膽石性小腸梗阻診治體會(附3例報告)

吳以洪，吳仕強 (.廣東省河源市龍川縣廻龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院，廣東 河源 57353;.廣東省河源市龍川縣人民醫(yī)院放射科，廣東 河源 57300)

膽石性小腸梗阻在臨床上不多見，主要表現(xiàn)為反復性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、肛門停止排便、排氣癥狀，其臨床癥狀和體征與其他原因?qū)е碌男∧c機械性梗阻鑒別頗為困難［1－2］。筆者對我院2005年1月～2010年1月收治的3例膽石性小腸梗阻臨床病例資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 病歷摘要

例1，女，60歲，因間歇性上腹痛伴惡心、嘔吐5 d入院。既往有膽囊結石病史。體檢示皮膚、鞏膜無異常，腹膨隆，上腹壓痛和反跳痛均(+)，腸鳴音亢進。腹部立位片示空腸上段積氣、積液，管腔擴張伴多個氣液平面，大腸充氣，符合小腸不完全性高位梗阻。B超示膽囊萎縮、壁厚，內(nèi)見多發(fā)類圓形結石，小腸積氣擴張。入院后均給予禁食、持續(xù)胃腸減壓、解痙、糾正水電解質(zhì)和酸堿平穩(wěn)紊亂等常規(guī)治療。剖腹探查術中見空腸上段一直徑約4.0 cm大小的結石，近端空腸擴張伴腸液潴留，膽囊萎縮與十二指腸形成內(nèi)瘺。手術治療行空腸切開取石加膽囊切除加十二指腸瘺口修補術，術后16 d治愈出院，無切口感染。

例2，女，67歲，因反復上腹部疼痛伴惡心、嘔吐4 d入院。有高血壓、糖尿病病史。體檢示皮膚、鞏膜無異常，腹膨隆，上腹壓痛和反跳痛均(+)，腸鳴音亢進。腹部立位片示空腸上段積氣、積液，管腔擴張伴多個氣液平面，大腸充氣，符合小腸不完全性高位梗阻。B超示膽囊和肝內(nèi)膽管結石，肝內(nèi)膽管積氣，小腸積氣擴張。入院后均給予禁食、持續(xù)胃腸減壓、解痙、糾正水電解質(zhì)和酸堿平穩(wěn)紊亂等常規(guī)治療。剖腹探查術中見空腸上段一直徑約5.3 cm大小的結石阻塞腸管，近端空腸擴張伴腸液潴留，膽囊與十二指腸形成內(nèi)瘺。手術治療行空腸切開取石加膽囊切除加膽囊十二指腸瘺修補術，術后21 d治愈出院，無切口感染。

例3，男，70歲，因陣發(fā)性腹痛伴嘔吐、肛門停止排氣3 d入院。既往有膽囊結石病史。體檢示下腹壓痛和反跳痛均(+)，腸鳴音活躍。腹部立位片示小腸積氣、積液，管腔擴張伴多個氣液平面，符合小腸低位梗阻。B超示膽囊多發(fā)結石伴膽囊慢性炎性反應，膽總管結石，小腸積氣擴張。入院后均給予禁食、持續(xù)胃腸減壓、解痙、糾正水電解質(zhì)和酸堿平穩(wěn)紊亂等常規(guī)治療。術中見回腸末段距回盲部約70 cm處一直徑5 cm結石阻塞腸管，近側(cè)小腸管腔明顯擴張，管腔內(nèi)積氣積液;膽囊萎縮變小，膽囊壁增厚，膽囊頸部與十二指腸降部緊密粘連并形成內(nèi)瘺;膽總管增寬，內(nèi)可觸及結石。手術行膽囊切除加膽總管切開取石加回腸切開取石加十二指腸瘺修補術，術后28 d治愈出院，無切口感染。

2 討論

膽石性小腸梗阻因膽道結石進入小腸腸腔引起腸內(nèi)容不能正常通過而出現(xiàn)的機械性小腸梗阻，是膽道結石極為少見的并發(fā)癥，也是一種特殊類型的機械性小腸梗阻，約占腸梗阻的1% ～4%［3］。

