網(wǎng)狀支架植入術(shù)治療前列腺電切術(shù)后排尿障礙患者的護(hù)理

倪娟，岑愛萍，邱鎮(zhèn)，嚴(yán)靜萍

（1.解放軍第81醫(yī)院 護(hù)理部，江蘇 南京 210002；2.江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212002）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引起中老年男性下尿路癥狀的最常見原因。BPH的治療主要包括藥物治療及外科治療。外科治療中，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP）是BPH 治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1］。TURP術(shù)后有部分患者因腺體切除不徹底、局部損傷等原因，導(dǎo)致排尿障礙需行再次手術(shù)。對于有心肺功能不全或合并多器官系統(tǒng)疾病不能耐受手術(shù)者，目前尚無滿意的治療方法。1980年Fabian［2］首先介紹了金屬螺旋尿道支架置入尿道治療尿路梗阻。1995年那彥群等［3］在國內(nèi)首先引進(jìn)此項技術(shù)。我院最早從2000年開始采用支架置入治療不能耐受手術(shù)的前列腺增生患者［4－6］，在2004－2011年共對36例TURP術(shù)后排尿障礙患者行局部麻醉下經(jīng)超聲引導(dǎo)鎳鈦記憶合金網(wǎng)狀支架［7］置入術(shù)，經(jīng)過有針對性的護(hù)理，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者36例，均為男性，年齡72～93歲，平均（77.6±4.4）歲。排尿障礙出現(xiàn)時間為電切術(shù)后6～48個月，平均（28.7±7.8）個月。所有患者入院時均有不同程度的尿潴留現(xiàn)象，其中膀胱造瘺10例。36例患者均合并不同程度多器官功能障礙，其中慢性支氣管炎及肺氣腫15例、高血壓與心臟病13例、腦血管病3例、有心肌梗死史3例、腎功能不全7例、惡性腫瘤5例，均不能耐受經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)或開放手術(shù)。術(shù)前國際前列腺癥狀評分為（22.3±3.5）分，最大尿流率為（6.1±2.2）ml／s，殘余尿量測定為（104±28）ml，腔內(nèi)B超結(jié)合尿道壓分布測得后尿道長為（5.33±0.75）cm。

1.2 方法 所有患者在局部麻醉下經(jīng)超聲引導(dǎo)置入鎳鈦記憶合金支架。采用國產(chǎn)（北京高憶公司制造）鎳鈦記憶合金網(wǎng)狀支架，該支架在室溫自然狀態(tài)下直徑1.4cm，長度分別為2.0、2.5、3.0、3.5和4.0cm五種規(guī)格。本組患者術(shù)前均行常規(guī)檢查，包括經(jīng)直腸腔內(nèi)B超檢查和尿動力學(xué)檢查。手術(shù)一般采用尿道黏膜表面浸潤麻醉，在膀胱鏡下排除膀胱病變的可能，并適當(dāng)擴張尿道。以B超結(jié)合尿道壓測定獲得的前列腺尿道長度減去0.8cm為選擇支架的長度。支架放置后，兩端分別距尿道內(nèi)口及前列腺尖部0.5cm。置入器通過尿道進(jìn)入膀胱及松開支架時，均需在B超監(jiān)視下，手術(shù)時間10～15min。術(shù)后留置導(dǎo)尿管3～5d，為防止尿道水腫及感染，常規(guī)給予激素和抗生素治療3～5d。術(shù)后口服非那雄胺，以減少出血［8］。

