高齡患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的預(yù)防護(hù)理

李愛華 (四川省射洪縣人民醫(yī)院，四川 射洪 629200)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total hip arthroplasty，THA)為治療髖部疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)之一。該手術(shù)方式在臨床得到廣泛應(yīng)用，具有緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和肢體的功能等優(yōu)點(diǎn)。但同時(shí)也存在并發(fā)癥，術(shù)后脫位為其嚴(yán)重而常見并發(fā)癥之一。年齡一直被認(rèn)為與脫位有關(guān)，高齡患者由于都存在軟組織張力低、術(shù)后依從性差等，因此術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險(xiǎn)更大［1］。而對(duì)脫位的預(yù)防，護(hù)理的配合顯得尤為重要。我院自2006年6月～2010年11月對(duì)38例高齡患者行THA。經(jīng)過針對(duì)性的護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)，僅1例發(fā)生出院后脫位，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:本組患者38例，其中男17例，女21例，年齡80～97歲，平均86.5歲。其中股骨頸骨折35例，股骨頭壞死1例，骨關(guān)節(jié)病2例。術(shù)后住院14～26 d，平均18.5 d。

1.2 術(shù)前護(hù)理

1.2.1 心理護(hù)理:患者術(shù)前會(huì)顧慮住院費(fèi)用和手術(shù)效果。擔(dān)憂花子女的錢，花了錢手術(shù)效果又不好，易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。對(duì)此護(hù)士應(yīng)與家屬一起給予耐心的開導(dǎo)，主要以安撫與鼓勵(lì)的形式與其交流，為其介紹相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)并舉出實(shí)例，介紹病區(qū)內(nèi)術(shù)后效果良好的患者，讓患友之間實(shí)現(xiàn)有效溝通，從而以良好的心態(tài)接受手術(shù)。

1.2.2 注意事項(xiàng):高齡患者因其認(rèn)知能力較低，手術(shù)前一定要反復(fù)告訴患者和家屬人工關(guān)節(jié)置換后的注意事項(xiàng)，并發(fā)癥有哪些，發(fā)生脫位的常見原因。重點(diǎn)是讓其掌握預(yù)防的方法，明白假關(guān)節(jié)永遠(yuǎn)沒有自己的關(guān)節(jié)好，但只要通過正確的康復(fù)訓(xùn)練，是完全可以預(yù)防脫位的。

1.2.3 床上排大小便訓(xùn)練:告知患者及家屬未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員允許必須絕對(duì)臥床，床上排大小便。調(diào)節(jié)室溫，注意保暖，拉上床簾，在患者有尿意或便意的情況下，遞送尿壺或便盆將尿或便排出體外，必要時(shí)給予誘導(dǎo)排便，如聽流水聲、按摩腹部。注意時(shí)間不可超過10 min，以免損壞骶尾部皮膚。

1.2.4 髖部肌肉收縮的訓(xùn)練:教患者做提肛動(dòng)作，即:盡力收縮肛門周圍肌肉，用力夾緊肛門，盡力收縮提升小腹。目的是提高髖關(guān)節(jié)軟組織的張力，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

1.3 術(shù)后預(yù)防與護(hù)理

1.3.1 保護(hù)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定:麻醉蘇醒過程中因?yàn)樵诼樽淼脑蛳录∪馑沙冢敲撐坏母甙l(fā)時(shí)期，高齡患者應(yīng)保持髖關(guān)節(jié)的高度穩(wěn)定狀態(tài)，此期間嚴(yán)禁髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋。搬患者過床時(shí)應(yīng)該特別小心，應(yīng)由3～4人平托，其中1人專門維持患肢，在過床的過程中始終保持患肢外展30°左右的中立位。

1.3.2 脫位的觀察:臨床表現(xiàn):髖關(guān)節(jié)疼痛，雙下肢不等長，搬動(dòng)患者時(shí)感到髖部異常彈響、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛加劇、髖關(guān)節(jié)屈曲，下肢異常內(nèi)旋姿勢(shì)、主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)受限。X線片提示人工關(guān)節(jié)頭臼脫位。

1.3.3 疼痛護(hù)理:術(shù)后24 h內(nèi)，疼痛較劇，高齡患者忍耐力較弱，且預(yù)防意識(shí)不強(qiáng)，常常因疼痛而想象調(diào)整體位可以讓自己更舒適，因而忽略禁忌。所以應(yīng)及時(shí)采用止痛措施，防止疼痛躁動(dòng)引起脫位。注意保持正確、舒適的體位，以緩解疼痛。

1.3.4 體位護(hù)理:所有THA術(shù)后要防止患肢內(nèi)旋或外旋，高齡患者也不例外:即置患肢于外展(15°～30°)中立位，穿“丁”字鞋;防止內(nèi)收，在兩大腿之間放一軟枕或梯形枕;防止過度屈曲(60°以內(nèi))和伸直，術(shù)后在腘窩處放體位枕，使膝關(guān)節(jié)微屈15°左右。

