老年失眠中醫(yī)辨證論治

王 振,王敬卿

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué),南京 210029;2.南京市中醫(yī)院,南京 210001)

隨著生活水平的提高和社會老齡化程度的加深,空巢老人越來越多。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),90%的中老年人有不同程度的失眠。西醫(yī)對失眠尚缺乏有效的治療方法,而服用安眠藥后不僅對身體危害較大,且容易加重病情。老年性失眠是困擾老年人的常見病證,長期的失眠嚴(yán)重影響了老年人的生活質(zhì)量,會加重和誘發(fā)老年人的軀體疾病,并常伴有情緒、心理的改變[1-2]。

1 病因病機(jī)

任何[3]認(rèn)為,老年性失眠病因病機(jī)為臟腑虧損,氣血虧虛,陰陽失調(diào),心腎不交。游秋云[4]認(rèn)為,老年失眠虛證不外臟腑虛損、氣血陰精不足,實(shí)證不外氣滯、火郁、痰濁、宿食等。而老年失眠以虛實(shí)錯(cuò)雜者更為多見。虛則應(yīng)扶正為先,宜用滋陰、養(yǎng)血、益氣等法;實(shí)則祛邪為主,不外疏肝理氣、活血化瘀,清熱化痰、消食導(dǎo)滯等?？傊?老年失眠的發(fā)生總以心神不安為其根本,分虛實(shí)兩端。虛者可分為心脾兩虛、肝陰血虛、腎精不足;實(shí)者可分為肝郁擾心、痰火擾心、血瘀擾心。臨證應(yīng)根據(jù)患者不同病因,遵循補(bǔ)虛瀉實(shí),調(diào)整陰陽的原則,分別采取不同治法。

2 虛證

2.1 心脾兩虛證 脾主運(yùn)化,為氣血生化之源;心主神志,為五臟六腑之大主。老年人常因生活經(jīng)歷較多,憂思太過,勞傷心脾。若思慮勞倦傷心脾,則脾虛運(yùn)化無力,氣血化生不足,心神失養(yǎng)而致失眠;若勞傷心神,血不榮心,神不守舍,亦可致失眠?！恫痪蛹吩?“勞傷心脾,思慮太過,則驚悸怔忡,氣虛精陷而不成寐?！被颊呖梢娛叨鄩?、心悸怔忡、手足心熱、頭暈?zāi)垦！⑸衿７α?、食欲不振、面色不華、舌淡苔薄、脈細(xì)弱或細(xì)數(shù)等。治宜健脾養(yǎng)心,益氣補(bǔ)血。方用歸脾湯、天王補(bǔ)心丹、朱砂安神丸、桂枝甘草龍骨牡蠣湯等加減。

歸脾湯原用于勞傷心脾所致氣血虧虛的患者。黃躍東等[5]對氣血虧虛、心脾不足型老年失眠癥治以補(bǔ)脾益氣、養(yǎng)血安神,方選歸脾湯加減。天王補(bǔ)心丹為滋陰清熱、養(yǎng)心安神的代表方,是治療陰血虧虛的常用方劑。徐文姬[6]用天王補(bǔ)心丹治療老年頑固性失眠156例,總有效率96.15%。朱砂安神丸用于心火亢盛、灼傷陰血的治療。實(shí)驗(yàn)研究[7]表明,朱砂安神丸有對抗氯仿—腎上腺素和草烏注射液所致心律失常的作用,從而推論出朱砂抗心律失常作用可能為其鎮(zhèn)心安神功效的主要基礎(chǔ)之一。桂枝甘草龍骨牡蠣湯是張仲景用于治療傷寒之證誤用火劫取汗,汗過亡陽,心陰不斂,神浮于外而導(dǎo)致的失眠。現(xiàn)代研究[8]表明,桂枝加龍骨牡蠣湯能明顯增加實(shí)驗(yàn)小鼠的入睡率,并使其鎮(zhèn)靜作用增強(qiáng)。

2.2 肝陰血虛證 肝藏血,人臥則血?dú)w于肝而魂歸其宅,心神安寧,睡眠得矣。若肝血不足,不能藏神,神無所依,發(fā)為失眠;肝為心之母,母病及子,肝血虛導(dǎo)致心血虛,而子盜母氣,心血虛又會進(jìn)一步加重肝血虛?！镀諠?jì)本事方》云:“平人肝不受邪,故臥則魂歸于肝,神靜而得寐。今肝有邪,魂不得歸,是以臥則魂揚(yáng)若離體也?！被颊呖沙霈F(xiàn)失眠多夢、虛煩、頭暈?zāi)垦?、心悸不安、咽干口燥、口苦、兩目干澀、舌紅、脈弦細(xì)等。治療當(dāng)予養(yǎng)血安神,清熱除煩,方用酸棗仁湯、甘麥大棗湯加減。

