H7N9禽流感診治策略新探:來(lái)自醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的重要線索

胡蕓文，袁正宏

(1.上海市公共衛(wèi)生臨床中心，上海 201508;2.復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院，上海 200032)

2013年3月31日，中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)向世界衛(wèi)生組織(WHO)通報(bào)了3例人感染H7N9禽流感病例。截止7月4日，全球已報(bào)道的人感染H7N9禽流感確診病例133例，其中43例死亡。感染病例以男性為主，男女比例為2.4∶1，病例的年齡分布特征不同于2009年甲型H1N1流感，以老年人多見，平均年齡達(dá)61歲左右。引起此次疫情的人感染H7N9禽流感病毒是一種全新的基因重配的禽源性流感病毒[Avian Influenza A(H7N9)Virus 2013]。根據(jù)核苷酸序列的比對(duì)和進(jìn)化樹分析，發(fā)現(xiàn)其基因組8個(gè)RNA片段中血凝素蛋白(hemagglutinin，HA)基因來(lái)自北京燕雀A(H7N3)，神經(jīng)氨酸酶(neuraminidase，NA)基因來(lái)自韓國(guó)野禽A(H7N9)，其余6個(gè)基因片段均來(lái)自浙江鴨A(H9N2)。目前認(rèn)為，人感染H7N9禽流感病毒的源頭來(lái)自于雞、鴿子等家禽，人接觸了攜帶有此病毒的活禽或被污染的環(huán)境而感染。4月上旬國(guó)內(nèi)多個(gè)相關(guān)省市及時(shí)關(guān)閉活禽市場(chǎng)，5月至今僅有個(gè)別H7N9流感新增病例報(bào)道，表明這一措施使疫情基本得到控制。然而，對(duì)病毒序列的研究發(fā)現(xiàn)，此病毒在HA基因和PB2基因等區(qū)域存在突變，使其相比其他禽源性流感病毒更適應(yīng)于在哺乳動(dòng)物細(xì)胞中生存。因此，盡管目前尚缺乏此病毒在人際間傳播的證據(jù)，但隨著病毒發(fā)生進(jìn)一步的適應(yīng)性突變，其潛在的大規(guī)模暴發(fā)流行的風(fēng)險(xiǎn)還很難確定。同時(shí)，臨床研究表明，由于人群普遍缺乏對(duì)H7N9禽流感病毒的免疫力，因此人感染該病毒后的重癥發(fā)病率高，病情發(fā)展迅速，可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，病死率較高。臨床數(shù)據(jù)顯示，病例重癥發(fā)病和死亡的原因類似于高致病性H5N1禽流感，病毒在上、下呼吸道的持續(xù)高水平復(fù)制導(dǎo)致病人體內(nèi)發(fā)生多種炎癥因子和趨化因子的高水平表達(dá)，類似“細(xì)胞因子風(fēng)暴”。因此，及時(shí)診斷、及早應(yīng)用抗病毒藥物而有效控制病毒感染是降低重癥發(fā)病和死亡的關(guān)鍵之一。最新的臨床研究發(fā)現(xiàn)，H7N9新型禽流感病毒極易在“達(dá)菲”抗病毒治療過(guò)程中發(fā)生NA基因292位R/K耐藥突變，導(dǎo)致持續(xù)的病毒復(fù)制或病毒清除延遲，與病情惡化和死亡相關(guān)。這一重要研究結(jié)果提示臨床在治療前和治療中需要對(duì)病毒載量及耐藥基因位點(diǎn)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)調(diào)整治療方案，提高療效和治愈率。綜合上述，應(yīng)對(duì)H7N9禽流感在未來(lái)可能引起的大規(guī)模流行，除了開展持續(xù)的人群監(jiān)測(cè)和建立預(yù)警機(jī)制外，下一步工作重點(diǎn)將是如何提高診斷和救治水平，降低重癥發(fā)病和病死率。最近，來(lái)自醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的研究數(shù)據(jù)為H7N9禽流感診治策略的探索提供了重要線索，在此作簡(jiǎn)要介紹。

