PVP治療骨質(zhì)疏松性脊椎骨折

張智瑄綜述，匡 勇審校 (上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海 201204)

1 骨質(zhì)疏松性脊柱骨折

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折越來越成為公共醫(yī)學關(guān)注的焦點［1］。在美國，每年有超過70萬名新發(fā)患者出現(xiàn)［2］。OVCF引起的腰背部的劇烈疼痛和功能障礙，使患者生活不能自理，嚴重影響了其生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致死亡［3］。一項近期的研究表明，老年人中低創(chuàng)傷骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的死亡比例為，女性1.82%，男性2.12%［4］。

2 經(jīng)皮椎體成形術(shù)的發(fā)展

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)以其微創(chuàng)技術(shù)和快速緩解疼痛、恢復(fù)脊柱生物力學的優(yōu)勢，逐漸被我國醫(yī)學界認可并應(yīng)用于臨床，治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折。

1984年，法國Amiens大學醫(yī)學放射科Galibert和Deramond等人首次經(jīng)皮注射骨水泥聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl-methacrylate，PMMA)，成功地治療了1例頸2椎體血管瘤患者，開創(chuàng)了PVP的先河［5］。1994年，PVP被弗吉尼亞大學率先介紹到美國。從此，PVP成為一種治療疼痛性椎體疾病的常用方法，并在全世界范圍內(nèi)廣泛開展，每個治療中心接受PVP手術(shù)的年度病例數(shù)量都在不斷擴大。每年，美國開展的PVP就有幾十萬臺，主要用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療，報道的疼痛緩解率均超過90%，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥少，如此良好的療效和較高的安全性得到了廣大醫(yī)生和患者的認同。

3 手術(shù)方法及手術(shù)指征

如今，PVP普遍應(yīng)用于治療椎體壓縮性骨折，手術(shù)過程中，定位的精準度極為關(guān)鍵［6］。

手術(shù)方法:C臂機透視下，根據(jù)椎弓根的位置確定雙側(cè)皮膚進針點，局麻浸潤至骨膜，以進針點為中心在皮膚上切一長約5 cm的小口，插入含套管的穿刺針至椎弓根處，C臂機下證實導(dǎo)針位于椎弓根穿刺點并與椎弓根方向一致，逐漸進針直至針尖達椎體的前中1/3處。拔出針芯，以套管為工作通道，注入骨水泥2～6 mL直到無法推入為止，并密切監(jiān)視骨水泥的充填及擴散情況，直到阻力增大。注射過程中一旦發(fā)生骨水泥滲漏則立即停止注射。待骨水泥凝固，退出套管，觀察生命體征平穩(wěn)，結(jié)束手術(shù)。

適應(yīng)證:1)疼痛的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，經(jīng)藥物治療無效;2)由各種良惡性腫瘤(如血管瘤，骨髓瘤，轉(zhuǎn)移瘤)引起的疼痛性椎體骨折或骨溶解;3)與骨壞死相關(guān)的疼痛性椎體骨折;4)多發(fā)性的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折導(dǎo)致后凸畸形并引起肺功能、胃腸道功能的影響和重心改變;5)慢性創(chuàng)傷性骨折伴有骨折不愈合或內(nèi)部囊腫改變。

絕對禁忌證:1)無癥狀的穩(wěn)定骨折;2)藥物治療后明顯改善的患者;3)無急性骨折證據(jù)的患者行預(yù)防性治療;4)未糾正的凝血障礙和出血體質(zhì)。5)目標椎體有骨髓炎;6)對手術(shù)所需要的任何物品過敏。

相對禁忌證:1)根性的疼痛且明顯超過椎體的疼痛，由與椎體塌陷無關(guān)的壓迫綜合癥引起;2)骨折塊的后退引起明顯的椎管壓迫;3)嚴重的椎體塌陷;4)無痛的穩(wěn)定骨折且病程超過2年;5)一次同時治療3個或以上節(jié)段。

4 機理與術(shù)后改善

PVP對于骨折所致的疼痛具有確切的治療作用，其止痛機制主要有:骨水泥的聚合熱力可致使椎體的痛覺末梢發(fā)生壞死;骨水泥機械性的截斷了椎體內(nèi)的血供導(dǎo)致了椎體痛覺末梢的壞死;有效的恢復(fù)了椎體的強度，緩解了塌陷椎體承受的壓力;對椎體內(nèi)的骨折碎片進行有效的加固與穩(wěn)定這幾方面因素［7］。

一項研究結(jié)果表明，PVP對于解除椎體壓縮性骨折引起的疼痛，是持續(xù)有效的。從臨床結(jié)果上來看，在PVP術(shù)后平均5.7年(最短5年，最長9.5年)的時間里，疼痛視覺模擬評分VAS明顯降低［8］。

