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    神經(jīng)外科學(xué)專業(yè)發(fā)展趨勢及設(shè)想

    2013-02-19 10:34:42戴宜武盧洪流徐如祥
    解放軍醫(yī)藥雜志 2013年12期
    關(guān)鍵詞:神經(jīng)外科癲癇栓塞

    戴宜武,盧洪流,徐如祥

    近年來,神經(jīng)外科學(xué)各個(gè)領(lǐng)域都得到了飛速的發(fā)展,專科疾病的治療范圍和效果都有長足的進(jìn)步,神經(jīng)外科技術(shù)已由顯微神經(jīng)外科、微創(chuàng)神經(jīng)外科發(fā)展到精準(zhǔn)神經(jīng)外科。以血管內(nèi)治療、腦功能定位、術(shù)中磁共振聯(lián)合神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)為代表的一批綜合、個(gè)體化、精準(zhǔn)神經(jīng)外科治療技術(shù)的出現(xiàn)不但拓展了治療技術(shù)領(lǐng)域,也提高了疾病的治愈率?,F(xiàn)就神經(jīng)外科學(xué)專業(yè)進(jìn)展綜述如下。

    1 國內(nèi)外神經(jīng)外科技術(shù)新進(jìn)展

    1.1 顯微神經(jīng)外科的進(jìn)展 近年來在顱底顯微解剖學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)和手術(shù)器械發(fā)展的基礎(chǔ)上,改進(jìn)和開創(chuàng)了各種顱底新的入路,拓寬了手術(shù)范圍,如巖斜區(qū)、腦干、海綿竇腫瘤的切除等,提高了腫瘤切除率,減少了手術(shù)并發(fā)癥,使顱底外科手術(shù)更加精細(xì)和微創(chuàng)化,促進(jìn)了顱底外科的迅速進(jìn)步。

    顯微技術(shù)結(jié)合熒光顯影為術(shù)中評(píng)價(jià)增添了實(shí)時(shí)有效的方法。熒光血管造影對(duì)動(dòng)脈瘤術(shù)中進(jìn)行實(shí)時(shí)熒光顯影,能減少載瘤動(dòng)脈閉塞及動(dòng)脈瘤夾閉不全的并發(fā)癥。5-氨基乙酰內(nèi)酸熒光(5-ALA)是體內(nèi)血紅素合成的前體,通過一系列酶促反應(yīng)生成光敏物質(zhì)原卟啉。高級(jí)別膠質(zhì)瘤組織能選擇性攝取聚積外源5-ALA,在410 nm激光激發(fā)后發(fā)出紅色熒光,據(jù)此可被裝有熒光接收裝置的顯微鏡發(fā)現(xiàn)。多中心隨機(jī)對(duì)照的臨床Ⅲ期試驗(yàn)結(jié)果提示,應(yīng)用5-ALA能夠明顯提高病灶的全切除率[1]。

    1.2 神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)展 100年前,Espinase及神經(jīng)內(nèi)鏡之父Dandy教授均對(duì)神經(jīng)內(nèi)鏡的誕生進(jìn)行了開創(chuàng)性工作。目前神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用領(lǐng)域逐步擴(kuò)大,包括腦積水的內(nèi)鏡治療、內(nèi)鏡下腦室腫瘤切除術(shù)、立體定向引導(dǎo)下中線近旁及中線以外腦內(nèi)手術(shù)、內(nèi)鏡輔助下的顯微外科手術(shù)、鼻內(nèi)鏡下的經(jīng)蝶竇入路手術(shù)及脊柱手術(shù)等,脊柱內(nèi)鏡在神經(jīng)外科最大的應(yīng)用是內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)。另外Huewel等描述了使用纖維內(nèi)鏡來觀察脊髓空洞癥的髓內(nèi)空腔;而利用內(nèi)鏡進(jìn)行經(jīng)口顱頸交界腹側(cè)病變減壓已成為處理寰樞椎病變的一種安全有效的方法。

