自制約束性手套應(yīng)用于偏癱患兒強制性誘導(dǎo)訓(xùn)練的效果

馬海榮，韓 慶，毛 萍 (新疆烏魯木齊市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，新疆 烏魯木齊 830002)

各種原因造成嬰幼兒上肢偏癱，如小兒腦癱、臂叢神經(jīng)損傷、腦損傷，使兒童致殘率較高。早期有效的康復(fù)訓(xùn)練對患兒的預(yù)后有著明顯的影響。在進行康復(fù)訓(xùn)練時，由于患側(cè)肢體功能障礙，活動時肢體運動均由健側(cè)肢體完成，使訓(xùn)練達不到預(yù)期目標。筆者結(jié)合多年在康復(fù)訓(xùn)練工作中的實踐經(jīng)驗，制作出了一種上肢偏癱患兒專用輔助工具——約束性手套，進行強制性誘導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。通過25例患兒的使用，收到良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2008年7月～2010年12月，我科共收治各種原因所致的偏癱患兒25例，男15例，女10例，年齡6～36個月。其中小兒腦癱患兒16例，臂叢神經(jīng)損傷患兒1例，腦外傷患兒2例，腦炎后遺癥患兒6例。訓(xùn)練時間為半年，在治療期間均采用自制約束性手套進行強制性誘導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，對訓(xùn)練結(jié)果進行評價。

1.2 約束性手套的制作方法和使用方法

1.2.1 制作方法:用棉質(zhì)布料縫制一個布袋，一端收口，布袋尺寸，長度約比手臂的長度略短(從手指至上臂上部)，寬度以患兒手臂能伸進去即可。在距布袋口約3 cm處縫一根長度約30 cm的布繩(將繩子中間點縫上形成兩根)編號為a;在距布袋口約15 cm(約在肘部)處縫一根長約80 cm的繩子，編號為b;在距離布袋口約25 cm處(約在手腕處)縫一根和a一樣的繩子標號為c;在布袋收口處縫一根長約110 cm的繩子，編號為d;其尺寸以2周歲小孩手臂長為標準。

1.2.2 使用方法:使用方法分五步:第一步:將患兒健側(cè)手臂(以右手為例)帶上綁帶，一直將手指伸到布袋收口處，將手套套至上臂上部;第二步:用a繩將布袋口捆繞在上臂上部并打活結(jié)，防止手套下縮，將c繩捆繞在手腕部，打活結(jié)，防止手從布袋里往回縮;第三步:將手臂拉至上腹部，把d繩拉緊繞至左側(cè)后背，在右肘彎處纏繞一圈在反向從后背左肋繞回至上腹部，將繩頭與b繩根部打活結(jié);第四步:將b繩拉起，從左肩搭下，與繞在后腰部的d繩打活結(jié)，b繩的作用是承載小臂重量，保持手臂處于功能位置;第五步:帶好約束性手套后進行3 h/d的強制性訓(xùn)練。

1.3 自制約束性手套使用效果的評價方法:通過自制約束性手套在上述偏癱患兒的強制性康復(fù)訓(xùn)練中，做好觀察和評估。在使用約束性手套前后觀察患兒肢體皮膚是否完整、顏色是否正常，并應(yīng)用中國復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院康復(fù)中心2003年制定的FMFM(小兒精細運動評估量表)進行效果評估。

1.4 訓(xùn)練方法

1.4.1 對患兒進行患側(cè)上肢被動訓(xùn)練和作業(yè)治療:訓(xùn)練師為患兒進行大關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練，如:患側(cè)上肢的掌側(cè)拇指外展20次，腕背伸20次，屈肘20次，伸肘20次，肩前屈、肩外展20次;全范圍被動運動肩、肘、腕和指間關(guān)節(jié)10 min。根據(jù)患兒具體能力完成如下作業(yè)訓(xùn)練:健肢使用自制的約束帶，由患肢完成拾珠子(物體由大到小)、穿鞋帶、插木釘、花片組裝、投球、上肢推舉器訓(xùn)練等。每個療程住院20 d，以上治療1次/d，約45 min/次，6次/周，共治療18次。回家休息10 d，指導(dǎo)家長家庭作業(yè)療法。每個患兒總療程6個月。

1.4.2 家長指導(dǎo)下的家庭作業(yè)訓(xùn)練:指導(dǎo)家長在家活動時循序漸進的增加患兒健側(cè)上肢的約束，剛開始半小時逐漸增加至6 h/d。家長要鼓勵患兒盡可能地使用患肢完成日常生活活動，適當給予獎勵。在家做抓捏功能訓(xùn)練，如拾珠子、搭積木、畫畫等等。需要強調(diào)在家長監(jiān)護下活動，注意安全。

