住院肺結(jié)核病人693例臨床特征分析

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(1 臨沂市胸科醫(yī)院,山東 臨沂 276034； 2 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)2008級(jí)學(xué)生)

肺結(jié)核是長(zhǎng)期嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的慢性傳染病，主要依靠痰標(biāo)本涂片鏡檢和胸部X線(xiàn)等檢查，再結(jié)合病史、臨床癥狀和體征等確診[1]。為掌握住院肺結(jié)核病人的臨床特征，提高住院肺結(jié)核的診斷與治療水平，本文對(duì)2010年7月1日—2011年6月30日在我院住院治療、資料完整的693例肺結(jié)核病人的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

住院治療肺結(jié)核病人693例，符合《肺結(jié)核治療診斷指南》中結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)痰涂片、X線(xiàn)等檢查結(jié)果，結(jié)合臨床體征確診為結(jié)核病。(1)痰抗酸桿菌檢測(cè)陽(yáng)性。(2)如痰抗酸桿菌檢測(cè)陰性，則根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn):①具有典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線(xiàn)表現(xiàn)；②抗結(jié)核治療有效；③臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患；④結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性；⑤痰結(jié)核分支桿菌PCR+探針檢測(cè)陽(yáng)性；⑥肺外組織病理檢查證實(shí)結(jié)核病變；⑦BALF檢出抗酸桿菌；⑧支氣管或肺部組織病理檢查證實(shí)結(jié)核性改變。具備①～⑥中3項(xiàng)或⑦、⑧中任何一項(xiàng)可確診。

1.2 研究方法

對(duì)病人臨床資料進(jìn)行分析，包括：病例基本特征(性別、年齡)、診斷特征、痰涂片抗酸桿菌檢出情況、PPD試驗(yàn)結(jié)果、結(jié)核抗體檢查結(jié)果、是否并發(fā)糖尿病。痰涂片抗酸桿菌檢查方法：收集病人清晨深咳痰，直接涂厚片進(jìn)行抗酸染色，顯微鏡下觀(guān)察，每100個(gè)視野出現(xiàn)3個(gè)以上抗酸桿菌則為陽(yáng)性。PPD試驗(yàn)：在受試者的前臂掌側(cè)用1 mL注射器皮內(nèi)注射0.1 mL PPD，48～72 h觀(guān)察和記錄硬結(jié)平均直徑，硬結(jié)直徑<5 mm為陰性，5～9 mm為弱陽(yáng)性，10～14 mm為一般陽(yáng)性，≥15 mm或<15 mm但局部出現(xiàn)水泡、壞死、破潰及淋巴管炎均為強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。結(jié)核抗體檢查：應(yīng)用結(jié)核分支桿菌多種抗原IgG抗體蛋白芯片對(duì)病人結(jié)核抗體進(jìn)行檢測(cè)，按照芯片說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作及結(jié)果判定。本文693例行痰涂片抗酸染色檢查601例，PPD試驗(yàn)276例，結(jié)核抗體檢測(cè)561例。

1.3 質(zhì)量控制

研究開(kāi)始前對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，提高信息采集的正確率。數(shù)據(jù)錄入時(shí)按照《全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃(2001—2010年)》進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料結(jié)果采用率來(lái)表示。

2 結(jié) 果

2.1 基本特征

本文693例肺結(jié)核住院病人中男511例，女182例，男女比例為2.8∶1。病人年齡17～76歲，其中20歲以下21例(3.0%)，20～29歲201例(29.0%)，30～39歲111例(16.0%)，40～49歲69例(10.0%)，50～59歲141例(20.3%)，60～69歲62例(9.0%)，70歲以上88例(12.7%)。

2.2 診斷特征

按照是否并發(fā)胸膜炎進(jìn)行描述，肺結(jié)核并發(fā)胸膜炎者112例，占16.2%；單純繼發(fā)肺結(jié)核者581例，占83.8%。本組病例中未發(fā)現(xiàn)血行播散型肺結(jié)核，未對(duì)支氣管結(jié)核進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查特征