膽道結石進入小腸腸道的途徑可能有以下幾種:①膽道結石經(jīng)松弛的壺腹部Oddis括約肌由膽總管下端開口進入十二指腸，經(jīng)此途徑的膽道結石一般較＜2.0 cm，一般不會引起小腸梗阻;②膽囊結石經(jīng)膽囊慢性炎癥穿透十二指腸形成的內(nèi)瘺進入十二指腸腸腔內(nèi)，此途徑較為多見，本組3例患者中小腸內(nèi)結石均經(jīng)膽囊－十二指腸內(nèi)瘺來自膽囊;③膽囊結石經(jīng)膽囊慢性炎癥穿透胃壁腸形成的內(nèi)瘺進入胃腔，隨著胃排空而進入小腸內(nèi)，此途徑相對少見。

膽石性小腸梗阻常見于老年女性患者，這可能與老年女性易患膽道結石有關。膽石性腸梗阻的癥狀和體征類似與其他原因?qū)е碌臋C械性梗阻，膽結石阻塞于小腸不同的部位，其臨床表現(xiàn)有所不同:阻塞于小腸近段時常出現(xiàn)腹痛、惡心和嘔吐等高位小腸梗阻的癥狀;阻塞于小腸遠段時常出現(xiàn)腹痛、肛門停止排氣排便等低位小腸梗阻的癥狀。本組3例均為60歲以上老年患者，均有膽道結石，其中2例為女性患者。

術前明確病因診斷對膽石性小腸梗阻治療十分重要，對于具有膽道結石病史的小腸梗阻的老年女性患者，應想到本病存在的可能。膽石性小腸梗阻的診斷需同時具備以下2點:①膽道結石的存在:膽結石因其組成成分的比例不同，阻擋X線穿透的能力亦不同，在X線平片上分為不透X線結石(即陽性結石)和可透X線結石(即陰性結石)，其中陽性結石僅約占膽結石的10%～20%，陰性結石約占膽結石的80%～90%。因此，腹部X線平片不能顯示大多數(shù)膽結石，此時需要借助B超進行輔助診斷。膽道內(nèi)的膽結石超聲表現(xiàn)為膽囊或膽道內(nèi)強回聲光團伴有后方聲影，并且隨體位改變而活動。梗阻于小腸內(nèi)的膽結石因受到腸腔積氣、積液干擾而顯示不佳;②小腸梗阻的出現(xiàn):腹部立位X線平片可診斷小腸梗阻，表現(xiàn)為小腸積氣、積液并見3個以上的寬大液氣平面，腸管擴張管徑＞3 cm。腹部立位X線平片和超聲檢查相結合有助于提高術前診斷的正確率。有學者將CT檢查用于膽石性小腸梗阻的診斷，在顯示腸梗阻的同時又可明確腸道內(nèi)異位鈣化的膽石，顯示出CT診斷膽石性小腸梗阻的優(yōu)越性［4－6］。

膽石性小腸梗阻的診斷一旦明確，應積極采取手術治療，一味的保守治療會延誤病情，增加手術治療的風險。目前對于膽石性腸梗阻的手術治療方案尚未達成共識，筆者認為手術治療方案的選擇須根據(jù)患者的病情、身體一般情況、有無基礎疾病、醫(yī)院的整體水平和手術醫(yī)師臨床經(jīng)驗來決定。膽石性小腸梗阻的老年患者常具有較多的合并癥，身體健康狀況欠佳，因此，小腸切開取石，解除小腸梗阻是急診手術的目的，若患者生命體征穩(wěn)定，可一期行膽道系統(tǒng)探查，解決膽道系統(tǒng)結石和關閉膽腸瘺道的問題;若患者狀況不允許，可選擇二期手術，不必一次手術解決所有問題，以期明顯地提高手術安全性及減少并發(fā)癥的發(fā)生［7－8］。本組3例患者在術前積極改善內(nèi)科慢性疾患和抗感染治療的基礎上行小腸切開取石，解除小腸梗阻，同期行膽囊切除、十二指腸內(nèi)瘺的修補術，術后恢復良好，手術效果滿意，均痊愈出院。

［1］楊 科，趙玉亭，任 武.膽石性腸梗阻誤診14例分析［J］. 中國實用醫(yī)藥，2008，3(23):144.

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