2 效果

通過對25例偏癱患兒使用約束性手套前后進行評價，將患兒肢體皮膚完好、顏色正常，應(yīng)用FMFM量表評估，對其視覺追蹤、上肢關(guān)節(jié)活動能力、抓握能力、操作能力、手眼協(xié)調(diào)能力等45項采取4級評分進行測評，然后用t檢驗比較使用約束性手套前后精細運動能力分值之間差異。結(jié)果顯示:使用前能力分值為47.59±11.47，使用后為60.31±10.31，兩者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.03，P＜0.001)。說明使用約束性手套進行強制性康復(fù)訓(xùn)練效果好，能明顯改善偏癱患兒患側(cè)上肢精細運動功能，并且不會加重患側(cè)上肢痙攣。

3 使用約束性手套應(yīng)注意的幾個問題

3.1 制作尺寸與顏色:約束性手套冬季應(yīng)做的寬大些，夏季為了散熱，上部可剪些小孔，綁繩要稍寬，綁繩與患兒皮膚接觸面積大，受力均勻，松緊適度，不會影響患兒肢體血液循。隨著患兒身高，體重，手臂長度的變化，約束性手套尺寸也可靈活調(diào)整，最好選用患兒喜愛的卡通花色的圖案，贏得患兒喜愛。

3.2 使用時注意事項:約束性手套在不需要兩手協(xié)調(diào)訓(xùn)練時使用，還可以在日常生活中使用，在開始使用時，患兒健側(cè)上肢活動受限，不情愿，設(shè)法去掙脫，所以要采取循序漸進的方法，逐步增加約束性手套的使用時間。

3.3 安全防護:使用約束性手套限制健側(cè)上肢時，需加強看護，注意安全，防止跌傷等。

4 討論

自制約束性手套對不同原因造成的上肢偏癱患兒都適合。由于患兒的中樞或周圍神經(jīng)受損等原因造成一側(cè)上肢的肌力減弱、肌張力增高或降低、感覺減弱，通常會導(dǎo)致運動和感覺功能的抑制，這種抑制在損傷早期導(dǎo)致患側(cè)肢體不能運動，導(dǎo)致補償性使用健側(cè)肢體，進而不使用患側(cè)肢體，由于這種不使用患側(cè)肢體的現(xiàn)象是損傷后學(xué)習(xí)而來的稱之為習(xí)得性使用［1］。使用約束性手套限制健側(cè)上肢的運動，使患側(cè)上肢被動的運動起來，通過對中樞感覺運動軸不斷的刺激，建立一個有效的正反饋從而出現(xiàn)正常運動模式。Sterr等神經(jīng)行為學(xué)方面對腦損傷偏癱患兒的習(xí)得性費用進行了分析，發(fā)現(xiàn)患者上肢殘余的運動能力和實際使用情況有明顯差異，說明習(xí)得性費用廣泛存在于慢性偏癱患者中，提示患者實施強制性使用運動療法有很好的提升空間，通過應(yīng)用強制性使用而克服這種習(xí)得性費用，可以提高患肢功能［2］。使用前通過FMFM量表評估后，在進行為期半年的強制性康復(fù)訓(xùn)練，證實了自制的簡易約束帶配合規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練能夠更好地提高患肢的功能。限制健側(cè)的同時逐漸增加患側(cè)的運動量，以提高肌力，并選用各種訓(xùn)練器具對手、腕、肘、臂、肩進行伸、展、屈、旋后等擴大關(guān)節(jié)活動度的康復(fù)訓(xùn)練。通過應(yīng)用自制約束性手套，患兒的好奇心、活潑好動的特點被充分激發(fā)利用起來，將被動訓(xùn)練轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃佑?xùn)練，自主營造出愉悅的訓(xùn)練氛圍，并且患側(cè)上肢能按要求完成訓(xùn)練項目，既能增加關(guān)節(jié)靈活度又能有效的糾正異常姿勢，通過強制性康復(fù)訓(xùn)練明顯提高患兒上肢運動功能和上肢在日常生活中的使用頻率［3］，從而縮短康復(fù)訓(xùn)練的周期。

總之，自制的約束性手套取材簡單，制作容易，操作方便，使用安全、有效，不增加家長經(jīng)濟成本，家長易于接受。

［1］ 燕鐵斌，等.物理治療學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:279-280.

［2］ Sterr A，F(xiàn)reivogel S，Schmalohr D.Neurobehavioral aspects of recovery:Assessment of the learned nonuse phenomenon in hemiparetic adolescents［J］.Arch Phys Med Rehabit，2002，83(12):1726.

［3］ 趙 軍，張 通，張 妍，等.強制性運動療法對腦損傷后上肢靈活性日常生活能力的影響［J］.中國康復(fù)理論與實踐，2006，12(11):947.