72例急性胃腸穿孔急診的治療體會(huì)

李培增 (陜西省安康市石泉縣人民醫(yī)院，陜西 安康 725200)

急性胃腸穿孔的臨床發(fā)病特點(diǎn)為進(jìn)展快、發(fā)病急，它是外科常見(jiàn)的急腹癥。早期部分患者未出現(xiàn)典型癥狀，從而導(dǎo)致胃腸穿孔不能被及時(shí)、有效地診斷和治療。對(duì)于閉合性腹部外傷引起的胃腸穿孔搶救和治療時(shí)要做到爭(zhēng)分奪秒。我院2009年4月～2012年9月對(duì)72例急性胃腸穿孔患者做出診斷和治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:在本組72例急性胃腸穿孔患者中，男45例，女27例，年齡16～71歲，平均49.5歲。發(fā)病時(shí)間在24 h以?xún)?nèi)者23例，＞24 h且＜3 d者14例，3 d以上者8例。交通意外是造成患者受傷的主要原因，不同程度的腹痛、腹膜炎特征為臨床最直接的表現(xiàn)，全部患者均出現(xiàn)不同范圍、不同程度的全腹壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱甚至消失等特點(diǎn)。X線(xiàn)和CT檢查顯示有膈下游離氣體的存在，B超顯示有積液，腹腔穿孔者則有滲液產(chǎn)生。其中合并腸系膜內(nèi)有血腫生成、脾臟嚴(yán)重?fù)p傷致破裂者共9例。

1.2 治療方法:經(jīng)過(guò)充足的準(zhǔn)備和周密的計(jì)劃，靜脈滴注甲硝唑及廣譜抗生素類(lèi)藥物，注意血容量及必要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充和及時(shí)糾正休克狀態(tài)，然后緊急進(jìn)行剖腹探查。詳細(xì)了解各內(nèi)部器官的受損情況，并對(duì)其實(shí)施相應(yīng)的手術(shù)治療。在急診胃腸穿孔的患者中，施行單純腸修補(bǔ)手術(shù)28例、十二指腸修補(bǔ)5例、部分腸切除、腸吻合13例，另行胃修補(bǔ)3例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn):本文所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在本組72例患者中，經(jīng)手術(shù)成功治愈69例，術(shù)后因嚴(yán)重感染繼發(fā)休克死亡3例，術(shù)后患者切口發(fā)生感染4例，傷口裂開(kāi)3例，發(fā)生吻合口瘺2例，經(jīng)保守治療及引流后痊愈。

3 討論

腹痛以及劇烈腹痛是急性胃腸穿孔最重要的癥狀［1-2］，部分患者有一定程度的休克癥狀。臨床實(shí)踐表明，獲取患者第一手資料的輔助診斷為腹部穿刺術(shù)，同時(shí)還需密切觀(guān)察患者的臨床表現(xiàn)及參考各輔助科室的報(bào)告結(jié)果。胃腸穿孔常在腹部外傷中出現(xiàn)，臨床中因癥狀不典型或處理不當(dāng)而延誤病情、錯(cuò)誤診斷從而造成嚴(yán)重后果的病例屢屢可見(jiàn)。結(jié)合經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，對(duì)早期急性胃腸穿孔診斷造成漏診、誤診的主要原因有以下幾點(diǎn):①?lài)?yán)重的外傷導(dǎo)致患者處于昏迷狀態(tài)，腹部外傷就會(huì)被掩蓋，被忽視，只有出現(xiàn)腹膜炎癥狀時(shí)，才能被確診。②外傷后，患處破口小，常被一些異物如凝固的血塊、外翻的黏膜、食物殘?jiān)任镔|(zhì)堵塞。腸管出現(xiàn)反應(yīng)性蠕動(dòng)減慢。由于短時(shí)間內(nèi)沒(méi)有胃腸內(nèi)容物的外溢，致患者未出現(xiàn)典型的腹痛、腹膜刺激征等癥狀，隨著腸蠕動(dòng)的加快或堵塞物的脫落，腸內(nèi)容物會(huì)發(fā)生外溢，繼而嚴(yán)重的腹膜炎癥狀會(huì)隨之產(chǎn)生。③由于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有對(duì)患者的腹部進(jìn)行全面、仔細(xì)的檢查，造成誤診、漏診。④在早期的診斷中大多兒童不能對(duì)病情不能準(zhǔn)確、全面的表達(dá)，是造成漏診的原因之一。