酸棗仁湯用于“虛勞虛煩不得眠”的治療?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)證明,酸棗仁湯可調(diào)節(jié)老年血虧陰虛失眠證候大鼠組織氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)的含量及比值,減輕腦內(nèi)興奮性神經(jīng)毒性,從而治療失眠[9];甘麥大棗湯乃治療臟躁的代表方劑,小麥補(bǔ)心養(yǎng)肝、除煩安神。此方藥少力專,便于隨證加減,更適合于陰血不足,肝氣失和的失眠患者。

2.3 腎精不足 腎藏精,主骨生髓,腎的精氣充沛是睡眠等生命活動(dòng)的根本保證。腎對失眠的影響主要體現(xiàn)在兩方面:一方面,腎精充足以養(yǎng)神,腎精充足,腦髓得養(yǎng),則睡眠正常;另一方面,陰陽平衡以調(diào)神,腎陰、腎陽的虧虛皆可影響臟腑功能平衡而致失眠。馮兆張《馮氏錦囊秘錄》記載:“然腎虛,則不能藏納心神于舍,故寐而不能沉,并不能久。是以壯年腎陰強(qiáng)盛,則睡沉熟而長,老年陰氣衰弱,則睡輕微而短?！敝委煯?dāng)以補(bǔ)腎安神,根據(jù)腎陰、腎陽的虧虛可分別予以六味地黃丸、大補(bǔ)陰丸、二仙湯。若陰陽具不足,可選用地黃飲子加減;若心腎不交出現(xiàn)陰血火旺之失眠,可選用黃連阿膠湯加減。

六味地黃丸是兒科專家錢乙用來治療小兒先天不足,發(fā)育遲緩等病癥,為腎、肝、脾三陰并補(bǔ)之劑而以補(bǔ)腎陰為主。邱麗敏[10]以六味地黃湯加味治療老年不寐90例,總有效率92%。大補(bǔ)陰丸是《丹溪心法》治療陰虛發(fā)熱的典型方劑。謝欽達(dá)等[11]以加減大補(bǔ)陰丸隨證加減,2個(gè)療程后觀察療效,總有效率90%。二仙湯出自《婦產(chǎn)科學(xué)》,具有溫腎陽,補(bǔ)腎精,瀉腎火,調(diào)理沖任的作用。張紅新等[12]采用二仙湯加味治療腎之陰陽失衡、心火妄動(dòng)的老年頑固性失眠,其療效明顯高于對照組。地黃飲子主治喑痱證,具有滋腎陰,補(bǔ)腎陽,開竅化痰的功能。葉人等[13]用地黃飲子合交泰丸治療老年失眠52例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥治療組總有效率92.3%,與西藥對照組相似,但復(fù)發(fā)率明顯低于西藥對照組。黃連阿膠湯具有瀉心火、滋腎陰、交通心腎的作用,主要用于治療腎水不能上濟(jì)于心,心火獨(dú)亢于上的心腎不交導(dǎo)致的失眠?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究[14]表明,黃連阿膠湯低、高劑量均能使小鼠血清γ-氨基丁酸水平升高。γ-氨基丁酸是哺乳動(dòng)物神經(jīng)系統(tǒng)中樞最重要的抑制性氨基酸遞質(zhì),而研究[15]證實(shí)失眠的病因?qū)W變化與γ-氨基丁酸功能異常有關(guān)。

3 實(shí)證

3.1 肝郁擾心 肝是主情志的重要臟腑,具有疏達(dá)氣機(jī)、調(diào)暢情志的生理功能。老年人情志不遂,郁怒傷肝,氣機(jī)郁滯,郁久化火,肝火擾動(dòng)心神,神魂不寧,以致不寐;或因情志所傷,肝郁乘脾,導(dǎo)致脾運(yùn)不健而生濕熱,濕熱侵犯肝經(jīng)而出現(xiàn)失眠。“七情致病,必由肝起”,失眠的病源在肝,心為傳變之所。癥見不寐多夢,噯氣嘆息,兩脅隱痛,或頭痛目赤,急躁易怒,口苦口干,或伴腰膝酸軟,眩暈耳鳴,舌紅苔黃,脈弦或弦數(shù)等。治療當(dāng)以疏肝解郁,養(yǎng)心安神,方可用柴胡疏肝散、龍膽瀉肝湯、天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等加減。

柴胡疏肝散在臨床常用于肝郁氣滯尚未化熱導(dǎo)致的失眠。張愛玲[16]報(bào)道應(yīng)用此方治療失眠患者,總有效率92.9%。若肝郁化火,上擾心神,方用龍膽瀉肝湯。本方為治肝膽實(shí)火上炎的常用方。劉雨杭[17]報(bào)道使用此方加味治療肝郁化火型失眠,治療組療效明顯優(yōu)于對照組。鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯原用于肝腎陰虛、肝陽化風(fēng)所致類中風(fēng)證。肝陰血虧虛,肝陽上擾心神,出現(xiàn)失眠癥狀,可用此方。天麻鉤藤飲原用于肝陽偏亢、肝風(fēng)上擾的常用方。趙智強(qiáng)等[18]報(bào)道此2方對于戊巴比妥鈉小鼠催眠效應(yīng)均有協(xié)同作用,并呈顯著的量效關(guān)系,均有吸收速、起效快的特點(diǎn)。