一、H7N9禽流感的外周血象特征

目前對(duì)人感染H7N9禽流感發(fā)病和病情演變規(guī)律還不完全清楚，與2009年甲型H1N1流感，特別是與2009甲型重癥流感的異同點(diǎn)有待了解。為了分析人感染H7N9禽流感的臨床變化特點(diǎn)，來(lái)自上海市公共衛(wèi)生臨床中心醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科的研究小組對(duì)2013年4月4日起收治的H7N9禽流感患者的外周血象進(jìn)行了回顧性分析。血象分析結(jié)果顯示，H7N9禽流感與2009年甲型H1N1流感相比，患者發(fā)病初期的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低程度更為明顯，同時(shí)伴有血小板和嗜酸性粒細(xì)胞的明顯下降。而治療后，患者血小板、淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均出現(xiàn)明顯回升，提示這些血象指標(biāo)可作為判斷患者預(yù)后的指標(biāo)。此項(xiàng)研究觀察到的H7N9禽流感患者外周血淋巴細(xì)胞減少的現(xiàn)象與國(guó)內(nèi)其他研究組的報(bào)道一致。淋巴細(xì)胞減少癥(lymphopenia)并非僅在H7N9禽流感中出現(xiàn)，而是普遍存在于人季節(jié)性流感、2009甲型H1N1流感和H5N1禽流感的患者中，而且淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的降低程度可能與病情嚴(yán)重程度存在一定的相關(guān)性，其機(jī)制可能與病毒直接誘導(dǎo)外周血淋巴細(xì)胞凋亡有關(guān)，提示不同亞型流感病毒作用于宿主免疫系統(tǒng)的機(jī)制可能相似。由于T淋巴細(xì)胞是宿主機(jī)體抗病毒免疫的主力軍，為了有效地進(jìn)行抗病毒治療，應(yīng)盡早恢復(fù)T淋巴細(xì)胞的數(shù)量和功能，從而調(diào)動(dòng)宿主自身的抗病毒能力，使感染得到有效地控制。

二、生化檢測(cè)指標(biāo)與H7N9禽流感病情監(jiān)測(cè)

H7N9禽流感感染癥狀較普通流感嚴(yán)重，部分患者感染后迅速發(fā)展為重癥肺炎，并引起多臟器功能不全或衰竭而導(dǎo)致較高的病死率。特別是H7N9禽流感患者多為老年人，基礎(chǔ)性疾病較普遍，因而對(duì)于H7N9禽流感患者病情變化和多臟器功能的密切監(jiān)測(cè)就顯得極為重要。本研究小組在分析患者血象的同時(shí)，也較全面地分析了常用血清生物化學(xué)指標(biāo)與H7N9禽流感疾病嚴(yán)重程度及肺外多臟器損傷的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)輕、重癥H7N9禽流感患者發(fā)病初期均出現(xiàn)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平的顯著升高，其中重癥患者升高幅度更大，提示CRP水平可用于區(qū)分輕重癥患者，幫助臨床醫(yī)生判斷患者預(yù)后。另外，對(duì)17例H7N9禽流感住院患者治療前后心肌標(biāo)志物、電解質(zhì)、肝功能指標(biāo)和腎功能指標(biāo)進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，H7N9禽流感患者的肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌紅蛋白(MYO)及氨基末端B型鈉尿肽原(NT-proBNP)含量增高，提示H7N9禽流感病毒感染可能會(huì)造成心肌損傷。因流感病毒而造成的心肌損傷現(xiàn)象在以往對(duì)H1N1和H5N1流感重癥患者的研究中也曾被報(bào)道[9]。血清肝功能指標(biāo)中，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶(GGT)水平偏高，堿性磷酸酶(ALP)和總蛋白(TP)含量均偏低，提示重癥患者可能會(huì)出現(xiàn)肝細(xì)胞損害、肝臟合成功能下降等情況。上述結(jié)果表明，臨床常規(guī)檢測(cè)的生化指標(biāo)能較全面、迅速、直觀地反映身體各組織器官的功能狀況，對(duì)H7N9禽流感的病情監(jiān)測(cè)、預(yù)后判斷以及治療策略的選擇等有重要的參考價(jià)值。