有學者［9］對椎體壓縮性骨折患者采用保守治療與手術(shù)治療進行了臨床對照。手術(shù)組，術(shù)后2個月患者疼痛視覺模擬評分(VAS)降低，生活質(zhì)量(Qualeffo)得到明顯改善(P=0.035)，而這些效果是在保守治療組中直到6個月以后也沒有見到的。

此外，有學者［10］對PVP改善肺功能進行了臨床研究。這份報告中有98名骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的患者，其中75塊骨折的胸椎(胸7～胸12)，89塊骨折的腰椎(腰1～腰5)。研究結(jié)果顯示，PVP術(shù)后1個月，患者的肺活量(Percentage vital capacity，VC%)和最大肺活量(percentage forced vital capacity，F(xiàn)VC%)和術(shù)前相比，有了顯著提高(P＜0.01)。由此得出，PVP能夠改善限制性通氣障礙，這一結(jié)果在胸椎壓縮性骨或多處椎體骨折的患者身上體現(xiàn)更明顯。

大量的數(shù)據(jù)證明，椎體擴增對椎體壓縮性骨折的患者有著有效而持久的臨床意義［11］。

5 爭議與論據(jù)

Buchbinder［12］和Kallmes［13］分別統(tǒng)計了78個和131個椎體壓縮性骨折的病例，他們對患者隨機采取手術(shù)治療或安慰治療(讓患者誤以為自己做了PVP)，Buchbinde于術(shù)后6個月，Kallmes于術(shù)后3個月分別對自己研究的兩組患者進行對照，兩人的臨床報告顯示，PVP比起安慰劑治療沒有明顯的差別?；诖耍麄兙鶎τ诠琴|(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者選用PVP治療提出了質(zhì)疑。

Klazen［14］等人對431名椎體骨折患者做了大型隨機對照的研究，更有力的論證了PVP治療椎體壓縮性骨折的巨大優(yōu)勢。采用PVP的患者，較之保守治療的患者，疼痛大大降低。一個月后，PVP治療組，平均VAS降低5.2，保守治療組平均VAS降低2.7;一年后，PVP治療組，平均VAS降低5.7，保守治療組，平均VAS降低3.7。PVP組平均VAS在一個月后為2.6，一年后為2.0，研究期間無一例嚴重并發(fā)癥或是不利事件發(fā)生。這一結(jié)果證明了對于強烈持續(xù)性疼痛的OVCF患者，采用PVP治療是極其安全有效的，PVP不僅療效迅速，術(shù)后短時間內(nèi)即可恢復(fù)正常生活，而且持續(xù)時間長，至少持續(xù)一年，比保守治療的效果好很多，而且治療費用也容易被患者接受。

隨后，又有學者［15］通過臨床試驗得出結(jié)果，在95例經(jīng)過保守治療的椎體骨折的患者中，38人(40%)一年后，疼痛依然沒有減輕，VAS≥4，盡管使用強效鎮(zhèn)痛藥，也無濟于事。持續(xù)疼痛(VAS≥3)的患者將來有可能要施行椎體成形術(shù)。

6 并發(fā)癥及預(yù)防

有學者［16］認為，PVP會增加鄰近椎體骨折的危險，其中的原因可能是由于生物力學的改變而使周圍椎體承受應(yīng)力增大。然而，近期來自VERTOS II［17］的一份臨床報告顯示，經(jīng)過PVP治療的患者，平均11.4個月之后，相鄰椎體骨折的發(fā)病率和保守治療相比并沒有顯著差異(P=0.44)。不僅如此，PVP能夠有效保護手術(shù)的椎體高度，避免二次骨折。

同樣，又有學者［18］對OVCF患者術(shù)后發(fā)生新骨折的原因進行研究。他們采集了115個骨質(zhì)疏松的患者，每個患者至少伴有一塊骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的椎體，對其進行PVP手術(shù)，術(shù)后長期口服雙磷酸鹽+鈣和維他命D，平均(39±16)個月后，32人(27.8%)出現(xiàn)新骨折，在對這32人進行的研究分析后，發(fā)現(xiàn)他們的身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，髖關(guān)節(jié)和股骨頸的T值，和血液中維他命D的含量明顯低于未發(fā)生新骨折的患者。從而該學者認為，低身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，低骨密度(BMD)，低維生素D，與椎體成形術(shù)術(shù)后發(fā)生椎體脆性骨折有關(guān)。這個論據(jù)證明了引起臨近椎體骨折的因素是骨質(zhì)疏松，而不是PVP本身。

