經(jīng)橈動脈路徑行弓上動脈支架成形術(shù)的現(xiàn)狀

黃志志，梁 柯

隨著介入技術(shù)不斷進步及介入材料的發(fā)展，弓上動脈的介入治療逐漸得到廣泛的應(yīng)用。傳統(tǒng)的弓上動脈支架成形術(shù)的最主要路徑為經(jīng)股動脈入路。在理想狀態(tài)下，該入路可以順利實施絕大部分神經(jīng)介入的操作，但在髂動脈存在嚴重迂曲及弓上動脈變異等情況時，則需改變介入路徑才能完成介入治療。近年，經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入治療日趨成熟，國內(nèi)外均開始嘗試經(jīng)橈動脈路徑行弓上動脈介入治療，并取得一定的經(jīng)驗。

1 經(jīng)橈動脈路徑弓上動脈支架成形術(shù)的開展情況

1.1 經(jīng)橈動脈路徑頸動脈內(nèi)支架成形術(shù)（CAS）

2003年以前，經(jīng)橈動脈路徑常規(guī)用于冠狀動脈造影，用于腦血管造影則鮮見報道。2003年Levy等［1］報道1例69歲男性患者，具有頸動脈、冠狀動脈和外周血管病變合并慢性阻塞性肺疾病，表現(xiàn)為嚴重的進展性的頸內(nèi)動脈狹窄，由于先前的主動脈-髂動脈閉塞和右至左髂-股動脈旁路術(shù)，曾放置合成移植物，致使經(jīng)股動脈路徑變得復(fù)雜。作者嘗試經(jīng)橈動脈路徑成功放置了Precise支架。同年Nohara 等［2］報道 60 例、2004 年 Lee 等［3］報道 133 例經(jīng)橈動脈路徑的腦血管造影，穿刺成功率高，并發(fā)癥少，但并未提出用于動脈支架手術(shù)。

2005年張佳棟等［4］經(jīng)橈動脈入路在頸內(nèi)動脈巖部放置阻塞球囊，對38例頸動脈粥樣硬化性狹窄患者行CAS均獲成功，無手術(shù)死亡病例及嚴重并發(fā)癥。 年以后，有關(guān)經(jīng)橈動脈路徑的 報道逐漸增多。Pinter等［5］作為初步經(jīng)驗報道了20例使用腦保護裝置的經(jīng)橈動脈路徑的CAS，結(jié)果手術(shù)技術(shù)成功率90%，1例嚴重橈動脈痙攣（后來發(fā)生橈動脈閉塞）和1例Ⅰ型主動脈弓并左頸動脈病變患者手術(shù)失敗，1例持續(xù)局部疼痛需靜脈用止痛藥。所有患者均在術(shù)后1 d內(nèi)下床活動，術(shù)后次日出院。Folmar等［6］對經(jīng)橈動脈路徑行CAS進行了可行性研究。42例患者經(jīng)橈動脈路徑CAS總成功率83%，其中右頸動脈97%，牛型左頸動脈80%，左頸動脈54%；平均手術(shù)時間（30±3）min；手術(shù)結(jié)束立即拔鞘；平均住院時間（2.0±0.6）d；無橈動脈穿刺點并發(fā)癥。手術(shù)失敗的7例患者，主要的技術(shù)原因是頸總動脈起始部導(dǎo)管支撐不充分。綜合這2篇論文的觀點，基本上認為經(jīng)橈動脈路徑的CAS安全、有效，技術(shù)上可行，尤其適用于右頸內(nèi)動脈病變、嚴重外周血管病或不利的主動脈弓解剖形態(tài)以及牛型主動脈弓的患者。

近端栓子保護裝置由于其在整個手術(shù)過程中腦保護的理論上的優(yōu)勢越來越多地被用于CAS，但由于過去器材外型較大，僅能用于經(jīng)股動脈路徑。后來改進了設(shè)計的MoMa腦保護裝置使其能用于橈動脈。Trani等［7］報道了3例嚴重頸內(nèi)動脈狹窄患者采用8 F MoMa經(jīng)橈動脈路徑成功施行了CAS，進一步顯示了此路徑的技術(shù)可行性。作者認為經(jīng)橈動脈路徑的CAS可減少穿刺點的血管并發(fā)癥，可用于具有高出血風(fēng)險、有長時間臥床禁忌、牛型主動脈弓的患者。Gan等［8］使用PercuSurge錨定技術(shù)成功施行1例牛型主動脈弓患者經(jīng)橈動脈路徑的CAS。認為在難度較大的主動脈弓解剖變異患者，可以憑借操作者的經(jīng)驗經(jīng)橈動脈路徑安全地行施CAS。左頸動脈狹窄并牛型主動脈弓患者，可較容易地采用經(jīng)右臂入路（橈/肱動脈路徑）。另外，牛型主動脈弓者通過改良的環(huán)繞技術(shù)行左臂入路還是可能的。

