淺談轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究的幾個基本問題

汪佳祺 劉善榮

（第二軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院臨床實驗中心，上海200433）

轉(zhuǎn)化醫(yī)學是指以解決臨床疾病的診斷治療為目的開展相關(guān)研究的一門學科。這一概念是美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）于2003年提出的［1－2］?，F(xiàn)在，隨著我國醫(yī)療技術(shù)的進步，越來越多的醫(yī)療機構(gòu)和研究機構(gòu)加入到了轉(zhuǎn)化醫(yī)學的研究鄰域中。本文著重針對轉(zhuǎn)化醫(yī)學的幾個基本問題談一些粗淺的認識。

1 轉(zhuǎn)化醫(yī)學與轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究的由來

轉(zhuǎn)化醫(yī)學是一種基于實證醫(yī)學的醫(yī)學研究，旨在將基礎(chǔ)醫(yī)學研究、生物學研究和社會心理學研究應(yīng)用于醫(yī)療保健領(lǐng)域［2－3］，將各種生物學上的基礎(chǔ)研究成果轉(zhuǎn)化為醫(yī)療技術(shù)來治療患者。

轉(zhuǎn)化醫(yī)學與傳統(tǒng)臨床醫(yī)學是高度相關(guān)的，某種意義上，轉(zhuǎn)化醫(yī)學可能更像是臨床醫(yī)學的基礎(chǔ)［4］，因為今天的轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究成果可能就會成為明天的臨床醫(yī)學療法。就這一角度來說，我們之前許多的臨床成果轉(zhuǎn)化項目本質(zhì)上也可以歸類成轉(zhuǎn)化醫(yī)學項目。遠到人工合成胰島素、吳孟超的肝臟“五葉四段”學說［5］，近到IL－2在癌癥治療中的應(yīng)用［6－7］，都可以認為是轉(zhuǎn)化醫(yī)學項目。所以說，轉(zhuǎn)化醫(yī)學是一個新概念，但其本質(zhì)并不是一個新生事物［4，8］。

中國轉(zhuǎn)化醫(yī)學的研究（過去稱為醫(yī)學研究成果轉(zhuǎn)化）發(fā)轉(zhuǎn)最為蓬勃的是上世紀60年代至80年代［5］。這是有其歷史原因的。當時國內(nèi)生產(chǎn)力水平低下，醫(yī)療資源極其有限。在這種環(huán)境下，中國的醫(yī)務(wù)工作者通過各種創(chuàng)造性的勞動，開發(fā)出大量新療法、新器械和新技術(shù)，雖然也有失敗的案例，但總體而言，通過醫(yī)務(wù)工作者辛勤的研究，使全民的醫(yī)療水平有了極大的提高，部分成果甚至趕超國際水準，并使部分領(lǐng)域的技術(shù)達到國際先進水準，對我國醫(yī)學發(fā)展具有積極意義。

隨著基礎(chǔ)科研的深入，科研工作者意識到，盡管科研成果層出不窮，但對臨床疾病的診斷治療的推動作用卻非常有限［5］。各種疑難雜癥仍舊存在，且數(shù)量日益增長［9－10］。另一方面，現(xiàn)代醫(yī)學生物科技已經(jīng)成為了一個巨大的科研體系，其科研技術(shù)的復(fù)雜程度和種類數(shù)量已經(jīng)達到了令人咋舌的程度，僅僅依靠一名全職醫(yī)生的業(yè)余時間已經(jīng)不可能掌握如此眾多復(fù)雜的技術(shù)，而是需要更加專業(yè)的科研團隊支持［11］。

在這種情況下，轉(zhuǎn)化醫(yī)學概念應(yīng)運而生［2］。轉(zhuǎn)化醫(yī)學以其與臨床醫(yī)學的高度相關(guān)性和與基礎(chǔ)科研的高度專業(yè)性，成為了一類獨立與兩者之外又與兩者高度相關(guān)的中間學科。轉(zhuǎn)化醫(yī)學的項目大多來于臨床，旨在為臨床解決實際問題，但另一方面，它有具備基礎(chǔ)醫(yī)學研究的高度專業(yè)性，與基礎(chǔ)醫(yī)學研究有高度密切的關(guān)系。

2 轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究與基礎(chǔ)科學研究的關(guān)系

嚴格說來，轉(zhuǎn)化醫(yī)學并不是一門孤立的學科，它更像是一套系統(tǒng)，將臨床治療與基礎(chǔ)研究結(jié)合起來。隨著臨床轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究的深入，過去那種僅僅是經(jīng)驗式的摸索研究已經(jīng)不再適應(yīng)當今醫(yī)療科學的發(fā)展。而生物、物理、化學等技術(shù)的進步固然為轉(zhuǎn)化醫(yī)學的研究提供了極為強大的研究工具，但是這些研究工具的復(fù)雜程度也已經(jīng)不是一名全職醫(yī)師利用業(yè)余時間所能掌握的。這就使得轉(zhuǎn)化醫(yī)學的研究領(lǐng)域中，基礎(chǔ)研究的技術(shù)和研究團隊成為了日益重要的一個組成部分［8－9，12－13］。

