食管異物278例分析

，，

(1 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，山東 青島 266003； 2 即墨市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科)

食管異物是耳鼻喉科常見(jiàn)的急癥之一，可發(fā)生于任何年齡,除不到1%需要切開(kāi)食管手術(shù)干預(yù)外, 絕大多數(shù)異物可在內(nèi)鏡下取出[1-2]。若處理不當(dāng)，可造成嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。2010年1月—2012年8月,我院收治食管異物病人278例，本文對(duì)其資料進(jìn)行分析,旨在探討食管異物的臨床特點(diǎn)和診療方法?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

食管異物病人278例，男185例，女93例；年齡0.8～91.0歲，平均45.1歲，其中<10歲68例，10～20歲9例，21～40歲26例，41～60歲66例，60以上109例。本文278例中，合并食管病變病人61例，其中食管癌術(shù)后管腔狹窄43例，經(jīng)病理證實(shí)為食管癌18例。

1.2 異物種類

動(dòng)物性異物133例(47.8%)，其中食物團(tuán)塊57例，動(dòng)物骨塊54例,魚(yú)刺22例;金屬性異物76例(27.3%)，其中硬幣57例，金屬片6例，鏈條5例，鑰匙3例，金屬玩具2例，金屬掛鉤1例，魚(yú)鉤1例,鋼絲條1例;化學(xué)礦物性異物37例(13.3%)，其中假牙18例，塑料小件9例，藥片8例，電池1例，玻璃塊1例;植物性異物32例(11.6%)，其中棗核22例，堅(jiān)果10例。

1.3 停留部位

異物位于食管入口189例，占68.0%；食管中段73例，占26.2%；食管下段16例，占5.8%。

1.4 癥狀體征

臨床表現(xiàn)多以吞咽困難、吞咽疼痛為主,可因異物不同以及有無(wú)并發(fā)癥而出現(xiàn)煩燥、嘔吐、咯血、呼吸困難、局部壓痛、胸痛、發(fā)熱等。

1.5 診斷方法

本組行X線透視、攝片195例，食管造影檢查74例，多層螺旋CT(MSCT)平掃三維成像檢查9例(其中X線檢查、胃鏡檢查未明確發(fā)現(xiàn)異物者再行MSCT平掃三維成像檢查5例，復(fù)雜食管異物4例)，普通CT平掃7例。

1.6 治療方法

胃鏡檢查并同時(shí)取出異物197例，硬質(zhì)食管鏡取出64例(其中2例異物嵌頓，先后行兩次食管鏡成功將異物取出)，取時(shí)入胃10例(術(shù)中直接推送入胃6例，在施行異物取出術(shù)中由于食管鏡的擴(kuò)張而落入胃內(nèi)2例，在行鋇棉透視后進(jìn)入胃內(nèi)2例),直接喉鏡下取出3例，經(jīng)保守治療后異物排出體外2例，放棄治療1例，轉(zhuǎn)胸外科手術(shù)治療1例。

1.6 治療結(jié)果

治愈277例；放棄治療1例，該病人已失訪。有不同程度食管黏膜擦傷54例，食管炎25例，食管穿孔2例(其中1例因并發(fā)食管穿孔、縱隔氣腫轉(zhuǎn)胸外科行開(kāi)胸異物取出、食管修補(bǔ)術(shù)，治療后痊愈出院)，食管出血1例。

2 討 論

食管異物可發(fā)生于任何年齡，在不同年齡人群中有著各自特點(diǎn)。兒童異物以硬幣、果核、塑料瓶蓋多見(jiàn)，青壯年以骨類、魚(yú)刺多見(jiàn)，老年人以義齒、骨類、肉類多見(jiàn)[3]。特殊類食管異物(如手表、小剪刀、鑰匙等)多發(fā)生于罪犯、自殺者及精神失常者。幼兒咽防御反射較弱，喜歡口含雜物玩耍，成人多因進(jìn)食匆忙、進(jìn)食時(shí)談笑或企圖自殺有意吞服雜物，均可造成食管異物。老年人由于牙齒脫落或不全，義齒安裝較多，咀嚼功能下降，口腔及舌黏膜感覺(jué)遲鈍，容易發(fā)生食管異物，并且老年人食管癌的發(fā)病率高，腫瘤致管壁受累、管腔狹窄，使食管蠕動(dòng)能力減弱或消失，導(dǎo)致異物易于存留。本組40歲以上病人175例(占63.0%)，其中食管癌和食管癌術(shù)后狹窄病人61例，占34.9%。老年人為食管異物的高危人群，食管癌在老年性食管異物的病因?qū)W中占有重要位置。作者認(rèn)為老年人食管異物病因往往是多因素復(fù)合存在，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)既往史、吞咽進(jìn)食情況，凡有吞咽困難、進(jìn)食后有梗阻感及嘔吐者，要高度警惕食管癌的可能。在成人食管入口部，距上切齒約16 cm處，因與環(huán)咽肌上下三角、環(huán)狀軟骨板和頸椎構(gòu)成的解剖關(guān)系及環(huán)咽肌強(qiáng)有力的收縮，成為食管最狹窄最易損傷的部位，異物常停留于此。本組病例中食管入口處異物占68.0%，與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道一致。