    廣泛應(yīng)用的神經(jīng)內(nèi)鏡均是二維成像,缺乏靶目標(biāo)的深度感,自20年前即開始三維內(nèi)鏡的研發(fā)。三維內(nèi)鏡能夠增加方位感,增強(qiáng)中線顱底病變切除的安全性并有助于內(nèi)鏡操作培訓(xùn)。目前已有應(yīng)用三維神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行垂體腺瘤切除的報(bào)道[2]。

    1.3 影像引導(dǎo)神經(jīng)外科(Image-guided neuro-surgery,IGNS)的進(jìn)展 1991年美國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)家Richard提出IGS概念,其核心在于將術(shù)中病灶及注冊后手術(shù)器械位置同步顯示于術(shù)前或術(shù)中的影像學(xué)圖像上,用以指引醫(yī)師處理病灶。從IGS概念出發(fā),發(fā)展出了多個(gè)技術(shù)平臺(tái):神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng),術(shù)中CT、高場強(qiáng)術(shù)中MRI,數(shù)字減影血管造影(DSA),手術(shù)機(jī)械人系統(tǒng)。

    神經(jīng)導(dǎo)航的優(yōu)點(diǎn)在于:術(shù)前立體觀察病灶,明了病灶與鄰近重要結(jié)構(gòu)關(guān)系,制定最佳入路;術(shù)中定位準(zhǔn)確,減少組織牽拉損傷,多角度立體觀察病灶切除程度。目前神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)進(jìn)展較快的方面有:①術(shù)中超聲與神經(jīng)導(dǎo)航的結(jié)合,克服了腦移位所帶來的漂移,并能判斷膠質(zhì)瘤的浸潤范圍。②多模式神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)在術(shù)前利用腫瘤在結(jié)構(gòu)影像學(xué)及分子-代謝影像學(xué)的特點(diǎn)勾畫病灶范圍,并在術(shù)中有效提供腫瘤位置信息,使腫瘤全切除率明顯提高,患者生存時(shí)間明顯延長,尤其使復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤患者受益;因此可以預(yù)期多模式神經(jīng)導(dǎo)航是未來導(dǎo)航的發(fā)展方向。③功能神經(jīng)導(dǎo)航。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提示,將反映腦功能區(qū)所在的數(shù)據(jù)[彌散張量纖維束(DTI)、彌散加權(quán)成像、磁共振波譜成像(MRS)及血氧依賴技術(shù)]與常規(guī)MR圖像相融合后,能提高運(yùn)動(dòng)區(qū)腦膠質(zhì)瘤的全切除率,并保護(hù)肢體運(yùn)動(dòng)功能[3]。

    術(shù)中影像成像技術(shù)也是IGS的一個(gè)重要組成部分。錐形束CT與平板容積探測器的發(fā)展及結(jié)合,使得CT的體積小型化、移動(dòng)化及多功能化得以實(shí)現(xiàn)。神經(jīng)外科術(shù)中CT目前應(yīng)用范圍多集中在:①腦血管病外科:利用其CT血管成像及動(dòng)態(tài)灌注成像功能,了解動(dòng)脈瘤夾閉情況及夾閉后載瘤動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)缺血情況;②癲癇外科:了解電極片植入的確切部位,并與先前MRI資料相融合,對(duì)下次癲癇病灶的切除有很大幫助;③顱底外科及鼻竇外科:利用CT對(duì)骨性組織的高分辨率,對(duì)該部位腫瘤的切除進(jìn)行導(dǎo)航。目前術(shù)中MRI的應(yīng)用為國內(nèi)外學(xué)者所關(guān)注,其進(jìn)展為將解剖成像擴(kuò)展至術(shù)中腦功能成像,使得對(duì)語言、運(yùn)動(dòng)區(qū)等的定位更為實(shí)時(shí)準(zhǔn)確;術(shù)中實(shí)時(shí)DTI圖像分析融合,實(shí)時(shí)顯示神經(jīng)傳導(dǎo)束與靶病灶關(guān)系,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)說明此法能夠提高運(yùn)動(dòng)區(qū)膠質(zhì)瘤的全切除率;術(shù)中實(shí)時(shí)分析手術(shù)邊緣MRS數(shù)據(jù),引導(dǎo)手術(shù)切除范圍不斷接近膠質(zhì)瘤的實(shí)際組織學(xué)范圍。但由于術(shù)中MRI體積、質(zhì)量均對(duì)現(xiàn)有手術(shù)室改造提出較高要求,加之鈦合金手術(shù)器械昂貴,使得術(shù)中MRI僅在大型神經(jīng)外科中心新建的手術(shù)室中出現(xiàn),普及術(shù)中MRI尚需時(shí)間。