這其中比較著名的例子就是DC－CIK療法［14］。這是一種將人體自身免疫細胞在體外培養(yǎng)激活，并利用激活的免疫細胞特異治療腫瘤的一種治療方法。這種方法已經(jīng)被大量的臨床實驗證實是有效的，不僅可以大幅延長病人生存時間，而且可以有效抑制放、化療帶來的副作用，提高生存質(zhì)量。但是，這種先進的治療方法是需要精通免疫學和細胞生物學的專業(yè)技術(shù)人員配合才可以完成的。首先，這一治療方法是否可行，是與腫瘤細胞的免疫逃逸機制有關(guān)的，只有在腫瘤特定治療階段獲取的免疫細胞才是適合治療，其余階段獲取的細胞根本無法有效激活。其次，免疫細胞的穩(wěn)定篩選培養(yǎng)激活，需要高度規(guī)范的細胞原代培養(yǎng)技術(shù)，不規(guī)范的操作會大幅提升病人感染的危險［10，15］。所以，這種技術(shù)在國外，并不是所有的大型醫(yī)院都可以操作，只有少量具備附屬基礎(chǔ)研究機構(gòu)的醫(yī)院才有能力操作。

另一個著名案例是基因工程乙肝疫苗的發(fā)現(xiàn)。中國是乙肝大國［16］，所以在中國研發(fā)廉價高效的乙肝疫苗極為迫切，但乙肝病毒由于其高度致病性和結(jié)構(gòu)脆弱性，導致傳統(tǒng)的血源疫苗成本高昂、效果低下且較易引發(fā)并發(fā)癥。因此為了解決這一問題，中國醫(yī)生們將乙肝病毒的樣本提取出來，交由科學家們，將乙肝病毒的蛋白利用基因工程的辦法轉(zhuǎn)入酵母菌進行表達。然后將表達的蛋白提純后交由醫(yī)生們進行測試。經(jīng)測試，這種疫苗高效、無副作用、無致病性，而且價格低廉。經(jīng)推廣后，為我國肝炎防治事業(yè)做出卓絕貢獻［16－17］。這一案例說明，在醫(yī)療科技高度發(fā)達的今天，依靠臨床醫(yī)生和基礎(chǔ)科研兩方面力量合作的轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究，可以大大促進醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，提高醫(yī)學發(fā)展的速度。

所以現(xiàn)代醫(yī)學和生物科技的高度專業(yè)性已經(jīng)使轉(zhuǎn)化醫(yī)學成長為需要多個專業(yè)團隊緊密合作的綜合醫(yī)學研究［17］。其中，以醫(yī)師為代表的專業(yè)治療團隊毫無疑問是轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究領(lǐng)域的核心，但是，以科研人員為代表的基礎(chǔ)研究團隊也是轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究必不可少的組成部分?；A(chǔ)研究并不是轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究的主導和核心，但是基礎(chǔ)研究為解決那些臨床上僅靠實踐經(jīng)驗無法闡釋、無法解決的難題提供支持，用先進的生物科技武裝傳統(tǒng)醫(yī)療方法的薄弱與不足，用更為深刻和準確的基礎(chǔ)理論武裝傳統(tǒng)醫(yī)學理論無法解釋的問題，用更為安全有效的療法治攻克疑難雜癥。就這一意義上說，基礎(chǔ)研究在轉(zhuǎn)化醫(yī)學中的作用更像是催化劑，雖然本身不直接參與到臨床醫(yī)療的第一線，但是卻可以幫助解決臨床醫(yī)療的問題，促進醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，使先進科技得以服務(wù)于臨床實踐［12，18］。

3 開展轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究的幾個關(guān)鍵因素

轉(zhuǎn)化醫(yī)學的研究是臨床醫(yī)療人員和科研人員相互配合進行的系統(tǒng)工程，這里面就可能牽涉到多類人員、多個部門甚至是多個單位。如何讓這些人員的組合在轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究中相互協(xié)調(diào)、相互配合，充分發(fā)揮各自的積極性，就成為了決定轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究成敗的關(guān)鍵因素。這些關(guān)鍵因素，貫穿了轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究的始終［3－4］。

