基于單病種質(zhì)控的護(hù)理質(zhì)量管理

吳月鳳，朱 潔，來(lái) 娟，劉 玲，郭成莉

(第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院特需診療科，上海 200433)

單病種質(zhì)量控制作為現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理的重要方法，通過(guò)選擇代表醫(yī)院核心質(zhì)量的病種，對(duì)其診療過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行全程管理，并與臨床路徑相互結(jié)合，已成為規(guī)范臨床診療行為、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理、提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施［1］。護(hù)理質(zhì)量作為醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，其管理模式也應(yīng)予以及時(shí)調(diào)整。

1 單病種護(hù)理質(zhì)量管理的意義

隨著醫(yī)院改革的發(fā)展，護(hù)理質(zhì)量不僅需要總體指標(biāo)的客觀管理，也需要單病種標(biāo)準(zhǔn)化的微觀控制。根據(jù)病種明確基本診查和合理用藥，有利于提高護(hù)理效果、控制醫(yī)療費(fèi)用、減輕患者負(fù)擔(dān)。總體而言，單病種護(hù)理質(zhì)量控制具有以下意義［2］:①實(shí)行單病種質(zhì)量管理，分病種進(jìn)行護(hù)理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析，能夠確切反映護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的實(shí)際效果和問(wèn)題，有利于進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量的反饋控制;②實(shí)行單病種質(zhì)量管理，并不斷提高其管理水平，能夠全面涵蓋護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的特性，如成本質(zhì)量，有利于克服傳統(tǒng)上以技術(shù)質(zhì)量衡量護(hù)理服務(wù)的局限性;③實(shí)行單病種質(zhì)量管理，通過(guò)制定和落實(shí)規(guī)范化的病種護(hù)理方案，監(jiān)控護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，有利于切實(shí)有效地進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制;④實(shí)行單病種質(zhì)量管理，可促使全體護(hù)理人員參與全過(guò)程的護(hù)理質(zhì)量控制，有利于人員的全面綜合考評(píng)。

2 單病種護(hù)理質(zhì)量管理的特點(diǎn)

隨著衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，單病種質(zhì)量管理也呈現(xiàn)出新的特點(diǎn)，具體表現(xiàn)為［3］:①評(píng)價(jià)體系全面化:由傳統(tǒng)的結(jié)果質(zhì)量評(píng)價(jià)向過(guò)程質(zhì)量評(píng)價(jià)與結(jié)果質(zhì)量評(píng)價(jià)相結(jié)合的綜合評(píng)價(jià)體系轉(zhuǎn)變，評(píng)價(jià)內(nèi)容更加全面，評(píng)價(jià)結(jié)果更具有真實(shí)性和客觀性;②標(biāo)準(zhǔn)體系科學(xué)化:在進(jìn)行病種選擇時(shí)更加注重于依托不斷提高診斷技術(shù)、規(guī)范臨床治療、明確臨床路徑及循證醫(yī)學(xué)、流行病和管理學(xué)等學(xué)科理論的支持，病種選擇的標(biāo)準(zhǔn)更加具有科學(xué)性;③監(jiān)測(cè)體系信息化:借助數(shù)字化平臺(tái)，將護(hù)理服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控體系融入醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)中，實(shí)現(xiàn)信息傳遞的無(wú)縫鏈接，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋處理，增強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理的時(shí)效性。