1.3.5 排便護(hù)理:高齡患者皮膚彈性差，且身體虛弱，排便時(shí)使用便器堅(jiān)持不了多久，故需2人予以排便護(hù)理。1人遞送便器，便盆要求光滑，從健側(cè)置入，置入時(shí)充分抬起臀部，放入便器，腰部墊一軟枕。遞送便器切忌抽推，注意保護(hù)骶尾部皮膚，便后要及時(shí)清潔。另外1人在一旁專門保護(hù)術(shù)肢，忌外旋內(nèi)收。

1.3.6 翻身方法:高齡患者建立翻身卡，由醫(yī)護(hù)人員協(xié)助:向術(shù)側(cè)翻身，伸直術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)，屈曲健側(cè)下肢，翻身后身下墊軟枕。向健側(cè)翻身，患者伸直術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)，保持中立位，伸直同側(cè)上肢，手掌墊在粗隆后面，屈曲健側(cè)下肢，翻身后，兩腿間置一軟枕。

1.3.7 功能康復(fù)鍛煉:手術(shù)效果與康復(fù)鍛煉密不可分。術(shù)后針對(duì)脫位的風(fēng)險(xiǎn)因素筆者制定了一套有效、連續(xù)、完整的方案。同時(shí)，加強(qiáng)督導(dǎo)及評(píng)價(jià)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，高齡患者由于軟組織張力降低等原因THA術(shù)后更易發(fā)生脫位，其脫位率高達(dá)10%［2］。手術(shù)后髖關(guān)節(jié)不能維持正常的張力，可能是導(dǎo)致脫位的重要原因［3］。術(shù)后第1天開始就要鼓勵(lì)患者作踝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈練習(xí)，髖、膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后2～3 d開始行股四頭肌等長收縮運(yùn)動(dòng)，漸漸加量，直腿抬高(60°以內(nèi))，盡量持續(xù)抬高的時(shí)間，提高股四頭肌肌力。高齡患者髖關(guān)節(jié)周圍軟組織過度松弛，所以提高髖關(guān)節(jié)周圍軟組織的張力就很重要。手術(shù)后3 d開始督促患者做提肛動(dòng)作，100～200次/d，持續(xù)至能基本正常行走。術(shù)后3～5 d準(zhǔn)備合適的拐杖，指導(dǎo)患者及家屬掌握正確的下床方法，讓患者逐漸下地站立:健側(cè)腿先離床，足部著地后，再移動(dòng)患肢，需外展、屈髖＜45°，由陪護(hù)協(xié)助抬起上身使患側(cè)腿離床并使足部著地，再拄雙拐站起。行走時(shí)，雙拐與患肢一起前進(jìn)，再移動(dòng)健肢。高齡患者耐力差，要注意行走的時(shí)間，距離逐漸加長，行走時(shí)有人陪護(hù)，防止意外。上床時(shí)，患肢先上床。

1.3.8 三勤三心:勤巡視、勤觀察、勤詢問;更關(guān)心、更細(xì)心、更耐心。對(duì)于高齡患者，要花更多的時(shí)間與精力去巡視病房，第一時(shí)間了解患者的情況，詢問患者的身心感受，觀察是否有異常，以及時(shí)處理。同時(shí)，加強(qiáng)并仔細(xì)做好專科護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理，耐心反復(fù)地宣教脫位預(yù)防的重要性及方法。部分患者聽力喪失，對(duì)知識(shí)的接收理解程度幾乎為0，這時(shí)重點(diǎn)要靠家屬以及醫(yī)護(hù)嚴(yán)密觀察。

1.3.9 出院指導(dǎo):髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋最容易導(dǎo)致脫位。為防止高齡患者脫位的發(fā)生，要做到:①術(shù)后2個(gè)月內(nèi)最易出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位，要特別當(dāng)心。專人照顧起居生活，扶雙拐行走，2個(gè)月后可以開始扶單拐，3個(gè)月后可以視情況棄拐，改用手杖，注意預(yù)防發(fā)生意外跌倒。②飲食:多進(jìn)富含鈣質(zhì)的食物，防止骨質(zhì)疏松。③避免術(shù)側(cè)關(guān)節(jié)受壓;不要蹲位如廁;坐位時(shí)要兩腿分開，要坐有扶手、牢固的椅子，坐凳不得超過30 min，不坐矮凳、小轎車;屈髖不要超過90°;禁止盤腿及翹二郎腿;注意正確的系鞋帶及穿鞋姿勢(shì);要經(jīng)常保持腳尖向外的姿勢(shì);避免在不平或光滑的道路上行走;6周前不可自地板上取東西，6周后手要自兩腿之間拾取東西。④防止上呼吸道感染，蚊蟲叮咬、腳癬要及時(shí)治療，以免感染灶通過血液傳播引起關(guān)節(jié)松動(dòng)。⑤按醫(yī)囑定期復(fù)查，術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)任何異常情況，均應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為3～30個(gè)月，平均14個(gè)月，術(shù)后僅1例發(fā)生脫位。該患者為一女性患者，81歲，術(shù)前診斷為股骨頸骨折，發(fā)生于出院后7個(gè)月。由于個(gè)人獨(dú)居，摔倒后感疼痛，未引起重視，10多天后兒女探望發(fā)現(xiàn)立即送往醫(yī)院后診斷脫位，予以切開復(fù)位治療。