所以，提高骨密度，是治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的首要目標。

目前臨床上廣泛應(yīng)用的骨水泥材料是聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)。有學者［13］臨床用磷酸鈣(calcium phosphate cement，CPC)作為骨水泥填充劑，有效預(yù)防了術(shù)后椎體塌陷。

骨水泥滲漏也是公認的PVP并發(fā)癥之一，有學者［19］從2007年到2011年將近4年的時間里，對356個患者的653塊壓縮性骨折的椎體進行了跟蹤研究，其中251人的438塊椎體為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，105人的215塊椎體為椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤的壓縮性骨折(vertebral metastases，VM)。兩組均采用PVP，手術(shù)100%成功。OVCF組骨水泥PMMA的平均注入量為(5.0±2.0)mL，VM組為(4.0±1.7)mL，(P＜0.05)。CT顯示，無癥狀的骨水泥滲漏，OVCF組有93塊椎體(21.2%)，VM組有53塊(28.8%)，P＜0.05;骨水泥滲漏到相鄰椎間盤，OVCF組58例，VM組16例，(P=0.025);骨水泥滲漏到椎旁靜脈，OVCF組12例，VM組26例，(P＜0.000 1);皮質(zhì)缺陷使骨水泥滲漏到椎旁軟組織，OVCF組r=0.14，VM組r=0.27;椎盤終板缺陷使骨水泥滲漏到椎間盤，OVCF組r=0.29，VM組r=0.31。臨床結(jié)果表明，骨水泥通常滲漏到相鄰椎間盤、椎旁靜脈和椎旁軟組織，因為其概率比較低，而且大多無明顯癥狀，故能夠被患者接受。

然而骨水泥滲漏的眾多并發(fā)癥中，肺栓塞是最可怕的［20］。

有學者［21］對最佳骨水泥注入劑量進行了研究。臨床對106例OVCF患者伴有196塊疼痛的壓縮性骨折的椎體，進行了PVP，骨水泥的平均注入量為3.94 mL(SD 1.89，范圍是0.13～10.8)。術(shù)后將腰背部疼痛的級別劃分為0～10級，疼痛＜6為有反應(yīng)組，疼痛＞6為無反應(yīng)組。一年后結(jié)果表明，29人(27.3%)無反應(yīng)，這些人中骨水泥的平均注入比例明顯偏低(0.15 vs 0.21，P=0.002)，作為評判減輕疼痛作用的ROC劑量反應(yīng)曲線下面積為0.67(95%CI:0.57～0.78，P=0.006)。此項研究結(jié)果表明，骨水泥的填充劑量達到治療椎體體積的24%最為理想，這個比例的劑量不僅有效地解除了疼痛，并且控制了骨水泥泄露和新發(fā)骨折的危險。

但臨床試驗顯示，使用PMMA的PVP手術(shù)之后，1%～10%的患者出現(xiàn)了并發(fā)癥［22-23］。從而暴露了PMMA潛在的弱點，比如PMMA在凝固時產(chǎn)生的熱量會破壞周圍組織，從而使周圍神經(jīng)受到損傷，PMMA內(nèi)在的剛度一定程度上會引起臨近椎體的骨折，而且聚合反應(yīng)時，反應(yīng)物質(zhì)和材料也存在毒性［24］。

為了尋找到更安全更有效的PMMA替代品，研究者臨床應(yīng)用人工陶瓷(CERAMENT Spine Support，CSS)進行臨床試驗。他們對66塊椎體使用了CSS，VAS術(shù)前為8.61(SD 19.8)，術(shù)后1個月降低到2.48(SD 2.36)，術(shù)后6個月為2.76(SD 2.68)，術(shù)后至今降至1.36(SD 1.33)。功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability index，ODI)術(shù)前為58.86，術(shù)后6個月降到26.94，術(shù)后12個月降到7.61，研究證明使用CSS作為骨水泥材料，能夠明顯有效地降低疼痛，恢復(fù)椎體功能，而且沒有一例手術(shù)椎體二次骨折和相鄰椎體骨折［25-26］。支持者［27］認為CSS取代PMMA成為新型填充劑，不僅能夠勝任，而且可以覆蓋PMMA的缺點。

7 總結(jié)

PVP作為新興的微創(chuàng)手術(shù)，為患者解除疼痛，避免了因保守治療而引起的臥床并發(fā)癥，和后期進行性脫鈣而造成的惡性循環(huán)，并長期有效等等這些優(yōu)勢是毋庸置疑的。即使偶有爭議，也阻擋不了PVP發(fā)展的腳步。規(guī)避缺點，逐步完善，相信PVP的發(fā)展空間無限巨大。

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