腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)下肢軟組織缺損

曾國波，魯 勇（貴州省安順市西秀區(qū)人民醫(yī)院，貴州 安順 561000）

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)下肢軟組織缺損在臨床上應(yīng)用已較為廣泛[1]。小腿脛前，踝關(guān)節(jié)及足跟部的損傷或病變組織切除術(shù)后常伴有皮缺損、骨和肌腱等組織外露，此類損傷的修復(fù)比較困難。2008年5月～2011年10月用同側(cè)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)下肢軟組織缺損患者11例，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組11例患者，男9例，女2例，年齡15～52歲。急診外傷9例，小腿損傷骨外露7例，跟腱與跟骨外露2例，其中合并脛腓骨骨折5例，均予行外固定支架固定；慢性脛骨骨髓炎2例；皮瓣切取面積最大15 cm×8 cm，最小面積8 cm×6 cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計：以外踝與跟腱連線的中點與腘窩中點連線為皮瓣的軸線，外踝與跟腱連線中點上5 cm為皮瓣的旋轉(zhuǎn)軸點[2]。根據(jù)受區(qū)的需要及皮瓣蒂的長度在皮瓣的軸線上小腿下2/3段設(shè)計皮瓣。

1.2.2 皮瓣切取及轉(zhuǎn)移：從皮瓣的旋轉(zhuǎn)點開始切開皮膚皮下組織，在淺筋膜內(nèi)顯露出腓腸神經(jīng)及其伴行小隱靜脈，保留3 cm寬的筋膜蒂，深筋膜下分離，依皮瓣的設(shè)計切口切開皮膚至深筋膜下，在近端切斷腓腸神經(jīng)，結(jié)扎伴行的小隱靜脈，深筋膜邊緣稍超過皮瓣設(shè)計線，切開深筋膜后將其皮緣縫合數(shù)針，防止血管網(wǎng)分離，深筋膜下分離掀起皮瓣，切記將腓腸神經(jīng)與小隱靜脈保留在皮瓣內(nèi)。皮瓣分離成功后可通過明道或皮下隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū)創(chuàng)面，明道轉(zhuǎn)移蒂部需要切取皮膚，通過皮下隧道轉(zhuǎn)移蒂部不需切取皮膚，供區(qū)創(chuàng)面可直接縫合和皮片移植植皮覆蓋。

1.2.3 術(shù)后處理：將患肢抬高30°，常規(guī)抗凝、抗痙攣、抗感染治療10 d左右，適度保溫（35～40℃），絕對禁煙，密切觀察皮瓣溫度、顏色、腫脹情況，發(fā)現(xiàn)腫脹明顯時給予拆除部分縫合線。

2 結(jié)果

11例患者手術(shù)均順利完成，所有皮瓣成活良好，隨訪6個月，皮瓣血運良好，質(zhì)地柔軟，彈性及耐磨程度同健側(cè)。

3 討論

任何一條皮神經(jīng)必然伴行一條皮動脈軸及相應(yīng)靜脈，此伴行血管在營養(yǎng)神經(jīng)的同時，也發(fā)出皮支供應(yīng)相應(yīng)區(qū)域皮膚，同時又通過許多穿支與深部血管相交通。由于在外踝上5 cm處有一穿出點，故皮瓣旋轉(zhuǎn)點應(yīng)在5～7 cm處，同時，腓腸神經(jīng)伴行靜脈無靜脈瓣，因此皮瓣可逆行切取，手術(shù)中保留足夠?qū)挾戎俨拷钅ζぐ甑拇婊钜彩呛苤匾?，因為深筋膜中有豐富的血管網(wǎng)與皮瓣的血供和回流想通，而且還避免因?qū)挾冗^窄所致腓腸神經(jīng)周圍伴行血管的損傷和痙攣。

該皮瓣血管蒂恒定，變異極少，動脈供血可靠，靜脈回流充分，切取面積大，不犧牲主要動脈，切取快捷方便，手術(shù)操作簡單易行，不需要吻合血管，且皮瓣厚度適中，修復(fù)后皮瓣不顯臃腫，耐磨壓，供區(qū)損傷小，功能無不良影響。

注意事項：①受區(qū)創(chuàng)面應(yīng)徹底清創(chuàng)，感染控制是皮瓣存活的重要條件；②取皮面積及筋膜蒂長度應(yīng)按所測量的實際值放大15%，皮瓣轉(zhuǎn)移時，蒂的通道要足夠?qū)挸?，必要時可明道轉(zhuǎn)移；③切取皮瓣行皮下游離時，應(yīng)防止腓腸神經(jīng)及其伴行動脈和小隱靜脈三者分離。

[1] 鐘世鎮(zhèn),徐達(dá)傳,丁自海.顯微外科臨床解剖學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社,2009：29.

[2] 侯春林.帶血管蒂組織瓣移位手術(shù)圖解[M].第3版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社,2006：114.