3 討論

假體脫位是THA術(shù)后嚴(yán)重而常見的并發(fā)癥之一，其原因包括患者因素、假體因素、手術(shù)因素等。高齡患者脫位的增加可能是由于認(rèn)知能力的下降、并發(fā)癥的存在、股骨頸骨折的初步診斷和總體健康的下降的綜合影響［4］。

反復(fù)宣教能夠加深患者對(duì)知識(shí)的印象:絕大部分患者及家屬均缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，并且由于年齡關(guān)系，高齡患者對(duì)宣教過的內(nèi)容容易遺忘。所以，應(yīng)該在各個(gè)階段重復(fù)講解關(guān)節(jié)脫位的后果、預(yù)防方法和康復(fù)鍛煉的重要性，引起患者及家屬重視，主動(dòng)配合治療護(hù)理。

術(shù)后能獲得理想效果與護(hù)理密切相關(guān):高齡患者各器官的功能衰退，各系統(tǒng)生理功能的儲(chǔ)備能力較差，對(duì)創(chuàng)傷所致的各種應(yīng)激反應(yīng)調(diào)節(jié)能力也差，故術(shù)前需行全面評(píng)估，充分的準(zhǔn)備和護(hù)理，使患者以最佳的身心狀態(tài)接受手術(shù)。術(shù)后嚴(yán)密觀察，加強(qiáng)巡視，關(guān)心體貼，做好?？坪突A(chǔ)護(hù)理，及時(shí)給予康復(fù)指導(dǎo)是脫位預(yù)防的重中之重。術(shù)后早期活動(dòng)，對(duì)促進(jìn)高齡患者恢復(fù)體力、增強(qiáng)肌力、增大關(guān)節(jié)活動(dòng)度、恢復(fù)日常生活動(dòng)作的協(xié)調(diào)性等具有滿意的早期療效。筆者發(fā)現(xiàn)，堅(jiān)持做提肛運(yùn)動(dòng)2～3個(gè)月可以明顯增加髖關(guān)節(jié)周圍組織肌力，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。術(shù)后1周體力恢復(fù)較好者可在患肢不負(fù)重條件下練習(xí)站立，扶雙拐行走，促進(jìn)髖周肌肉鍛煉，逐步為假體創(chuàng)造穩(wěn)固的環(huán)境。

術(shù)后出院指導(dǎo)不容忽視:針對(duì)唯一一例脫位病例，該患者出院4個(gè)月后身邊就時(shí)常無人照顧，生活也不規(guī)律，自己覺得沒有什么問題，也沒有遵醫(yī)囑到醫(yī)院復(fù)查。故應(yīng)該告誡所有患者及家屬，出院后絕對(duì)不可獨(dú)居，注意飲食營養(yǎng)，并繼續(xù)遵醫(yī)囑康復(fù)鍛煉，定期復(fù)查，身體有不適及時(shí)就醫(yī)，要讓患者及家屬明確需要終身保護(hù)維持關(guān)節(jié)功能。

4 小結(jié)

總之，對(duì)于高齡患者，筆者認(rèn)為，想要減少THA術(shù)后脫位的發(fā)生，需圍繞可能導(dǎo)致脫位的每一個(gè)環(huán)節(jié)，制定一套完整的診療護(hù)理方案，確保各項(xiàng)措施按計(jì)劃實(shí)施。同時(shí)加強(qiáng)健康教育，反復(fù)講解、說明、示范，使患者與家屬理解，重視并掌握預(yù)防關(guān)節(jié)脫位的方法，這些都是防止關(guān)節(jié)脫位的重要措施。同時(shí)，高齡患者出院后必須由專人照顧起居，有情況及時(shí)就醫(yī)。這樣才能讓手術(shù)有最好的療效，也能讓高齡患者盡可能恢復(fù)日常生活，提高生活質(zhì)量，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

［1］李永獎(jiǎng)，張力成，楊國敬.全髖翻修術(shù)后假體脫位的預(yù)防［J］.中國骨傷，2008，21(3):173.

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［3］王慧玲，張曉萍，付 艷，等.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的原因及護(hù)理對(duì)策［J］.中華護(hù)理雜志，2003，38(9):186.

［4］趙雪圓，李瓦里，房 緯.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的臨床康復(fù)體會(huì)［J］.中國骨傷，2008，21(3):199.