保留胃冠狀靜脈行斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥的療效分析

王 杰，楊先偉（陜西省漢中市西鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院，陜西 西鄉(xiāng) 723500）

門靜脈高壓是門靜脈血流受阻、血液淤滯時引起門靜脈系統(tǒng)壓力增高。臨床表現(xiàn)有脾臟腫大和脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等[1]。筆者采用門奇斷流術(shù)中保留胃冠狀靜脈治療門靜脈高壓患者15例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2000年～2012年我院收治門靜脈高壓患者15例，男9例，女6例，年齡32～66歲，平均49歲。其中有乙型肝炎病史14例，原因不明性肝硬化1例。肝功能分級：A級、B級、C級例數(shù)分別為6例、8例和1例。入院時第一次出血8例，入院前已間斷反復(fù)出血5例。所有患者經(jīng)影像學(xué)檢查，結(jié)果顯示均有肝硬化、脾腫大，以及程度不同的食管、胃底靜脈曲張。其中重度、中度曲張例數(shù)分別為10例和5例；合并腹水7例，所有病例術(shù)中均證實符合肝硬化診斷。

1.2 手術(shù)方式：在全身麻醉下采用左上腹肋緣下斜切口，從劍突至腋前線居肋弓約2 cm可充分顯露胃底賁門及冠狀靜脈的高位食管支，可選經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈血管測門靜脈壓力（FPP），然后行門奇斷流術(shù)。手術(shù)的要點：常規(guī)切除脾臟后，保留胃冠狀靜脈胃支和食管支，將穿通至賁門的血管離斷，分離賁門上食管6～7 cm離斷左膈下靜脈，將穿通至食管下段血管離斷，最后漿膜化胃大小彎。本組15例均保留了胃冠狀靜脈。再測門靜脈壓力后，常規(guī)于左膈下脾窩或左肝葉膈下間隙及膀胱直腸窩內(nèi)放置膠管引流即可。

2 結(jié)果

開腹后FPP為（3.570±0.340）kPa，術(shù)后下降至（2.690±0.340）kPa，較術(shù)前平均下降25.3%。術(shù)后1個月消化道鋇餐復(fù)查均提示曲張靜脈消失。

近期結(jié)果：本組中所有患者出血均已徹底停止，4周內(nèi)沒有復(fù)發(fā)病例，其中13例肝功能術(shù)后10 d接近正常，癥狀得到明顯改善。

遠期效果：對所有患者進行為期6～36個月、平均32個月的隨訪。其中14例患者術(shù)后恢復(fù)較滿意，半年內(nèi)沒有復(fù)發(fā)和出血發(fā)生，肝功能基本接近正常，恢復(fù)正常工作與生活；1例在術(shù)后8周內(nèi)因多發(fā)性胃潰瘍而出血住院保守治療后臨床治愈。

3 討論

門奇靜脈斷流術(shù)是因為手術(shù)阻斷了門奇靜脈之間的反常血流，以達到防止和止住門靜脈高壓癥所引起的食管胃底曲張靜脈破裂大出血的目的[1]。本組資料顯示術(shù)后再出血現(xiàn)象均能較好控制，臨床效果令人滿意。保留冠狀靜脈與奇靜脈間側(cè)支循環(huán)，將其交通血管結(jié)扎切斷，既將原有的分流途徑得以保存，有降低了門靜脈壓力，其切斷了門靜脈與胃底及食管的交通血管，有效的控制食管胃底靜脈破裂出血。

脾切除加門奇斷流術(shù)手術(shù)操作簡單方便、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短，能夠合理保證肝臟的血液供應(yīng)[2]?；谑中g(shù)簡單，易于在基層醫(yī)院開展。脾切除加門奇斷流術(shù)在切斷結(jié)扎左半胃及食管下端的外周血管的同時對脾臟也進行了切除，永久性降低了門脈壓力，門脈血流量減少30%，減輕了門脈充血，加之阻斷了沿食管靜脈周圍的門脈反流，也減輕了胃和食管下端的充血，同時矯正了奇靜脈的淤滯，有利于食管靜脈血的正常回流，同時增加了肝動脈血流量，肝動脈阻力較術(shù)前降低69%，肝靜脈血流量增加40%，肝臟血流量得到改善，最終有利于達到肝功能恢復(fù)[3]。

門靜脈高壓癥患者往往肝臟功能差、黃疸指數(shù)高、凝血差、機體免疫力降低，手術(shù)并發(fā)癥相對發(fā)生率高，所以圍手術(shù)期防治顯得尤為重要。我們認為，手術(shù)時機的選擇，術(shù)前（包括內(nèi)科治療）圍手術(shù)期的治療，即白蛋白的補充、腹水的糾正、恢復(fù)肝功能、控制血糖、加強營養(yǎng)等對改善患者一般狀況、增強免疫力至關(guān)重要；術(shù)后嚴密觀察病情變化，引流充分，合理使用抗生素，糾正低蛋白是防止術(shù)后并發(fā)癥及良好恢復(fù)的有力保證。斷流術(shù)后定期復(fù)查，對PHT患者應(yīng)該予以抑制胃酸和保護胃。如再次發(fā)現(xiàn)中重度食管胃底靜脈曲張應(yīng)及早行曲張靜脈套扎以防止再次出血[4]。

綜上所述，保留胃冠狀靜脈行斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥療效確切，可降低門靜脈高壓性胃病（PHT）的發(fā)生。

[1] 吳階平,裘發(fā)祖.黃家駟外科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1999：1242.

[2] 呂新生,韓 明.肝臟門靜脈高壓癥外科[M].長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1995：375.

[3] 喬海泉,姜洪池.巨脾切除12例體會[J].中華普通外科雜志,2001,10(4)：369.

[4] 楊 鎮(zhèn),裘法祖.關(guān)于門靜脈高壓癥預(yù)后和結(jié)局的研究[J].腹部外科,2003,16(2)：68.