已有一些文獻報道經(jīng)同側(cè)橈動脈路徑CAS的小規(guī)?？尚行匝芯?，但經(jīng)對側(cè)橈動脈路徑者卻少見報道。Patel等［9］對20例患者行經(jīng)對側(cè)橈動脈路徑的按標準技術(shù)操作的CAS，結(jié)果成功率為80%，平均手術(shù)時間為 （40±5）min，無橈動脈穿刺點并發(fā)癥，平均住院時間（3.0±0.5）d，手術(shù)結(jié)束立即拔鞘。4例失敗者，主要原因是左頸總動脈與主動脈弓成角。Bakoyiannis等［10］報道其單中心研究的初步經(jīng)驗并作了現(xiàn)有文獻的復(fù)習(xí)。9例患者行經(jīng)橈動脈路徑

評估術(shù)中嚴重并發(fā)癥［圍術(shù)期心肌梗死、腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、死亡］和次要并發(fā)癥（橈動脈閉塞或血腫）。結(jié)果技術(shù)性成功率為100%，所有患者術(shù)后2 h即下床活動，術(shù)后次日出院，均未出現(xiàn)并發(fā)癥。認為有血管病變或髂-股動脈和（或）主動脈的不利的解剖變異者，可選擇經(jīng)橈動脈路徑行CAS。

鑒于當時血管介入材料的局限，如大小和柔軟性等問題，經(jīng)橈動脈路徑取代傳統(tǒng)的經(jīng)股動脈路徑是否成為可能，多位學(xué)者均寄希望于未來技術(shù)和血管內(nèi)裝置的改進［1，7，10］。

2011年Dahm等［11］從實踐中得出結(jié)論認為，經(jīng)右橈動脈行牛型主動脈弓的左側(cè)CAS或Ⅲ型主動脈弓的右側(cè)CAS是安全的、技術(shù)上可行的。他報道17例手術(shù)技術(shù)性成功率達100%，無一例出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥和穿刺點并發(fā)癥，平均手術(shù)時間為（48±18）min。Mendiz 等［12］報道 79 例患者接受經(jīng)橈動脈路徑CAS，入路成功和手術(shù)技術(shù)成功率分別達98.8%和96.6%，無死亡、心肌梗死或橈動脈穿刺點并發(fā)癥；2例發(fā)生腦卒中（1例出血，1例缺血）。最近Etxegoien 等［13］報道經(jīng)橈動脈路徑的 CAS 382 例，成功率91%，23例（6%）發(fā)生術(shù)后橈動脈閉塞，無出血并發(fā)癥者。失敗者為頸總動脈起始部導(dǎo)管支撐不充分，改為經(jīng)股動脈路徑。

1.2 經(jīng)橈動脈路徑椎動脈內(nèi)支架植入術(shù)

早在 2000 年，F(xiàn)essler等［14］就報道 2 例患者因嚴重的弓上動脈擴張不能通過經(jīng)股動脈路徑進入右椎動脈起始部，改經(jīng)橈動脈行椎動脈內(nèi)支架成形術(shù)（VAS），無橈動脈相關(guān)性并發(fā)癥，患者均能耐受手術(shù)，術(shù)后立即下床活動。2007年Yip等［15］報道經(jīng)橈動脈路徑同時行左、右椎動脈造影和支架成形術(shù)24例，包括15例左椎動脈和9例右椎動脈內(nèi)支架成形術(shù)，結(jié)果全部技術(shù)成功，平均支架置入時間為12.7 min，無血管并發(fā)癥或死亡病例。1例患者出現(xiàn)TIA，3 h 內(nèi)癥狀消失。2 年后 Patel等［16］報道 47 例患者，42例行椎動脈內(nèi)支架成形術(shù)，5例行基底動脈內(nèi)支架成形術(shù)，均為癥狀性血管狹窄超過75%，均經(jīng)同側(cè)橈動脈入路，全部手術(shù)成功。但是有3例患者發(fā)生圍術(shù)期TIA，6 h內(nèi)完全恢復(fù)；1例發(fā)生腦內(nèi)出血24 h后死亡，出血的原因為高灌注性腦損傷。

近年廖耿等［17］報道經(jīng)橈動脈路徑行椎-基底動脈狹窄支架成形術(shù)患者77例，技術(shù)成功率100%。認為此路徑在治療椎-基底動脈狹窄方面較傳統(tǒng)股動脈路徑創(chuàng)傷更小、成功率更高。陳東萬等［18］報道1例雙側(cè)髂動脈嚴重迂曲致經(jīng)股動脈穿刺路徑介入治療失敗的患者，改為經(jīng)左側(cè)橈動脈穿刺支架植入術(shù)獲得成功。但作者認為，如以治療為目的，尤其是對顱內(nèi)動脈病變的介入治療，仍以股動脈路徑為首選。

