移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)在質(zhì)量控制中的應(yīng)用和展望

董靜怡 居益君 董祥龍

隨著無(wú)線局域網(wǎng)(Wireless Local Area Networks;WLAN)及移動(dòng)通信技術(shù)的快速發(fā)展，移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)(Maternal Child Information System;MCIS)已成為醫(yī)院信息化建設(shè)的重要組成部分[1]。尤其是在護(hù)理資源較為有限的情況下，依靠移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)，可以進(jìn)一步提高工作效率，減少醫(yī)療差錯(cuò)，為病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理，提高患者滿意度。MCIS的應(yīng)用保證了護(hù)理安全，規(guī)范了護(hù)理行為，實(shí)現(xiàn)了護(hù)士床邊操作，方便管理者對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控。由于MCIS具有實(shí)時(shí)、跨區(qū)域和便攜等優(yōu)點(diǎn)，隨著移動(dòng)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，會(huì)不斷提升醫(yī)院質(zhì)量控制的水平。

1 移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)簡(jiǎn)介

移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)是以醫(yī)院現(xiàn)有HIS為基礎(chǔ)，基于無(wú)線移動(dòng)技術(shù)、PDA和腕帶條形碼、射頻識(shí)別技術(shù)等實(shí)現(xiàn)的臨床移動(dòng)信息系統(tǒng)。

移動(dòng)到床邊是該系統(tǒng)的最顯著特點(diǎn)，它改變了原有醫(yī)囑系統(tǒng)的工作模式，最大限度地拉近了護(hù)士與病人的距離。由于有了掌上電腦對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行操作過(guò)程的全程記錄，每一條醫(yī)囑的執(zhí)行人和執(zhí)行時(shí)間等主要執(zhí)行信息得到完整的數(shù)字化體現(xiàn)，這樣從質(zhì)量控制角度看，每一項(xiàng)決策都可追溯，真正實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)囑實(shí)際執(zhí)行的全過(guò)程跟蹤，真正為醫(yī)院質(zhì)量控制構(gòu)筑了信息化基礎(chǔ)平臺(tái)。

2 基于移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)的監(jiān)控體系

護(hù)理的監(jiān)控管理是一條完整的流程：護(hù)士采集錄入數(shù)據(jù)→護(hù)士長(zhǎng)查看管理護(hù)士日常工作→護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)計(jì)分析護(hù)理工作→院領(lǐng)導(dǎo)決策護(hù)理工作走向。MCIS所使用的手持設(shè)備PDA，它具有小巧、便于攜帶、操作性和實(shí)用性強(qiáng)等特點(diǎn)。讓護(hù)理人員隨時(shí)隨地進(jìn)行信息采集、床邊醫(yī)囑執(zhí)行、各項(xiàng)數(shù)據(jù)的查詢(xún)和護(hù)理評(píng)估等管理工作。

2.1 病人身份識(shí)別 病人身份的識(shí)別是病區(qū)所有護(hù)理工作的重要前提。傳統(tǒng)的病區(qū)身份識(shí)別采用床頭卡書(shū)寫(xiě)病人姓名和性別，在用藥前和病人口頭比對(duì)確認(rèn)身份。這些方法在面對(duì)病人重名、字跡潦草和病人神智不清等狀況的時(shí)候，往往會(huì)引起大的醫(yī)療事故。我院住院患者從入院開(kāi)始均佩戴一次性腕帶。腕帶條形碼采用了二維條碼技術(shù)，比傳統(tǒng)的一維條碼識(shí)別更快、更容易，即使只掃描到一半的條碼部分，系統(tǒng)也能作出識(shí)別判斷。條形碼技術(shù)的使用能夠幫助醫(yī)護(hù)人員盡量減少執(zhí)行醫(yī)囑過(guò)程中可能產(chǎn)生的醫(yī)療差錯(cuò)，確保病人能夠在正確的時(shí)間段得到正確的治療。

2.2 護(hù)理評(píng)估 護(hù)理評(píng)估是有計(jì)劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過(guò)程。分為入院評(píng)估和每日評(píng)估及各種護(hù)理評(píng)分內(nèi)容，通過(guò)移動(dòng)端可在床前對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，并記錄評(píng)估內(nèi)容，以及評(píng)估人。對(duì)于入院護(hù)理評(píng)估，標(biāo)準(zhǔn)化的入院評(píng)估模板可提供給護(hù)士引導(dǎo)性的評(píng)估表格。護(hù)士只需要按照表格項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行詢(xún)問(wèn)或者查看，就可以獲得完整的評(píng)估內(nèi)容。對(duì)于日常護(hù)理評(píng)估，隨著“以病人為中心”的整體護(hù)理向縱深發(fā)展和新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布執(zhí)行，護(hù)士每天在保質(zhì)保量完成日常護(hù)理和治療工作的同時(shí)，還能做到按照護(hù)理程序的要求對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理評(píng)估、心理疏導(dǎo)和健康教育。

