非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的全憑靜脈麻醉的體會(huì)

呂 淞，劉麗麗 (海南省農(nóng)墾總醫(yī)院麻醉科，海南 ?？?570311)

全憑靜脈麻醉應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈旁路移植較難較難掌握。現(xiàn)將2010年1月～2012年10月期間完成的80例冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的靜脈全身麻醉處理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:患者80例，男64例，女16例，年齡65～75歲，均為三支病變，陳舊心肌梗死，不穩(wěn)定性心絞痛，均有高血壓，其中3例合并糖尿病，1例有腦血管意外病史。

1.2 方法:提前打開溫控水箱調(diào)節(jié)室溫。入室后，監(jiān)測(cè)心電圖，血氧飽和度，局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓并建立靜脈通路輸注復(fù)方氯化鈉。給咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，依托咪酯脂肪乳緩慢靜推＜0.2 mg/kg，觀察睫毛反射，快速給入順式阿曲庫銨 0.2 mg/kg，緩慢給予舒芬太尼 3 ～ 4 μg/kg［1］，肌松達(dá)到要求后插管，根據(jù)插管反應(yīng)，追加舒芬太尼0.5～1 ug/kg。行右頸內(nèi)靜脈穿刺，置入三腔深靜脈導(dǎo)管，接入膠體液。放置鼻溫探頭，配合擺體位。泵注丙泊酚5 mg/kg h，順式阿曲庫銨0.1 mg/(kg·h)，硝酸甘油 0.6 μg/(min·kg)烏司他丁0.5 萬 U/(kg·h)，復(fù)合輔酶 5 U/(kg·h)［2-3］。切皮前追加順式阿曲庫銨 0.1 mg/kg。據(jù)胸骨時(shí)，以硫酸鎂0.02～0.05 g/kg靜脈推注。擺體位以利于外科醫(yī)生分離乳內(nèi)動(dòng)脈，斷離乳內(nèi)動(dòng)脈前，給肝素鈉200 U/kg，監(jiān)測(cè)ACT，每小時(shí)追加肝素鈉100 U/kg。最后一個(gè)吻合口完成后靜脈滴注魚精蛋白1 mg/kg，拮抗肝素。關(guān)胸前，連接鎮(zhèn)痛泵，停用麻醉藥物。

血流動(dòng)力學(xué)調(diào)控，麻醉誘導(dǎo)期，以大量的舒芬太尼，控制心率在70～50次/min之間，血壓入室基礎(chǔ)值下降不超過20%。在保證麻醉深度的基礎(chǔ)上，以硝酸甘油硫酸鎂，調(diào)控血壓。打開心包后，觀察心臟的漲滿程度，通過硝酸甘油和膠體液的輸注速度調(diào)整心臟的漲滿程度，右室流出道區(qū)，有可見的凹陷。在開始準(zhǔn)備吻合前降支，搬動(dòng)心臟前，給麻黃堿3 mg，使心率略增快。但改變心臟位置上固定器時(shí)，調(diào)整體位，頭低位，使變動(dòng)的位置的心臟在舒張期盡量保持原有的形態(tài)。維持血壓平均壓不低于60 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，不好維持時(shí)，可給去甲腎上腺素4～20 μg。遠(yuǎn)端吻合結(jié)束后，給丙泊酚30～50 mg控制血壓至90～100 mm Hg，以利于上側(cè)壁鉗。

2 結(jié)果

80例患者手術(shù)過程順利，因術(shù)中使用電刀不當(dāng)，電擊導(dǎo)致室顫;其中1例經(jīng)心內(nèi)按壓，復(fù)跳。另一例給以電除顫后復(fù)跳。患者使用去甲腎上腺素的劑量均小于50 μg。未見因血管張力不良，使用去甲腎上腺素泵注的情況。

3 討論

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，只是應(yīng)用丙泊酚的量稍大。許多人認(rèn)為丙泊酚對(duì)體外循環(huán)冠狀旁路移植術(shù)患者心肌缺血再灌注損傷有保護(hù)作用［4-5］，但也有專家認(rèn)為丙泊酚會(huì)導(dǎo)致血管張力變化［6］，對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的患者不利。本研究中，沒有發(fā)生因血管張力變化術(shù)后泵注去甲腎上腺素的。筆者認(rèn)為短時(shí)低劑量的丙泊酚不足以導(dǎo)致血管張力變化。

本組有2例術(shù)中出現(xiàn)電刀使用不當(dāng)引起的室顫，術(shù)中要提醒術(shù)者小心使用電刀，及時(shí)調(diào)節(jié)電刀的功率，并準(zhǔn)備好藥物和體內(nèi)除顫設(shè)備。出現(xiàn)室顫，先行心內(nèi)心臟按壓，防止左心漲滿引起耗氧增加，多數(shù)可以自行轉(zhuǎn)律，如遇按壓無效者心內(nèi)20J除顫。

吻合右冠時(shí)多數(shù)血流動(dòng)力變化較大，此時(shí)通過體位調(diào)節(jié)心臟的位置，保證其適當(dāng)?shù)某溆潭龋吐约涌煨穆适蔷S持血流動(dòng)力學(xué)的關(guān)鍵。調(diào)節(jié)無效時(shí)，可短時(shí)應(yīng)用去甲腎上腺素維持血壓。此過程中維持氧供氧耗平衡，可調(diào)控的的也只有心臟的位置和容量，心率和外周血管張力，筆者認(rèn)為容量和心臟的空間位置最為重要，處理好這兩點(diǎn)，可以減少血管活性藥物的應(yīng)用。

在非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)過程中全憑靜脈麻醉可行同樣安全有效。合理應(yīng)用血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保證心肌氧供需平衡，是麻醉處理的關(guān)鍵。

［1］ 司建洛，邢群智，張宜林，等.舒芬太尼復(fù)合丙泊酚在非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2009，23:37.

［2］ 吳清玉，許建屏，高長(zhǎng)青，等.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)技術(shù)指南［J］. 中華外科雜志，2006，44(22):1517.

［3］ 王古巖，金 華，何愛霞，等.烏司他丁對(duì)非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者圍術(shù)期炎性反應(yīng)的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2007，27(6):504.

［4］ 米衛(wèi)東，王 紅，董文彤，等.非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的麻醉與心肌保護(hù)--丙泊酚與異氟烷的比較［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2003，28(12):1114.

［5］ 王海云，王國(guó)林，于泳浩，等.丙泊酚后處理對(duì)體外循環(huán)冠狀旁路移植術(shù)患者心肌缺血再灌注損傷的影響［J］.天津醫(yī)藥，2010，38(4):266.

［6］ 郭曉綱，程衛(wèi)平，楊香平，等.非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)后血管麻痹綜合征［J］.中國(guó)體外循環(huán)雜志，2006，4(1):52.