最近黃志志等［19］對36例不適合經(jīng)股動脈路徑行椎動脈支架成形術(shù)或不愿意術(shù)后臥床的患者進行經(jīng)橈動脈路徑椎動脈支架成形術(shù)，并與經(jīng)股動脈路徑者比較。結(jié)果橈動脈組穿刺成功率、手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率分別為97.2%、88.9%、5.6%，股動脈組分別為98.1%、96.2%、26.9%。兩組穿刺成功率、手術(shù)成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均 ＞0.05）；但橈動脈組并發(fā)癥發(fā)生率較低（P＜0.05），僅見穿刺部位輕微淤血2例，無血腫、假性動脈瘤和動靜脈瘺等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，而經(jīng)股動脈路徑組有1例發(fā)生腹膜后血腫的嚴重并發(fā)癥。

總的來說，經(jīng)橈動脈路徑的椎動脈支架成形術(shù)安全、有效，并發(fā)癥發(fā)生率低，可作為選擇的路徑之一。

1.3 經(jīng)橈動脈路徑鎖骨下動脈內(nèi)支架植入術(shù)

鎖骨下動脈的血管成形術(shù)大多仍習(xí)慣地經(jīng)股動脈路徑進行［19-20］。2004 年 Wood 等［20］報道 2 例經(jīng)橈動脈路徑的鎖骨下動脈和冠狀動脈內(nèi)支架成形術(shù)獲得成功，并認為嚴重鎖骨下動脈閉塞性疾病的存在雖然罕見，但偶爾能成為經(jīng)橈動脈路徑進入冠狀動脈不成功的原因。Yu等［21］回顧性分析2007—2009年經(jīng)橈動脈路徑進行的鎖骨下動脈內(nèi)支架成形術(shù)。14例鎖骨下動脈狹窄，包括5例完全閉塞的患者，經(jīng)橈動脈路徑行血管內(nèi)支架成形術(shù)，手術(shù)成功率達93%，無并發(fā)癥，隨訪1年仍無癥狀存活。由此認為鎖骨下動脈內(nèi)支架成形術(shù)可通過橈動脈路徑安全地完成，其手術(shù)成功率與經(jīng)股動脈路徑者相當。

從現(xiàn)有文獻來看，在所有經(jīng)橈動脈路徑的弓上動脈支架成形術(shù)中，有關(guān)鎖骨下動脈支架成形術(shù)的報道較少，這可能與臨床上該動脈狹窄的發(fā)生率相對較低有關(guān)。

2 經(jīng)橈動脈路徑弓上動脈支架成形術(shù)的選擇理由與優(yōu)勢

經(jīng)股動脈行CAS已被廣泛接受，但穿刺點并發(fā)癥以及周圍血管疾病和（或）主動脈弓的解剖變異等原因造成的技術(shù)性困難是個問題，后者可導(dǎo)致患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率增高［6，9，11］。 周華東等［22］認為，從穿刺部位至整個腦組織在內(nèi)的所有解剖通路的血管解剖因素，包括先天和后天獲得性病理因素都將影響CAS的操作成功率和術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生。較早時Nohara等［2］還推薦所有相關(guān)血管的診斷性研究均可選擇橈動脈路徑，理由是經(jīng)橈動脈路徑較容易進行右椎動脈和頸動脈的介入治療。此后，學(xué)者們根據(jù)自己的臨床實踐經(jīng)驗提出，在各種原因經(jīng)股動脈路徑受限制，或經(jīng)股動脈路徑成為相對禁忌時，經(jīng)橈動脈路徑是頸動脈狹窄支架成形術(shù)值得選擇的一種入路［4，14-15］，可用于所有弓上動脈。最初Levy等［1］報道的1例就是因為主動脈-髂動脈病變并已行旁路術(shù)使股動脈路徑復(fù)雜化而選用橈動脈路徑的。前已提及，還包括因不愿意臥床而選擇此路徑者［19］。如今選擇經(jīng)橈動脈路徑還有一個有利的條件，那就是介入材料已逐漸做到小型化、柔軟化，使經(jīng)橈動脈路徑的弓上血管支架手術(shù)更加切實可行。

令后來者鼓舞的是，以上所有文獻報道的結(jié)果都是正面的，各位學(xué)者均得出同樣的結(jié)論，即經(jīng)橈動脈路徑的弓上動脈支架成形術(shù)安全、有效，技術(shù)上可行，效果重現(xiàn)性好，并發(fā)癥相對輕而少?；颊咝g(shù)后當時即可拔鞘并下床活動，并多于術(shù)后次日出院，明顯縮短住院時間，節(jié)省醫(yī)療費用。

經(jīng)股動脈路徑的弓上動脈支架成形術(shù)已得到廣泛開展，技術(shù)成熟，可靠性高。但對于一些已有股動脈穿刺點并發(fā)癥、外周血管病變或明顯影響入路操作的解剖變異等情況的患者，經(jīng)股動脈路徑就成為技術(shù)性的難題，而且會增加手術(shù)的風(fēng)險，降低患者的最大獲益。在這種情況下，如果無禁忌證，各方面條件允許，特別是有患方的知情同意之后，完全有理由考慮經(jīng)橈動脈路徑行弓上動脈支架成形術(shù)。多年來，不少學(xué)者在這一領(lǐng)域作了一些嘗試，結(jié)果是喜人的。因此，有必要在此路徑的應(yīng)用方面進行更多的探索，使它更加完善、規(guī)范。

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