首先是人的因素。轉(zhuǎn)化醫(yī)學從其研究的本質(zhì)來說，轉(zhuǎn)化醫(yī)學的研究可以分為立題、研究、轉(zhuǎn)化三個階段。在立題階段，醫(yī)療人員毫無疑問是主體，因為他們才能真正理解臨床治療的現(xiàn)狀，知道臨床治療的需求。但是，為了讓這些臨床的問題和需求真正轉(zhuǎn)化為可以實施的科研項目，又需要科研人員提出一定的建議使其符合研究的現(xiàn)狀。在研究階段，雖然科研人員是主體，但是仍需要隨時將研究結(jié)果與臨床現(xiàn)象對應(yīng)。而轉(zhuǎn)化階段，更是需要研究人員和臨床工作人員通力合作。因此，對于轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究來說，臨床醫(yī)學與基礎(chǔ)科研兩個團隊溝通渠道必不可少。這就需要能夠同時掌握兩方面技能的復(fù)合型人才。一方面，這類人員需要有充分的臨床知識，可以與臨床醫(yī)療人員進行溝通。另一方面，必須具備一定的科研能力，可以指導科研技術(shù)團隊完成各項科研任務(wù)。遺憾的是，現(xiàn)階段這類人才在國內(nèi)還比較少見［4］。

另一個關(guān)鍵的因素是科研技術(shù)平臺。在國內(nèi)，臨床醫(yī)師是種需要高勞動強度、耗時長的職業(yè)，這就決定了臨床醫(yī)師不可能拿出大量的業(yè)余時間來學習并完成科研工作。這就需要有一個科研服務(wù)平臺性質(zhì)的科研團隊。這個團隊是由高超科研技術(shù)的人員組成，可以隨時開展各種科學研究，其研究結(jié)果具備高度的公信力。這樣，當臨床上的人員具備任何科研想法時，都可以隨時與科研服務(wù)平臺溝通，利用該平臺開展預(yù)實驗。這一平臺的存在，把臨床醫(yī)師從繁瑣的科研工作中解放出來，使臨床醫(yī)師的精力集中于救治病人和思考臨床問題上［3，5，19］。

再一個是資金問題。轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究和其它研究一樣需要大量的資金投入。而且，和基礎(chǔ)研究不同的是，轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究的成果是可以直接應(yīng)用于臨床的，對臨床治療具有較為直接的指導意義。但遺憾的是，國家層面至今仍沒有關(guān)于轉(zhuǎn)化醫(yī)學的專項資金資助。轉(zhuǎn)化醫(yī)學的研究基本仍舊是從國家基礎(chǔ)研究的層面獲取資助［5，19］。

最后是成果轉(zhuǎn)化的問題，轉(zhuǎn)化醫(yī)學的經(jīng)典研究模式是由兩個高度專業(yè)化的團隊，即臨床醫(yī)療團隊和基礎(chǔ)科研團隊共同負責一個課題，由此最大限度地發(fā)揮兩方面的優(yōu)勢，這是轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究的必然。但是，在現(xiàn)階段中國的評價體系中，這一合作科研的模式會遭遇很大的麻煩，因為當課題出現(xiàn)成果是，中國式的科研評價體系必須在整個團隊中分出誰是第一、誰是第二。這對轉(zhuǎn)化醫(yī)學團隊的任何一部分，不論是臨床團隊還是科研團隊，都是很大的問題。這不僅會大大打擊轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究者們的積極性、造成人員的流失，而且也意味著臨床醫(yī)療團隊和基礎(chǔ)科研團隊的合作關(guān)系很難穩(wěn)定地維持下去。所以，能否找到一種評價體系，能夠公正等評價兩個團隊工作人員在轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究中的貢獻，是轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究能否順利轉(zhuǎn)化為醫(yī)療成果的重要因素［5］。

基于以上分析，要做好轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究，在正確理解其內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，要注意以下3個方面：1）研究的規(guī)范化。我國人口眾多，各種病患的數(shù)量也十分巨大，是我們開展相關(guān)研究的優(yōu)勢。但目前我們圍繞臨床問題開展的研究在實驗設(shè)計、標本收集和效果評估上還不夠規(guī)范，而這些都是轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究中非?；尽⒎浅Ｖ匾膯栴}。只有規(guī)范的開展轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究，才會有更多原創(chuàng)性的成果出來［20］。2）需要搭建一個更加有利于轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究的平臺。從用人標準、評估周期到評估標準，盡可能創(chuàng)造條件，讓科研人員有更多安靜的空間思考科學問題，有更充裕的時間開展創(chuàng)新性研究［3］。經(jīng)費資助和考評的周期是否可以延長到5年，對科研成果如文章、專利是否更多考慮其質(zhì)量而不是追求數(shù)量等。3）科研人員要更加自覺地把有限的時間投入到科研工作中去。既要以“國家興亡，匹夫有責”的境界來看待自己所從事的工作，又要始終保持對科研工作濃厚的興趣和激情。轉(zhuǎn)化醫(yī)學概念的提出，對科研工作提出了方向，有非常積極的推動作用，是一件好事。隨著時間的推移，這個概念可能會被新的概念淡化，但它在科研工作中發(fā)揮的重要的導向作用是不會被代替的。

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