3 單病種護(hù)理質(zhì)量管理的流程

單病種護(hù)理質(zhì)量管理以臨床科室為護(hù)理單元，對(duì)所選病種的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控管理，流程如下:①選擇監(jiān)測(cè)病種:以循證醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、診療技術(shù)等為依據(jù)，選擇專科診療護(hù)理技術(shù)相對(duì)比較成熟、診療護(hù)理效果及時(shí)有效的常見(jiàn)病和多發(fā)病做為監(jiān)測(cè)病種;②篩選質(zhì)控指標(biāo):以重要性、確定性、敏感性、代表性、獨(dú)立性為原則，采用變異系數(shù)法、相關(guān)系數(shù)法、聚類分析法、主成份分析法等方法，選擇質(zhì)控指標(biāo);③建立質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn):以適用、科學(xué)為原則，建立病種護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);④建立臨床護(hù)理路徑:綜合臨床醫(yī)學(xué)、管理學(xué)等多學(xué)科專家意見(jiàn)，根據(jù)實(shí)際工作開(kāi)展情況，制定標(biāo)準(zhǔn)化的臨床護(hù)理服務(wù)路徑;⑤評(píng)價(jià)質(zhì)控效果:調(diào)查和分析影響病種護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的缺陷，如護(hù)理文書的完整性、護(hù)理計(jì)劃的合理性等;⑥制定改進(jìn)方案:結(jié)合質(zhì)控效果評(píng)價(jià)結(jié)果，制定針對(duì)性的護(hù)理服務(wù)改進(jìn)方案與措施，加強(qiáng)制度化建設(shè)，實(shí)行單病種護(hù)理質(zhì)量管理責(zé)任制;⑦形成常態(tài)化管理:在醫(yī)院層面，以醫(yī)教處為主，由院辦、護(hù)理部等多部門協(xié)作督查，并與科室考評(píng)和醫(yī)院評(píng)審聯(lián)合，實(shí)現(xiàn)常態(tài)化管理。

4 單病種護(hù)理質(zhì)量管理的問(wèn)題

在日常工作中，單病種護(hù)理質(zhì)量管理的落實(shí)也面臨著一些問(wèn)題，主要表現(xiàn)在:一是人員方面［4］:①單病種護(hù)理質(zhì)量管理通常以最優(yōu)化的護(hù)理服務(wù)方式，獲得最好的服務(wù)效果，力求降低患者醫(yī)療費(fèi)用，這就導(dǎo)致醫(yī)院管理者擔(dān)心醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益會(huì)受到影響，多持觀望或消極態(tài)度;②由于單病種護(hù)理服務(wù)質(zhì)量管理需要臨床、醫(yī)技、后勤等多部門協(xié)作，而各部門之間由于缺乏良好的溝通協(xié)作機(jī)制，導(dǎo)致監(jiān)管與協(xié)作人員任務(wù)繁雜，工作壓力大，影響工作積極性，導(dǎo)致配合程度下降;③臨床護(hù)理工作牽涉治療護(hù)理過(guò)程中千頭萬(wàn)緒的事情，護(hù)理人員難以嚴(yán)格按照臨床護(hù)理路徑執(zhí)行相關(guān)操作，導(dǎo)致護(hù)理人員產(chǎn)生抵觸情緒;④由于經(jīng)濟(jì)水平、個(gè)體差異等使得患者的護(hù)理服務(wù)需求不同，而臨床護(hù)理路徑的實(shí)施往往難以滿足患者個(gè)性化需求，導(dǎo)致患者的抵觸情緒。二是病種方面:醫(yī)院主要以臨床診斷為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分，而實(shí)際工作中的患者多伴有一種或幾種伴發(fā)疾病或并發(fā)癥，同一類疾病的診斷名稱可能不同，不同患者的疾病嚴(yán)重程度也有所不同，這些差異均影響病種選擇的標(biāo)準(zhǔn)與科學(xué)性。三是新醫(yī)療技術(shù)方面［5］:隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷進(jìn)步，新藥品、新技術(shù)的引進(jìn)不斷增加，使的不同地區(qū)、不同醫(yī)院的疾病診斷、治療和護(hù)理均有所差異，單病種護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)也就難以統(tǒng)一，影響護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提高。