1.3 療效判斷及隨訪 術(shù)后隨訪6個月，以下尿路梗阻癥狀消失、國際前列腺癥狀評分≤15分、殘余尿量≤50ml及最大尿流率≥15ml／s為有效。有效率（%）＝有效人數(shù)／總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 結(jié)果 36例患者中35例患者手術(shù)成功，1例患者因尿道狹窄未能植入支架，改行膀胱造瘺術(shù)。術(shù)后有2例患者因嚴(yán)重的膀胱刺激癥狀及血尿于術(shù)后第2天取出支架，癥狀緩解，行保留導(dǎo)尿治療。33例患者支架置入術(shù)成功后3～5d拔除導(dǎo)尿管，患者均恢復(fù)自主排尿，殘余尿較術(shù)前明顯減少，尿流率正?；蚪咏?，有效率為91.6%。國際前列腺癥狀評分、最大尿流率、殘余尿量分別為（9.2±2.1）分、（16.5±1.1）ml／s和（25.6±5.8）ml，與治療前相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。35例植入支架者中有17例患者（48.6%）出現(xiàn)不同程度的膀胱刺激癥狀，8例患者（22.9%）出現(xiàn)肉眼血尿。除2例癥狀嚴(yán)重者取出支架外，其余患者均于術(shù)后3d癥狀逐漸減輕，1個月后癥狀基本消失。大多數(shù)患者能很好耐受體內(nèi)支架，無排尿困難，無嚴(yán)重的尿路感染，未出現(xiàn)膀胱結(jié)石。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 前列腺增生癥是一種慢性病，患者往往心理負(fù)擔(dān)較重，特別擔(dān)心術(shù)后再次出現(xiàn)尿潴留，對治療信心不足，會有不同程度的緊張和焦慮。術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)進(jìn)行宣教，耐心細(xì)致地與患者交談，認(rèn)真介紹本手術(shù)的原理和療效以及優(yōu)勢所在，如損傷小、手術(shù)時間短、出血少、安全性強，使患者消除緊張、焦慮的情緒，并處于最佳的心理狀態(tài)，以保證手術(shù)順利進(jìn)行。另外，也應(yīng)告知患者及家屬需面臨放置失誤、支架移位、感染等風(fēng)險［9］。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前l(fā)周囑患者禁煙、酒，忌食辛辣刺激食物；注意保暖，預(yù)防感冒；保持大便通暢。積極配合做好術(shù)前檢查，全面了解各器官功能狀況。術(shù)前6h禁食、水，術(shù)前晚保證充足睡眠。手術(shù)前l(fā) d手術(shù)室巡回護(hù)士訪視，主要介紹手術(shù)過程中患者的配合細(xì)節(jié)，教會患者在治療過程中進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，以配合手術(shù)［10］。手術(shù)當(dāng)日巡回護(hù)士注意檢查特制置入器與膀胱鏡的配套及連接，并將沖洗液加熱。

2.2 術(shù)中護(hù)理 術(shù)中需建立靜脈通路，注意控制輸液速度不能超過60滴／min。注意觀察患者的血壓、脈搏、血氧飽和度、呼吸等變化［11］。實施該手術(shù)的患者多伴有心、肺、腦等器官疾病，耐受性差，病情變化快，故巡回護(hù)士應(yīng)密切觀察其生命體征及出血情況，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。巡回護(hù)士需要熟知手術(shù)進(jìn)程及操作要領(lǐng)，術(shù)中灌洗液的溫度及溫水灌洗時機。一般采用兩個輸液瓶灌洗，一個裝室溫鹽水，另一個裝加溫鹽水。因為在網(wǎng)狀支架到位后常需要熱鹽水灌洗，故需提前準(zhǔn)備好熱鹽水，以避免因為要更換熱鹽水而中斷手術(shù)沖洗，從而影響手術(shù)進(jìn)程。網(wǎng)狀支架管在20～30℃時就能恢復(fù)記憶形狀。因此，在體溫作用下網(wǎng)狀支架管很快能支撐后尿道。故網(wǎng)狀支架管在推進(jìn)尿道時應(yīng)緩慢，讓支架在溫度作用下充分膨脹，與尿道黏膜緊密接觸，避免出現(xiàn)移位。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 （1）膀胱刺激癥狀：本組有17例患者（48.6%）出現(xiàn)不同程度的膀胱刺激癥狀，輕癥者未經(jīng)特殊處理，一般術(shù)后2～3d逐漸緩解；有2例因嚴(yán)重的膀胱刺激癥而引起血尿，于術(shù)后第2天取出支架。（2）膀胱痙攣：術(shù)后有部分患者出現(xiàn)強烈的尿意、便意、肛門墜脹、難以忍受的膀胱強烈收縮、疼痛及尿道外口反射痛。護(hù)理措施包括確保引流管通暢，加強氣囊導(dǎo)尿管的護(hù)理，控制沖洗液溫度和沖洗的速度等［12］。經(jīng)精心護(hù)理，患者上述癥狀消失，病情平穩(wěn)。（3）血尿：本組患者中血尿的發(fā)生率為22.9%。對發(fā)生血尿的患者常需要給予持續(xù)沖洗，抗感染及止血治療。（4）尿失禁：網(wǎng)狀支架置入后，患者多會出現(xiàn)急迫性尿失禁，除抗炎、消腫外，需教育患者行提肛肌鍛煉，3次／d，15～30min／次。如果出現(xiàn)真性尿失禁，則需調(diào)整網(wǎng)狀支架的位置，本組患者未出現(xiàn)真性尿失禁。