食管異物處理關(guān)鍵在于準(zhǔn)確定位。目前我國(guó)大部分地區(qū)對(duì)食管異物的診斷主要還是依靠食管吞鋇掛棉、胸部正側(cè)位X線片或食管鏡檢查,然而這些檢查的敏感性和特異性不高，很難明確異物的所在平面、方位、姿態(tài)以及與周圍組織的關(guān)系。在臨床手術(shù)中我們常遇見(jiàn)食管內(nèi)大量鋇劑及棉絮存留，有時(shí)還發(fā)現(xiàn)棉絮與異物纏繞，掩蓋了異物，難以觀察異物的嵌頓位置，增加了手術(shù)的難度及風(fēng)險(xiǎn)。本組2例病人術(shù)前高度懷疑食管異物，行食管鏡探查未發(fā)現(xiàn)異物，但病人術(shù)后咽痛癥狀仍持續(xù)存在，最終通過(guò)MSCT平掃三維成像檢查確診，成功將異物取出。這種復(fù)雜異物的臨床救治提示，盲目行食管鏡檢查可能會(huì)加重食管損傷，增加手術(shù)難度，特別是位于大血管(主動(dòng)脈弓)處的異物更應(yīng)慎用食管鏡檢查，規(guī)避這種風(fēng)險(xiǎn)更需要影像學(xué)支持。近年來(lái)已有多位學(xué)者嘗試應(yīng)用MSCT來(lái)診斷食管異物，獲得了很高的檢出率[4-6]。MSCT三維重建客觀、準(zhǔn)確、全面，能在短時(shí)間內(nèi)明確異物是否存在及確定異物形狀、大小和相對(duì)位置，為食管鏡檢查、開(kāi)胸手術(shù)及頸側(cè)切開(kāi)術(shù)前評(píng)估提供了一種新的手段。術(shù)中結(jié)合MSCT圖像可提高手術(shù)安全性，減少周圍組織損傷。3D圖像通過(guò)不同軸面旋轉(zhuǎn)，可以選擇最佳角度觀察異物位置、形態(tài)，避免了手術(shù)的盲目性和不必要的創(chuàng)傷，減少病人痛苦，具有極高的影像診斷價(jià)值及臨床實(shí)用價(jià)值[7-9]。

食管異物確診后應(yīng)及早取出異物。嵌頓時(shí)間長(zhǎng)(>24 h)的異物有感染及穿孔可能。在臨床診治實(shí)踐中，我們根據(jù)異物的形狀、嵌頓部位和病人的狀態(tài)來(lái)選擇適合的治療方式。對(duì)于病史短、異物形狀規(guī)則或是局部黏膜損傷輕、無(wú)并發(fā)癥、病人一般狀況較好者采取局麻下胃鏡取異物，發(fā)現(xiàn)異物后，評(píng)估異物大小、特性，選擇不同的輔助器械；失敗病例改行硬質(zhì)食管鏡取異物；對(duì)異物體形大、形態(tài)復(fù)雜而尖銳、停留時(shí)間長(zhǎng)、高度緊張者直接采取全麻硬質(zhì)食管鏡取異物；對(duì)異物已穿破食管進(jìn)入縱隔,或已并發(fā)縱隔感染或膿腫、頸段食管周圍膿腫者，或病人本身有嚴(yán)重的心腦疾病及年老體衰、食管鏡取異物有困難者，則考慮采取外科手術(shù)治療。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，在胃鏡下夾取異物者逐漸增多，胃鏡下摘取異物因操作安全、創(chuàng)傷小、治療成功率高、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)已成為治療上消化道異物的首選方法[10]。本組278例食管異物中，197例直接胃鏡取出。電子胃鏡在應(yīng)用過(guò)程中像素高，具有放大作用，在鏡下可動(dòng)態(tài)觀察病變情況，真實(shí)性強(qiáng)。電子胃鏡引導(dǎo)下鉗取食管異物，較硬鏡柔軟、彎曲度好，病人反應(yīng)輕、損傷小、并發(fā)癥少。對(duì)藏于食管皺襞的細(xì)小尖銳異物也能清楚顯示，避免漏診和誤診[11]。因電子胃鏡可充氣、擴(kuò)張，對(duì)部分食管狹窄病例，可直接在胃鏡下行食管狹窄球囊擴(kuò)張或支架置入術(shù)。部分嵌頓較大、抓取困難的異物，可行食管異物破碎術(shù)，然后分次嵌取或?qū)胛竷?nèi)。胃鏡對(duì)食管異物的診斷和處理，要比傳統(tǒng)的硬質(zhì)食管鏡有更多的優(yōu)點(diǎn)。