5 建議

單病種管理的最終目的在于規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為、優(yōu)化服務(wù)流程和控制醫(yī)藥費(fèi)用，具體實(shí)施中應(yīng)建立有效的組織措施予以保障，主要包括以下內(nèi)容［6－8］:①因地制宜地建立單病種護(hù)理質(zhì)量管理流程方案:衛(wèi)生資源分布的不平衡，導(dǎo)致各地醫(yī)護(hù)服務(wù)水平不同，因此，要根據(jù)不同醫(yī)療情況建立不同的單病種管理方案，這樣才能使得單病種管理更為良性發(fā)展;②建立科學(xué)、合理的單病種護(hù)理質(zhì)量管理程序:單病種管理是以“病人為中心”的管理模式，要求能在保證優(yōu)質(zhì)醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量的情況下最大限度的降低服務(wù)成本，但患者的年齡、體質(zhì)、病情嚴(yán)重程度、治療方式等差異，要求在單病種管理中設(shè)定科學(xué)、合理的治療標(biāo)準(zhǔn)，最大程度的節(jié)約醫(yī)療成本，運(yùn)用宏觀調(diào)控手段，建立科學(xué)、合理的治療標(biāo)準(zhǔn)，即臨床路徑;③全體人員重視:各級(jí)醫(yī)護(hù)工作者要充分認(rèn)識(shí)和正確理解單病種管理是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生政策中的一項(xiàng)重要措施。特別是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要有科學(xué)的發(fā)展觀，把握好醫(yī)院?jiǎn)尾》N管理的方針和政策方向;④成立醫(yī)院內(nèi)部的單病種護(hù)理質(zhì)量管理部門:在醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種管理中，應(yīng)成立單病種護(hù)理質(zhì)量管理行政部門，負(fù)責(zé)對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)部單病種護(hù)理服務(wù)質(zhì)量與費(fèi)用進(jìn)行綜合研究，組織專家開(kāi)展相關(guān)管理辦法和臨床護(hù)理路徑的研究，持續(xù)加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量控制，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，降低住院費(fèi)用;⑤嚴(yán)格規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為:各級(jí)護(hù)理工作人員，應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，對(duì)藥品的使用及手術(shù)耗材等加強(qiáng)管理。同時(shí)，加強(qiáng)各級(jí)部門的協(xié)作職能，做到“以病人為中心”，嚴(yán)格按照單病種管理要求進(jìn)行操作;⑥確立單病種護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)估指標(biāo):把平均住院費(fèi)用、平均藥品費(fèi)用、平均住院天數(shù)等數(shù)據(jù)指標(biāo)作為評(píng)估指標(biāo)，定期考核與測(cè)算，并對(duì)質(zhì)量管理實(shí)施現(xiàn)狀進(jìn)行分析和整改;⑦建立激勵(lì)機(jī)制:在單病種護(hù)理質(zhì)量管理中，對(duì)實(shí)施管理成效明顯的護(hù)理單元和人員給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)或精神獎(jiǎng)勵(lì)，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)督管理;⑧加強(qiáng)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)建設(shè):使單病種管理與現(xiàn)有電子病歷結(jié)合，實(shí)現(xiàn)更加高效的部門協(xié)調(diào)機(jī)制，提高管理工作效率。

6 小結(jié)

單病種護(hù)理質(zhì)量管理以“病人為中心”，是衡量醫(yī)院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量與技術(shù)水平的重要措施，也是加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理、規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為和技術(shù)、確保護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和安全的有效手段。隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的逐步深入，單病種質(zhì)量管理已成為當(dāng)前醫(yī)院管理的方向和必然趨勢(shì)。其實(shí)施過(guò)程中應(yīng)建立健全管理機(jī)制，加強(qiáng)各級(jí)人員重視程度，重點(diǎn)做好培訓(xùn)和溝通工作，消除抵觸情緒，創(chuàng)新協(xié)調(diào)工作機(jī)制，最終實(shí)現(xiàn)護(hù)理服務(wù)的結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量和終末質(zhì)量相結(jié)合的綜合管理。

［1］ 王吉善，張振偉.開(kāi)展病種質(zhì)量管理 提高醫(yī)療服務(wù)水平［J］.中國(guó)醫(yī)院，2010，14(5):2 －3.

［2］ 楊天桂，石應(yīng)康，莫春梅.單病種管理研究綜述［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17(6):53 －56.

［3］ 朱 婷，姜焰凌，謝穎夫，等.新形勢(shì)下單病種質(zhì)量管理解讀與探索［J］.衛(wèi)生軟科學(xué)，2011，25(9):624－626.

［4］ 趙 媚.單病種質(zhì)量管理現(xiàn)狀及思考［J］.中國(guó)病案，2007，8(11):28.

［5］ 譚雪梅，肖 岷，馬春峰.實(shí)施臨床路徑為基礎(chǔ)的單病種質(zhì)量管理［J］.中國(guó)醫(yī)院，2011，15(12):42－44.

［6］ 張 津.淺談醫(yī)院?jiǎn)尾》N管理的應(yīng)用［J］.中國(guó)科技信息，2010(17):170－171.

［7］ 解曉明，高卓平，劉立平，等.單病種質(zhì)量管理的實(shí)踐與思考［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2012，19(1):17－19.

［8］ 林敏文.單病種管理標(biāo)準(zhǔn)化與信息化［J］.中國(guó)病案，2009，10(8):31－32.