2.3.2 飲食支持 在可能的情況下囑患者多飲水，總量在2500ml以上。多食高纖維素食物，以保持排便通暢。飲食上忌辛辣刺激性、油炸食物，戒煙、酒。

2.3.3 出院指導(dǎo) 網(wǎng)狀支架置入術(shù)遠(yuǎn)期療效不盡人意，出院后隨時會出現(xiàn)血尿、尿潴留等，時間越長發(fā)生的可能性會越高。因此，囑患者及家屬要定期到醫(yī)院隨訪，早期發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。出院后繼續(xù)長期口服保列治［13］。

3 小結(jié)

總之，我們認(rèn)為網(wǎng)狀支架植入術(shù)治療前列腺電切術(shù)后排尿障礙患者的療效是肯定的，適用于不能耐受經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)或開放手術(shù)的患者，術(shù)前宣教、術(shù)中很好配合、術(shù)后進(jìn)行針對性護(hù)理，可提高療效。

［1］Borboroglu P G，Kane C J，Ward JF，et al.Immediate and postoperative complications of transurethral prostatectomy in the 1990s［J］.J Urol，1999，162（4）：1307－1310.

［2］Fabian K M.The intra－prostatic“partial catheter”（urological spiral）（author’s transl）［J］.Urologe A，1980，19（4）：236－238.

［3］那彥群，郝金瑞，劉重祿，等.形狀記憶合金網(wǎng)狀支架治療前列腺增生癥［J］.中華泌尿外科雜志，1995，16（6）：354－356.

［4］崔飛倫，陸紅兵，邱鎮(zhèn)，等.鎳鈦合金記憶支架治療前列腺增生176例遠(yuǎn)期療效分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2012，12（3）：638.

［5］解紅文，陸紅兵.前列腺網(wǎng)狀支架術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理［J］.臨床護(hù)理雜志，2003，2（2）：46－47.

［6］崔飛倫，陸洪兵，邱鎮(zhèn)，等.支架植入術(shù)治療前列腺電切術(shù)后排尿障礙的療效觀察［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2012，29（5）：857－858.

［7］夏術(shù)階，薛松.良性前列腺增生癥的微創(chuàng)治療進(jìn)展［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2012，17（2）：109－114.

［8］朱建龍，黃衛(wèi)文，周曉穎.非那雄胺對前列腺網(wǎng)狀支架置入術(shù)術(shù)后腺體出血或感染的預(yù)防作用［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2010，30（7）：617－618.

［9］孫穎浩.前列腺增生的外科治療進(jìn)展［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16（6）：401－405.

［10］潘以娟.高齡高危前列腺增生癥患者經(jīng)尿道電汽化結(jié)合電切術(shù)治療的護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2009，26（4B）：59－60.

［11］羅建英.心臟傳導(dǎo)阻滯患者行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中的改良護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2011，28（9B）：38－40.

［12］朱亞敏.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣性疼痛的原因分析與護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2012，29（6B）：57－58.

［13］趙云超，陳宗莉.支架置入術(shù)治療高齡高危前列腺增生尿道梗阻138例［J］.中國老年學(xué)雜志，2011，31（10）：1883－1884.