2.3 醫(yī)囑執(zhí)行 將MCIS引入醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)域，圍繞醫(yī)囑處理全過(guò)程，如護(hù)士在為患者進(jìn)行輸液、注射、發(fā)放口服藥、采集化驗(yàn)標(biāo)本前，均需使用PDA掃描患者的腕帶條碼調(diào)取患者信息，然后掃描相應(yīng)的執(zhí)行條碼獲取醫(yī)囑信息進(jìn)行核對(duì)，核對(duì)成功方可執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)囑執(zhí)行的重點(diǎn)是用藥安全，從藥房發(fā)藥到病區(qū)開(kāi)始，MCIS可以監(jiān)控護(hù)士的每一步與用藥相關(guān)的操作，跟蹤醫(yī)囑的整個(gè)生命周期，包括每一條執(zhí)行項(xiàng)目的實(shí)際執(zhí)行人、實(shí)際執(zhí)行時(shí)間和醫(yī)囑執(zhí)行過(guò)程中的核對(duì)記錄。這樣就很好解決了原先醫(yī)囑執(zhí)行中的問(wèn)題。原先醫(yī)囑經(jīng)醫(yī)生下達(dá)后，病區(qū)護(hù)士站接收到醫(yī)囑信息后進(jìn)行核對(duì)并執(zhí)行、處理，處理完畢后信息系統(tǒng)到此為止，一旦發(fā)生差錯(cuò)，很難追蹤，整個(gè)醫(yī)囑執(zhí)行處于一種開(kāi)環(huán)狀態(tài)。通過(guò)MCIS實(shí)現(xiàn)了醫(yī)囑的閉環(huán)管理，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，有效地規(guī)范了護(hù)士的行為，及時(shí)糾正一些給藥遺漏和差錯(cuò)。

2.4 護(hù)理質(zhì)量管理 現(xiàn)代臨床護(hù)理要求在醫(yī)院建立無(wú)線局域網(wǎng)的基礎(chǔ)上，護(hù)士隨身攜帶PDA，在床邊對(duì)住院病人提供全程護(hù)理工作，真正實(shí)現(xiàn)以病人為中心的醫(yī)療理念。護(hù)士監(jiān)測(cè)患者生命體征等信息，經(jīng)PDA即時(shí)錄入，終端自動(dòng)生成格式化的護(hù)理文書(shū)，縮短了護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的時(shí)間，使護(hù)士有更多時(shí)間用于患者護(hù)理，在提高護(hù)理文書(shū)記錄質(zhì)量的同時(shí)也提高了臨床的護(hù)理質(zhì)量[2]。臨床護(hù)理信息采集后可在第一時(shí)間進(jìn)行傳遞、反饋、跟蹤，及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題，實(shí)施客觀、穩(wěn)定的質(zhì)量控制，提高了質(zhì)量控制效率和效果。

信息平臺(tái)下的質(zhì)量控制更注重事前提醒、預(yù)警，PDA移動(dòng)護(hù)士工作站跟蹤醫(yī)囑執(zhí)行的全生命周期，在為病人進(jìn)行注射、服藥的時(shí)候進(jìn)行醫(yī)囑執(zhí)行雙重核對(duì)、驗(yàn)證，避免差錯(cuò)事故的發(fā)生?；颊哒嬲龔淖o(hù)理質(zhì)量控制中受益，真正享受到舒適、安全、滿意的護(hù)理服務(wù)，對(duì)服務(wù)的滿意度大大提升。

護(hù)理部可實(shí)時(shí)掌握各病區(qū)的質(zhì)量檢查情況，并將暴露的共性問(wèn)題及時(shí)匯總，反饋至科室討論。MCIS實(shí)現(xiàn)了環(huán)節(jié)質(zhì)控的實(shí)時(shí)監(jiān)管，在環(huán)節(jié)實(shí)時(shí)質(zhì)控下全面提高護(hù)理工作質(zhì)量。