食管異物并發(fā)癥的發(fā)生取決于異物性質(zhì)、形狀、食管內(nèi)存留時(shí)間以及處理方法等。食管異物引起食管黏膜損傷最常見(jiàn),食管黏膜輕度損傷不必特殊處理,一般禁食1～2 d,給予抗感染、消腫治療，次日可飲水觀察,如無(wú)異?？苫謴?fù)正常飲食。食管黏膜重度損傷病人，異物取出后,囑病人臥床休息、抗感染，鼻飼飲食,必要時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，即可治愈。并發(fā)食管穿孔后,首先應(yīng)禁飲食并給予抗生素及靜脈營(yíng)養(yǎng)等。頸段食管穿孔,如果局部已形成膿腫,首先取出異物,膿腔開(kāi)放并充分沖洗,食管裂口暫不必修補(bǔ),膿腔內(nèi)置引流管沖洗引流。胸段食管穿孔,只要病人情況允許,應(yīng)首選食管修補(bǔ)術(shù)。本組資料中并發(fā)食管穿孔2例，其中1例考慮病人異物已取出，食管穿孔小,局部感染輕,全身癥狀不重,未行食管修補(bǔ)手術(shù)，術(shù)后禁飲食、給予抗生素及靜脈營(yíng)養(yǎng)等治愈出院。食管異物并發(fā)大出血多因食管周圍大血管損傷引起,大多數(shù)病人大出血是因食管異物停留過(guò)久,異物雖已經(jīng)取出,但因縱隔感染引起主動(dòng)脈壁糜爛,最后破裂致大出血。臨床上為預(yù)防大出血的發(fā)生,應(yīng)盡快取出異物,給予足量抗生素控制感染。本組并發(fā)食管出血1例，出血量在100 mL以內(nèi)，為異物損傷食管黏膜所致，取出異物后及時(shí)給予抗感染治療后痊愈出院。食管穿孔如有氣胸、縱隔氣腫、縱隔炎、縱隔膿腫、肺膿腫、胸腔積液等并發(fā)癥,應(yīng)急請(qǐng)胸外科處置。

[1] GONZALEZ J H, VIDAL J M, SARANDESE A G, et al. Esophagus foreign bodies in adult[J]. Otolaryngol Head and Neck Surg, 1991,105:649-654.

[2] ATHANASSIADI K, GERAZOUNIS M, METAXAS E, et al. Management of esophageal foreign bodies: a retrospective review of 400 cases[J]. Euro J Cardio-thoracic Surg, 2002,21:653-656.

[3] 中華耳鼻咽喉科雜志編委會(huì). 食道異物[J]. 中華耳鼻咽喉科雜志, 1982,17(1):50

[4] AKAZAWA Y, WATANABE S, NOBUKIYO S, et al. The management of possible fishbone ingestion[J]. Auris Nasus Larynx, 2004,31:413-416.

[5] YOUNG C A, MENIAS C O, BHALLA S, et al. CT features of esophageal emergencies[J]. Radio Graphics, 2008,28:1541-1553.

[6] 羅敏,胡道予,王秋霞,等. 多排螺旋CT對(duì)食管魚(yú)刺異物的診斷價(jià)值[J]. 中華放射學(xué)雜志, 2009,43:743-747.

[7] 郭志強(qiáng),賈明輝. 多層螺旋CT三維重建對(duì)復(fù)雜食管異物手術(shù)的指導(dǎo)價(jià)值[J]. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué), 2010,22 (1):23-26.

[8] 徐健,徐永生,姜春峰. 下咽異物致頸深部膿腫的診治[J]. 齊魯醫(yī)學(xué)雜志, 2012,27(6):516-518.

[9] 方明,張忻宇,陳祥民,等. 多層螺旋CT多平面重組診斷聽(tīng)小骨脫位的價(jià)值[J]. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2011,47(1):33-35.

[10] 孟江云,黃錦,彭麗華,等. 消化道異物內(nèi)鏡下治療器械和配合技術(shù)的研究[J]. 臨床消化病雜志, 2009,21(4):206-208.

[11] 袁寧生. 應(yīng)用電子胃鏡診治食道異物[J]. 臨床耳鼻咽喉科雜志, 2000,14(5): 232.