2.3.1痰涂片抗酸桿菌檢出情況 本文痰涂片抗酸桿菌染色檢查病人601例中，陽(yáng)性269例，檢出率為44.8%；陰性332例，占55.2%。

2.3.2結(jié)核抗體檢查情況 行結(jié)核抗體檢測(cè)561例病人中，結(jié)核抗體陽(yáng)性303例，陽(yáng)性率為54.0%；陰性258例，陰性率為46.0%。有51例痰涂片抗酸桿菌陽(yáng)性的病人結(jié)核抗體檢測(cè)結(jié)果陰性。

2.3.3PPD試驗(yàn) 行PPD試驗(yàn)276例病人陽(yáng)性者占91.7%，其中弱陽(yáng)性為42例，占15.2%；一般陽(yáng)性為141例，占51.1%；強(qiáng)陽(yáng)性為70例，占25.4%。PPD試驗(yàn)陰性為23例，占8.3%。

2.4 并發(fā)糖尿病情況

本文693例住院肺結(jié)核病人中并發(fā)糖尿病72例，占10.4%。

3 討 論

肺結(jié)核病人的性別比例有一定的特點(diǎn)，彭再生等[2]研究顯示，湖北省恩施土家族苗族自治州2007年4 110例肺結(jié)核病人男女比為2.00∶1。另有文獻(xiàn)報(bào)道，肺結(jié)核病人男女性別比為3.7∶1。本文男女比例為2.8∶1。趙琪[3]報(bào)道349例痰涂片抗酸桿菌陰性肺結(jié)核中男209例，女49例。說(shuō)明男性更易患肺結(jié)核，這可能與男性的生理特點(diǎn)，以及在社會(huì)生活中所承擔(dān)的角色等有關(guān)。

肺結(jié)核病病人的年齡也有一定的趨勢(shì)性。有研究顯示，青壯年特別是30歲左右的人群肺結(jié)核患病率高[4-5]。該部分人群是主要的社會(huì)勞動(dòng)力，社會(huì)交往頻繁，流動(dòng)性大，感染機(jī)會(huì)多，作為傳染源對(duì)社會(huì)危害性也大。陳學(xué)文等[6]研究顯示，20歲以后，隨年齡增長(zhǎng)肺結(jié)核發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。本組資料顯示，21～49歲為肺結(jié)核主要的發(fā)病年齡段，其次為50歲以上的中老年人。提示一方面肺結(jié)核的發(fā)病仍以青壯年為主，這對(duì)于社會(huì)生產(chǎn)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展可產(chǎn)生很大的影響；另一方面，50歲以上人群也已經(jīng)成為肺結(jié)核病的高發(fā)人群，為了更好地控制結(jié)核病，應(yīng)重視老年肺結(jié)核的診斷。

結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核分支桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入正處在超敏狀態(tài)的機(jī)體胸膜腔中所引起的胸膜炎癥，胸腔積液為炎性滲出液[7-9]。趙蓉等[4]研究顯示，胸腔積液因結(jié)核性胸膜炎產(chǎn)生者占56.7%。近年還有資料顯示，結(jié)核性胸膜炎病人60%合并有肺結(jié)核[10]。本研究中16.2%肺結(jié)核病人并發(fā)胸膜炎，對(duì)病情有較大影響。劉祥銀等[11]報(bào)道45例支氣管結(jié)核中38例有肺結(jié)核存在。由于診斷手段及資料方面的原因，本文未對(duì)肺結(jié)核并發(fā)支氣管結(jié)核進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)。

世界衛(wèi)生組織(WHO)結(jié)核病防治策略和我國(guó)結(jié)核病防治工作指南一直把痰涂片檢查找到抗酸桿菌作為診斷結(jié)核病的可靠的首選方法[11]。一項(xiàng)關(guān)于流動(dòng)人口的研究顯示，肺結(jié)核痰涂片的陽(yáng)性率為37.3%[12]。根據(jù)2011年3月21日公布的全國(guó)肺結(jié)核病疫情現(xiàn)狀推算，2010年活動(dòng)性肺結(jié)核病人中痰菌陽(yáng)性率為14.4%。本研究中痰涂片抗酸桿菌陽(yáng)性率較高(44.8%)，可能因?yàn)樽≡悍谓Y(jié)核病人痰涂片抗酸桿菌檢出率較高。