為了提高急性胃腸穿孔早期的診斷率，結(jié)合在臨床中的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出下列注意事項(xiàng):①詢(xún)問(wèn)病史要全面，爭(zhēng)取抓住每一個(gè)細(xì)節(jié)的方面，最大限度地為醫(yī)務(wù)人員的臨床診斷提供可靠的依據(jù)。②在進(jìn)行體格檢查時(shí)，隨時(shí)觀(guān)察患者腹部壓痛的部位及范圍，是否隨體位變化，是否出現(xiàn)腹膜刺激征，有無(wú)反跳痛以及腸鳴音的消失情況等。對(duì)于不能確診的，注意動(dòng)態(tài)觀(guān)察并記錄病情的變化。③腹膜穿刺術(shù)是早期診斷的重要手段，提高穿刺陽(yáng)性率的前提是掌握正確的穿刺方法，必要時(shí)可以進(jìn)行多方位的穿刺。④對(duì)輔助科室的診斷結(jié)果應(yīng)引起重視，如放射科報(bào)告提示有膈下游離氣體［3］，B超示在腹腔或腸間有積液產(chǎn)生［4］，這些提示對(duì)診斷胃腸穿孔都有特殊的意義。⑤進(jìn)行手術(shù)時(shí)，要注意胃腸道的檢查。治療的早晚決定急性胃腸穿孔患者的預(yù)后情況，明確診斷后，即可對(duì)其施行手術(shù)治療，如果不能明確診斷，下列情況出現(xiàn)后應(yīng)實(shí)施剖腹探查術(shù):①放射科提示膈下有游離氣體的存在，或CT、B超報(bào)告顯示腹腔內(nèi)有積液產(chǎn)生;②部分腸管露出體外，腸液溢出這種開(kāi)放性的腹部外傷。③外傷后腹部疼痛且逐漸加劇，腹膜炎癥狀明顯。

急性胃腸穿孔是以十二指腸潰瘍最為多見(jiàn)的急腹癥，對(duì)于年幼、患處破口較小、局限性腹膜炎特征等的患者多采用保守治療的原則。目前臨床中常用的手術(shù)方式有以下幾種:對(duì)于腹腔嚴(yán)重污染、發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)的患者多采用穿孔縫合及復(fù)膜覆蓋的方式;對(duì)于輕微炎性反應(yīng)、病程短、對(duì)患處進(jìn)行縫合時(shí)可能造成幽門(mén)梗阻的患者多進(jìn)行胃大部切除術(shù)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)受傷經(jīng)過(guò)，了解患者傷后的臨床癥狀，有助于做出準(zhǔn)確的診斷。處理下列情況可以采用單純修補(bǔ)術(shù)治療:①胃穿孔。②空腸、回腸只有一處穿孔。③較小且新鮮的十二指腸穿孔。在胃管內(nèi)注入雙氧水加美蘭可以明確十二指腸穿孔的位置。腸管內(nèi)若發(fā)現(xiàn)短距離多處穿孔或穿孔非常大的病例需施行切除吻合術(shù)［5-6］。在手術(shù)中使用大量的生理鹽水沖洗腹腔，放置腹腔引流管，為了防止腸粘連，在患處涂一層透明質(zhì)酸?？p合腹膜后，使用甲硝唑等藥物反復(fù)沖洗切口可以避免切口感染。術(shù)后靜脈滴注廣普抗生素類(lèi)藥物，同時(shí)對(duì)患者禁食、持續(xù)胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)的紊亂狀態(tài)，注意營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充治療。早期連續(xù)1周使用促腸蠕動(dòng)藥物。

對(duì)于急性胃腸穿孔需及早發(fā)現(xiàn)病情及時(shí)搶救，盡早做出診斷，爭(zhēng)取在第一時(shí)間施行手術(shù)，才不會(huì)延誤病情，盡早搶救患者的生命。

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