2.5 質(zhì)量監(jiān)控查詢(xún)平臺(tái) MCIS為質(zhì)量控制建立方便快捷的信息查詢(xún)平臺(tái)。(1)如病人基本信息查詢(xún)?？梢钥焖贆z索患者的基本信息(病歷號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、科別、診斷、床位醫(yī)生、醫(yī)療組長(zhǎng)、床位護(hù)士、醫(yī)保類(lèi)別、預(yù)交款及余額情況等)，并標(biāo)明患者的護(hù)理等級(jí)、病情狀況以及是否發(fā)熱、是否欠費(fèi)、是否手術(shù)、預(yù)手術(shù)、過(guò)敏史等相關(guān)信息，使護(hù)理人員一目了然。(2)可以快速查詢(xún)病人生命體癥。瀏覽病人的體征信息，避免了以往護(hù)理人員在巡視過(guò)程中，如果不攜帶病歷夾，就無(wú)法及時(shí)獲取病人體征信息的問(wèn)題。提高了護(hù)理人員的工作效率，提高醫(yī)療質(zhì)量。(3)可以快速查詢(xún)醫(yī)囑信息。方便對(duì)病人的歷史醫(yī)囑和變更醫(yī)囑進(jìn)行瀏覽，也可以根據(jù)護(hù)理人員自身需要進(jìn)行醫(yī)囑分類(lèi)，實(shí)時(shí)獲取當(dāng)前想要的醫(yī)囑信息，如對(duì)醫(yī)療、藥品；長(zhǎng)期、臨時(shí)；已停、未停等醫(yī)囑分類(lèi)進(jìn)行檢索。(4)也可以對(duì)病人檢驗(yàn)(查)報(bào)告查詢(xún)。通過(guò)掃描病人的腕帶條碼，快速定位病人記錄，臨床醫(yī)護(hù)人員第一時(shí)間獲知檢驗(yàn)(查)科室反饋回來(lái)的報(bào)告數(shù)據(jù)，為臨床治療提供必不可少的支持。這些查詢(xún)手段快捷便利，提升了質(zhì)量控制的水平，有效防止了以往人工操作容易產(chǎn)生的問(wèn)題。

3 移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)未來(lái)的發(fā)展及對(duì)質(zhì)量管理的影響

MCIS的應(yīng)用改變了原有的護(hù)理工作模式，使護(hù)理管理更加嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)，使醫(yī)院質(zhì)量控制水平得到質(zhì)的提升，并能實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理的時(shí)效性、公開(kāi)性和公正性[3]。由于系統(tǒng)能詳細(xì)記錄每一項(xiàng)護(hù)理工作的實(shí)際執(zhí)行人，記錄操作時(shí)間精確到分鐘，同時(shí)責(zé)任明確，可為醫(yī)療糾紛提供更可靠的依據(jù)，真正體現(xiàn)了醫(yī)院“以人為本”、“以病人為中心”的整體化護(hù)理理念。通過(guò)條碼的掃描核對(duì)工作，既加快了醫(yī)囑接收速度又提高了準(zhǔn)確率，同時(shí)也避免了因字跡潦草或書(shū)寫(xiě)不規(guī)范等導(dǎo)致的錯(cuò)誤，最大限度地杜絕一些差錯(cuò)事故的發(fā)生。

未來(lái)移動(dòng)信息系統(tǒng)的發(fā)展，將進(jìn)一步推動(dòng)移動(dòng)護(hù)理發(fā)展，目前較常用的PDA，未來(lái)可能繼續(xù)向各種移動(dòng)終端拓展，如IPAD、IPHONE等。多種移動(dòng)終端的應(yīng)用，結(jié)合醫(yī)院云系統(tǒng)的建設(shè)，將使移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)真正實(shí)現(xiàn)跨平臺(tái)、跨區(qū)域的實(shí)時(shí)服務(wù)及遠(yuǎn)程護(hù)理。這方面，解放軍第309醫(yī)院正在實(shí)現(xiàn)采用IPAD進(jìn)行移動(dòng)護(hù)理的試點(diǎn)，現(xiàn)在西方國(guó)家應(yīng)用IPAD的移動(dòng)醫(yī)生、護(hù)士工作站正逐漸成為主流。而且多種移動(dòng)平臺(tái)的引入，將更有利于與其他系統(tǒng)的銜接，使醫(yī)院的質(zhì)量控制邁上新的臺(tái)階。

1 張輝,吉亞力,胡呈煒,等.移動(dòng)護(hù)士工作站的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2008,29(2):53-54.

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