在結(jié)核病的發(fā)病過(guò)程中，由于結(jié)核分支桿菌菌體的一些蛋白質(zhì)成分會(huì)引起體液的免疫反應(yīng)，即形成一些抗體，這些抗體的檢測(cè)在結(jié)核病診斷中有一定的臨床意義。有一項(xiàng)采用酶聯(lián)免疫反應(yīng)法檢測(cè)結(jié)核分支桿菌特異性蛋白抗體的研究認(rèn)為，酶聯(lián)免疫法檢測(cè)結(jié)核抗體操作簡(jiǎn)便、快捷、價(jià)格低廉，可以作為一種準(zhǔn)確診斷結(jié)核病的輔助方法[13]。但是結(jié)核抗體檢測(cè)存在特異性和敏感性問(wèn)題。本研究結(jié)果顯示，結(jié)核抗體檢測(cè)陽(yáng)性率為54%，但有51例痰菌陽(yáng)性的結(jié)核病人結(jié)核抗體檢測(cè)陰性。JACKSON-SILLAH等[14]對(duì)肺結(jié)核病人進(jìn)行結(jié)核抗體檢測(cè)顯示，有22%的病人會(huì)出現(xiàn)假陰性。這說(shuō)明結(jié)核抗體檢測(cè)在結(jié)核病診斷應(yīng)用中存在一定的局限性。

PPD試驗(yàn)是通過(guò)皮膚對(duì)結(jié)核抗原的反應(yīng)來(lái)判斷是否存在結(jié)核感染，其敏感度、特異度較低，易受病人的年齡、細(xì)胞免疫功能的影響[15]。一般在結(jié)核菌感染的人群中，約有10%的人將發(fā)生結(jié)核病，強(qiáng)PPD反應(yīng)者是結(jié)核病的高發(fā)人群，也是預(yù)防和監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)對(duì)象[16]。但是PPD試驗(yàn)陽(yáng)性不一定提示肺結(jié)核發(fā)病，因?yàn)橹袊?guó)屬結(jié)核病高發(fā)地區(qū)，實(shí)行卡介苗普遍接種的策略，使PPD試驗(yàn)出現(xiàn)了較高的假陽(yáng)性率[17]，應(yīng)引起重視。

我國(guó)糖尿病發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，肺結(jié)核并發(fā)糖尿病病人越來(lái)越多。有報(bào)告60歲以上肺結(jié)核病人并發(fā)糖尿病者占37.7%[18]。糖尿病人群結(jié)核病的患病率為一般人群的4～8倍。本研究中肺結(jié)核并發(fā)糖尿病者所占比例亦較大。由于肺結(jié)核與糖尿病兩病并存時(shí)，痰菌陽(yáng)性率高，傳染性強(qiáng)，而如果糖尿病未被控制而使機(jī)體抵抗力下降時(shí)，還可促使結(jié)核病發(fā)病或使已靜止未愈合的陳舊結(jié)核病惡化，治療更加困難，口服降糖藥效果差，抗結(jié)核治療時(shí)間長(zhǎng)，病死率高。因此，對(duì)肺結(jié)核病人進(jìn)行治療時(shí)，要常規(guī)排查糖尿病，必要時(shí)兩病同時(shí)治療，且早期嚴(yán)格控制血糖。

綜上所述，住院肺結(jié)核病人中并發(fā)結(jié)核性胸膜炎及糖尿病者所占比例較高，且痰涂片抗酸桿菌陽(yáng)性率和PPD試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性率都較高，這對(duì)于肺結(jié)核的診斷與治療都有積極的意義；而結(jié)核抗體陽(yáng)性檢出率較低，敏感性差，故有待擴(kuò)大樣本量深入研究，以更好地發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人的臨床特征及相關(guān)關(guān)系。

(感謝青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院馬愛(ài)國(guó)教授對(duì)本文的指導(dǎo)！)

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