤痕子宮1例，羊水栓塞1例，死亡5例患者中，4例未使用肝素。

3 討論

產(chǎn)科DIC發(fā)生率雖低，但起病急，發(fā)展快，并發(fā)癥多，死亡率高，不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，是多種因素引起的病理生理過(guò)程，為產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，常見的原因有:羊水栓塞、死胎、過(guò)期流產(chǎn)、胎盤早剝、前置胎盤、先兆子癇、感染、產(chǎn)后出血、子宮破裂、妊娠并肝病等[1]，本組49例DIC患者以重度子癇前期胎盤早剝羊水栓塞及產(chǎn)后出血為多，其臨床表現(xiàn)以出血為主，其中以大量陰道流血最為多見，迅速出現(xiàn)休克、臟器功能障礙及栓塞等表現(xiàn)，因此，有上述高發(fā)原因并出現(xiàn)以上癥狀，需高度懷疑本病的發(fā)生，且及時(shí)做好凝血機(jī)制系列檢查，以便及早診斷，早治療。DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn):有誘發(fā)IDC的疾病存在，一旦出現(xiàn)出血休克，且血不凝，并且有全身微循環(huán)栓塞癥狀時(shí)，應(yīng)考慮本病。并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查確診，DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查存在下列3項(xiàng)或3項(xiàng)以上者，可診斷DIC:①血小板小于100×109/L，或進(jìn)行性下降，凝血酶原時(shí)間較正常延長(zhǎng)3 s以上，纖維蛋白原大于4 g或小于1.5 g，或進(jìn)行性下降。②3P實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。③PT延長(zhǎng)或者縮短3 s以上者及激活部分凝血酶時(shí)間減少或延長(zhǎng)10 s以上者。④優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間減少或者纖溶酶原降低。本組49例患者均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。

及時(shí)診斷后及早治療，治療方面主要是及時(shí)去除病因，積極切斷促凝物質(zhì)繼續(xù)進(jìn)入母體循環(huán)，可阻止DIC發(fā)展。在陰道分娩條件不成熟時(shí)，在糾正凝血功能障礙的同時(shí)行剖宮產(chǎn)，若仍有子宮出血，則即刻行子宮切除術(shù)。本組49例患者均終止妊娠，7例患者果斷行子宮切除術(shù)，其中2例因多器官功能障礙死亡。

肝素是高效抗凝劑，其機(jī)制是與抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)首先結(jié)合使ATⅢ構(gòu)型改變，活性大大增加，繼而滅活凝血酶及幾種激活因子，阻止血小板凝集，限制凝血酶對(duì)纖維蛋白原的水解，可防止血小板和各種凝血因子的繼續(xù)消耗，并促其含量恢復(fù)正常[1]。早期應(yīng)用肝素抗凝治療，是產(chǎn)科DIC治療的關(guān)鍵[2]，49例患者中45例及時(shí)及早使用肝素，一般為小劑量間歇給藥，予25～50 mg加入100 ml生理鹽水中靜脈滴注，30 min內(nèi)滴完，再用25～50 mg肝素加生理鹽水250～500 ml維持，總量小于200 mg/d，并用試管法測(cè)凝血時(shí)間，以監(jiān)測(cè)肝素用量要求凝血時(shí)間15～30 min，若小于15 min，則未達(dá)到肝素化，可繼續(xù)應(yīng)用，若大于30 min，則肝素過(guò)量或纖溶亢進(jìn)，需用硫酸魚精蛋白對(duì)抗，本組45例應(yīng)用肝素治療，最小25 mg即取得療效，最大用量達(dá)400 mg，平均150 mg。在病情穩(wěn)定后用肝素維持，用量在前一次用量的基礎(chǔ)上遞減一半，可取得較好的療效，但在用藥過(guò)程中，需注意以下幾點(diǎn):①及時(shí)使用，用于高凝期治療療效更為顯著，本組有6例患者出現(xiàn)陰道大出血，且血為不凝血，在檢驗(yàn)報(bào)告未回報(bào)時(shí)即予及時(shí)使用肝素去除病因;②肝素的使用應(yīng)在補(bǔ)充凝血因子的情況下，我院的經(jīng)驗(yàn)是在輸注肝素后即刻補(bǔ)充凝血因子，輸入冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原甚至血小板;③嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間，在實(shí)驗(yàn)室凝血功能檢查未回報(bào)的情況下，可自行用試管法測(cè)凝血時(shí)間;④肝素在酸性環(huán)境中其活性明顯降低甚至消失，在使用時(shí)必須先糾正酸中毒，以保證其活性[3]。本組患者中，45例使用了肝素，遵循了以上幾點(diǎn)原則，取得了較好的療效，在未使用肝素的4例患者，均因多器官功能衰竭而死亡。同時(shí)文獻(xiàn)報(bào)道適時(shí)選擇性使用肝素是成功搶救產(chǎn)科急性DIC的關(guān)鍵措施[4]。

DIC患者因大出血大量凝血因子消耗，在處理原發(fā)病清除病因后，及時(shí)補(bǔ)充凝血因子和血容量極為重要。DIC時(shí)主要補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原及血小板等，濃縮紅細(xì)胞主要是糾正貧血，恢復(fù)和維持?jǐn)y氧能力。DIC主要表現(xiàn)為出血，補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞可及時(shí)補(bǔ)充血容量，糾正貧血。本組49例患者出血量1 500～8 000 ml，平均3 000 ml，輸血4～30 U，平均12 U。而冰凍血漿含所有的血漿蛋白及纖維結(jié)合蛋白，易保存，不需作交叉配血試驗(yàn)，但需在解凍后半小時(shí)內(nèi)使用完畢，可補(bǔ)充血容量及凝血因子，而冷沉淀內(nèi)含凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ，可提高纖維蛋白原含量，在纖維蛋白原較低時(shí)可輸纖維蛋白原，在血小板小于20×109/L輸血小板，我院的經(jīng)驗(yàn)是在成分輸血之前聯(lián)合肝素同時(shí)治療，療效更佳，這是由于未抑制凝血過(guò)程而補(bǔ)充凝血因子則只能是提供凝血因子，增加血栓形成，加重DIC的發(fā)展，因此必須在應(yīng)用肝素抑制凝血過(guò)程下再補(bǔ)充凝血因子[5]，可達(dá)到事倍功半的目的。

綜上所述，DIC發(fā)病急，病情重，死亡率高，但若及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早診斷，及時(shí)去除病因，合理運(yùn)用肝素，聯(lián)合使用成分輸血，可降低孕婦死亡率，提高產(chǎn)科質(zhì)量。

[1] 曹秋梅，劉復(fù)強(qiáng).微劑量肝素治療DIC的臨床觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2008，18(2):244.

[2] 顧美皎.臨床婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:400－404.

[3] 王紅霞，吳雪芹.產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血55例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2004，6(2):408.

[4] 彭光媚，吳彩虹.應(yīng)用肝素治療產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血55例效果分析[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，28(5):544.

[5] 王淑貞，袁耀萼.婦產(chǎn)科理論與實(shí)踐[M].上海:上海科技出版社，1995:696－702.