3.2 痰火擾心 飲食不節(jié),宿食停滯,脾胃受損,脾失健運(yùn),痰從中生,日久釀生痰熱,痰熱擾神,則不得安寐;若情志郁結(jié),氣郁痰凝,蘊(yùn)久生熱,膽失疏泄,胃失和降,痰熱內(nèi)擾,神魂不寧,亦可致不寐?！峨s病廣要不眠》言:“大抵驚悸、健忘、怔忡、失志、不寐、心風(fēng),皆是膽涎沃心,以致心氣不足。若用心之劑太過,則心火愈微,痰涎愈盛,病愈不減,惟茍以理痰氣為第一要義?！卑Y見失眠多夢、頭痛或頭暈?zāi)垦?、痰多胸悶心煩、惡心泛惡、舌紅苔黃膩、脈細(xì)滑或滑數(shù)。治以清熱化痰,養(yǎng)心安神,方用溫膽湯加減。

現(xiàn)代研究[19]表明,溫膽湯可以減少正常小鼠的自主活動(dòng),促進(jìn)小鼠的睡眠。溫膽湯用于治療“大病后虛煩不得眠”一證,全方藥性以溫為主,現(xiàn)臨床上常用本方治療痰濕證。若痰濕郁久化火,有明顯失眠癥狀時(shí),可辨證論治使用黃連溫膽湯加減。張偉華等[20]運(yùn)用黃連溫膽湯治療痰熱內(nèi)擾型失眠,總有效率達(dá)100%。

3.3 血瘀擾心 《血證論》曰:“血虛則神不安則怔忡,有瘀血亦怔忡?！睆酿龆撏亲裱跚迦巍夺t(yī)林改錯(cuò)》“不寐一證乃氣血凝滯”之說?；颊呔貌∈弑匾婐?瘀血反之則影響睡眠,導(dǎo)致惡性循環(huán)。血瘀則氣血運(yùn)行不暢,心神失養(yǎng)發(fā)為失眠。瘀血既是長期失眠的病理產(chǎn)物,也是導(dǎo)致失眠長期不愈的重要原因。瘀血導(dǎo)致失眠癥見長期失眠,甚至徹夜不眠,面色晦暗,精神萎靡,伴頭脹痛或胸悶刺痛、固定不移,心悸,舌紫暗,脈細(xì)澀。根據(jù)“氣為血之帥,血為氣之母”,治療當(dāng)以理氣、養(yǎng)血、活血,方用血府逐瘀湯、通竅活血湯等加減。

血府逐瘀湯和通竅活血湯均為王清任創(chuàng)制的活血化瘀的名方。杜秀萍等[21]運(yùn)用血府逐瘀湯加減治療肝硬化代償期瘀血阻絡(luò)證伴失眠患者療效良好。通竅活血湯再配伍麝香、老蔥通陽開竅,主要用于治療瘀阻頭面導(dǎo)致的失眠證,尤其適用于老年性頑固性失眠。

4 討論

中醫(yī)關(guān)于老年失眠的記載最早始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《靈樞·營衛(wèi)生會》對“老人之不夜瞑者”的論述為:“老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀,五臟之氣相搏,其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐,故晝不精,夜不瞑。”中醫(yī)認(rèn)為,正常的睡眠依賴于人體的“陰平陽秘”,臟腑調(diào)和,氣血充足,心神安定。故由于各種原因引起的陰陽失調(diào)、臟腑失和、氣血虧虛均可導(dǎo)致失眠的發(fā)生。尤其是在現(xiàn)代,治療失眠癥已經(jīng)從單一的“從某論治”逐步過度到了整體治療,采取綜合措施,包括內(nèi)治、外治和心理治療,充分體現(xiàn)了中醫(yī)在治療方法上的靈活性和多樣性,也反映了中醫(yī)在治療失眠癥方面所取得的可喜進(jìn)步。基于前期的基礎(chǔ)藥理研究,治療失眠的有效方劑已研制成膠囊應(yīng)用于臨床,發(fā)揮增效減毒的輔助治療作用。但不可否認(rèn)的是,老年失眠中醫(yī)辨治規(guī)律探討尚嫌不足,缺乏統(tǒng)一的分型,臨床研究仍處于初級階段,還缺乏多層面、多角度的研究。如果能結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對失眠癥的認(rèn)識和先進(jìn)的、科學(xué)的檢測手段,在分子生物學(xué)水平上進(jìn)行中醫(yī)治療失眠癥作用機(jī)制的探討,對失眠癥的機(jī)制及涉及的相關(guān)臟腑進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)和分析,將能為中醫(yī)藥治療失眠提供更好的方法與思路。

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