后腹腔鏡手術治療泌尿系疾病臨床分析

劉興凱，郭宏欣，姜泰茂，石岐興，楊敬進，袁勤民 (中國人民解放軍第463醫(yī)院泌尿外科，遼寧 沈陽 110042)

自1992年Gaur等報道了氣囊擴張法應用于后腹腔鏡手術以來，腹腔鏡技術在泌尿外科的應用日益廣泛，其療效與開放手術相似，但微創(chuàng)手術的優(yōu)越性得到了充分體現。我院2004年7月～2010年12月采用腹腔鏡技術治療腎上腺腫瘤20例，單純性腎囊腫36例，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組56例，其中腎上腺腫瘤20例，男8例，女12例。年齡21～69歲，平均45歲。左側8例，右側12例。術前根據臨床癥狀、血、尿、生化檢查、超聲、IVU及CT MRI檢查結果，診斷為腎上腺皮質腺瘤16例，嗜烙細胞瘤2例，原發(fā)性醛固酮增多癥2例。腫瘤大小(1.5 cm×0.8 cm)～(4.5 cm×4 cm)，均為良性病變。腎囊腫36例，男16例，女20例，年齡20～66歲，平均43歲，左腎22例，右腎14例。囊腫大小(3.5 cm×4 cm)～(7.5 cm×6 cm)。位于上極20例，中極10例，下極6例。全部病例術后均經病理診斷證實。

1.2 手術方法:全身麻醉，健側臥位。于腋中線髂嵴上方2 cm處橫行切開一1.5 cm，切口達皮下組織，用血管鉗鈍性分離，經肌層達腰背筋膜，撐開筋膜后進入腹膜后間隙。以手指將腹膜向內側推開，從切口放入自制水囊，囊內注水400～600 ml，充分擴張腹膜后間隙。5 min后拔除水囊。從該切口插入10 mm套管，置入腹腔鏡觀察。于腋前線、腋后線12肋水平取一切口，分別置入5 mm、10mm套管針，導入操作器械。灌注CO2氣體達氣壓13～15 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)。視情況加穿第4孔輔助手術。①腎囊腫去頂術游離腹膜后脂肪。依次打開腎周筋膜及腎周脂肪囊，根據囊腫部位分離，顯露腎臟。鏡下囊腫壁菲薄，呈紫藍色。用電剪刀剪開囊壁，吸盡囊內液體，距離腎實質邊緣5 mm處切除囊壁并電灼止血，殘留囊壁可用2%碘酒、75%乙醇涂抹，生理鹽水沖洗后置負壓引流。②腎上腺腫瘤切除術:首先觀察到腎下極已游離開的腎周筋膜口，可見其下的腎周脂肪囊，再沿腎周脂肪與腎表面之間鈍性游離至腎上腎極內側，于該處仔細游離脂肪組織，并找到腎上腺及占位病變。仔細剝離其四周脂肪組織，腎上腺靜脈可上鈦夾切斷。完整切除腫瘤及部分腎上腺，標本放入尼龍網袋內，從髂嵴上方切口中取出。術畢留置引流管。

2 結果

本組56例均取得成功。腎囊腫去頂手術時間60～100 min，平均80 min。術后24～36 h拔除引流管。腎上腺腫瘤切除時間80～220 min，平均120 min。術后24～48 h拔除引流管。隨著熟練程度的增加，手術時間已逐年縮短。術后住院5～8 d，平均6 d。術中、術后均未輸血。成功隨訪患者44例，除2例B超發(fā)現縮小的腎囊腫外，其余患者均無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

由于泌尿系統疾病絕大部分位于腹膜后間隙，采用經腹膜后間隙入路進行腹腔鏡手術更為合理，不會干擾和損傷腹腔內臟器。但腹膜后間隙僅是一個潛在間隙，必須建立“后腹腔”才能進行腹腔鏡手術。目前國內在建立“后腹腔”的操作上有兩種方法:一種是以上海中山醫(yī)院為代表的閉合式“后腹腔”的建立［1］。這種方法是將氣腹針先插入腹膜后間隙充氣，再穿刺插入套管。其優(yōu)點是肌層損傷更小、不漏氣、不用手直接接觸手術區(qū)域，但缺點是容易損傷周圍組織和器官，對操作者的技術水平和心理素質要求較高。另一種是以那彥群為代表的開放式“后腹腔”的建立［2］。該法需依賴手指去探查腹膜后間隙和需縫合縮小切口后再充氣，操作相對容易，是目前國內大多數醫(yī)院開展后腹腔鏡手術所采用的方法。

充分了解并能夠清楚地辨認腹膜后各臟器的解剖位置關系是成功尋找和分離病灶的關鍵。進入“后腹腔”可觀察到側腹膜、腰大肌、膈肌角及腎周脂肪囊。為避免損傷腹膜應先顯露腰大肌(可按壓同側骶嵴肌，腰大肌有活動來協助辨認)，應沿著腰大肌側打開Gerota's筋膜，仔細分離腎周脂肪直到見到“紅色腎臟”(腎包膜)，這是腹腔鏡最重要的解剖標志之一。

根據CT、B超和IVU等術前檢查，確定病灶相對于腎臟的位置，分清上、下極后沿腎臟表面向病灶方向進行分離，尋找腎上腺或其腫瘤，可在腎上極內上方的脂肪內找到，尋找腎囊腫可根據術前檢查囊腫所處腎臟位置尋找。

根據CT、B超定位，術中確定腎的上下極、前后面、內外緣，沿腎表面分離，一般很容易找到藍色的囊腫，盡可能分離出整個囊腫，距腎實質5～10 mm切除大部分囊壁，同時碘酒、乙醇、生理鹽水處理囊腔，預防囊腫復發(fā)。分離腎上腺或腫瘤時，應沿腎表面向腎上腺極內上方的脂肪內進行分離，如患者肥胖，腎上腺區(qū)脂肪較多，可先切除部分脂肪。右側腎上腺中央靜脈較短，應靠近腎上腺一側處理中央靜脈，避免損傷下腔靜脈。血管近心端應至少保留2個鈦夾預防脫落。

后腹腔鏡手術并發(fā)癥主要包括出血、腹膜破損、皮下氣腫、傷口感染、呼吸性酸中毒以及腹膜后血腫等。本組56例，術后有6例出現高碳酸血癥，經處理糾正。皮下氣腫4例，未經治療自行吸收。傷口脂肪液化紅腫2例，經換藥消炎治療痊愈。

腹腔鏡手術由于具有損傷小、出血少、住院時間短和術后康復快等優(yōu)點，已越來越廣泛地應用于各種泌尿外科手術。腹腔鏡操作技術熟練是關鍵，隨著醫(yī)療器械不斷發(fā)展及手術者操作技能不斷提高，后腹腔鏡手術在泌尿外科領域將會得到更廣泛的推廣和應用。

［1］ 王國民，孫立安，徐羲華，等.閉合式經后腹膜腹腔鏡腎囊腫去頂［J］. 中華外科雜志，1998，(3):146.

［2］ 那彥群，李雙利，郭應祿.腹腔鏡切除腎囊腫［J］.中華泌尿外科雜志，1994，(15):342.