三、H7N9禽流感病毒的核酸檢測(cè)

人感染H7N9禽流感的早期臨床癥狀并非特異，表現(xiàn)為常見的流感樣癥狀，但在隨后的5～7 d內(nèi)快速發(fā)展成重癥肺炎甚至死亡，病例的及時(shí)鑒別和確診成為了臨床救治和疫情防控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。然而，臨床確診病例有賴于實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)結(jié)果。因此，國(guó)家在4月份為H7N9新型禽流感病毒的診斷試劑開辟了申報(bào)的綠色通道。國(guó)內(nèi)多家傳染病診斷試劑公司在短期內(nèi)研發(fā)H7N9禽流感病毒的核酸檢測(cè)試劑盒，并在臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾控機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。作為國(guó)家級(jí)流感檢測(cè)網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室，黃浦區(qū)疾病預(yù)防控制中心微生物實(shí)驗(yàn)室對(duì)國(guó)家流感中心下發(fā)引物探針和3種市售商品化H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)試劑盒同時(shí)進(jìn)行了標(biāo)本的檢測(cè)，并對(duì)檢測(cè)效果進(jìn)行評(píng)估。檢測(cè)結(jié)果顯示，目前3種市售商品化的實(shí)時(shí)熒光定量逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)試劑盒與國(guó)家下發(fā)引物探針的檢測(cè)結(jié)果符合率為100%，4種試劑均能有效檢測(cè)出人感染H7N9禽流感病毒核酸。然而，由于此項(xiàng)研究中的陽(yáng)性病例數(shù)較少，尚需在更多的臨床標(biāo)本中驗(yàn)證檢測(cè)試劑的敏感度和特異性等指標(biāo)。本研究小組進(jìn)一步在5例陽(yáng)性病例的鼻咽拭子和痰液及肺部灌洗液的檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)，下呼吸道標(biāo)本的陽(yáng)性檢出率高于上呼吸道標(biāo)本，一方面提示H7N9禽流感病毒與2009甲型H1N1流感病毒和H5N1禽流感病毒相似，在人下呼吸道的復(fù)制可能更為活躍;另一方面建議臨床在病原學(xué)診斷和評(píng)估抗病毒療效時(shí)盡量采集病例的下呼吸道標(biāo)本，以提高病毒核酸的陽(yáng)性檢出率。

四、總結(jié)

盡管目前無(wú)法回答H7N9新型禽流感病毒是否會(huì)在今后的流感高發(fā)季節(jié)導(dǎo)致人群中大規(guī)模流行，為應(yīng)對(duì)可能的疫情暴發(fā)，疾控部門應(yīng)做好疫情監(jiān)測(cè)和預(yù)警，科研機(jī)構(gòu)需加快新藥研發(fā)和疫苗研制等工作，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好診斷和治療方面的充分準(zhǔn)備工作。例如，對(duì)現(xiàn)有的采樣方案和實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)進(jìn)行充分評(píng)估，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)和完善;研究現(xiàn)有臨床檢驗(yàn)指標(biāo)如何組合應(yīng)用于病情監(jiān)測(cè)、預(yù)警和療效判斷;進(jìn)一步優(yōu)化臨床現(xiàn)有治療方案，降低重癥發(fā)病和病死率等。上述各部門應(yīng)通過(guò)團(tuán)結(jié)協(xié)作，共同為國(guó)家公共衛(wèi)生安全、人民健康和社會(huì)穩(wěn)定作出重要貢獻(xiàn)。