    1.4 立體定向神經(jīng)外科的進(jìn)展 立體定向技術(shù)的發(fā)展得益于立體定向儀的改進(jìn)、影像學(xué)的進(jìn)步以及電生理和病理生理學(xué)的不斷發(fā)展。其發(fā)展趨勢是:無框架立體定向多模式導(dǎo)航系統(tǒng)逐步取代有框架的立體定向儀;虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在立體定向神經(jīng)外科應(yīng)用逐步增多;機(jī)器人與立體定向技術(shù)結(jié)合逐步增多。

    立體定向神經(jīng)外科臨床應(yīng)用:①高血壓腦出血的微侵襲手術(shù)治療:我國的多中心研究結(jié)果表明CT引導(dǎo)立體定向血腫吸引手術(shù)的病死率及致殘率明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開顱組。②運(yùn)動(dòng)障礙性疾病的立體定向功能神經(jīng)外科治療:以深部電刺激(DBS)為主,射頻毀損為輔的原則逐漸被學(xué)者們接受,DBS治療帕金森病選擇的靶點(diǎn)多為丘腦底核,而左旋多巴治療帕金森病中出現(xiàn)的異動(dòng)癥則將治療靶點(diǎn)選擇為蒼白球或丘腦底核,原發(fā)性震顫靶點(diǎn)多為丘腦腹中間核,對(duì)肌張力障礙者可選擇丘腦底核或蒼白球。③精神疾病的立體定向功能神經(jīng)外科進(jìn)展:迄今為止,幾乎所有的回顧性、前瞻性研究均對(duì)精神外科持肯定態(tài)度。傳統(tǒng)的雙側(cè)額葉腦白質(zhì)切斷術(shù)幾乎被立體定向毀損術(shù)、神經(jīng)調(diào)控技術(shù)(深部電刺激)及放射神經(jīng)外科所取代。經(jīng)典的毀損靶點(diǎn)是扣帶回、尾狀核下束、內(nèi)囊前肢等;而21世紀(jì)初神經(jīng)調(diào)控術(shù)治療精神病逐步成為熱點(diǎn),其中DBS的靶點(diǎn)包括內(nèi)囊前肢、伏核、腹側(cè)尾狀核和扣帶回膝下部等。④癲癇的立體定向功能神經(jīng)外科進(jìn)展:對(duì)于難治性癲癇伴精神異常者選擇杏仁核進(jìn)行毀損效果較肯定。而DBS和腦皮層刺激機(jī)制則認(rèn)為低頻刺激丘腦前核可引起皮質(zhì)同步化放電,降低癲癇發(fā)作閾值,而高頻刺激引起皮質(zhì)放電的去同步化,提高癲癇發(fā)作閾值,因此丘腦前核可以作為DBS作用的靶點(diǎn),新近報(bào)道均提示DBS治療能明顯減少難治性癲癇的發(fā)作[4]。

    1.5 術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(IOM)進(jìn)展 理想的現(xiàn)代IOM應(yīng)該具備以下特點(diǎn):①不影響手術(shù)操作;②受麻醉影響小;③連續(xù)監(jiān)測手術(shù)過程,向術(shù)者提供有關(guān)神經(jīng)損傷的信息;④有客觀指標(biāo)進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后的比較,準(zhǔn)確評(píng)估手術(shù)療效[5]。

    1.5.1 腦血管病手術(shù)中IOM的應(yīng)用:在腦血管病手術(shù)中,腦電急劇變化的臨界腦血流值為每分17~18 ml/100 mg,或正常值的25%;應(yīng)用量化腦電圖可以對(duì)術(shù)者進(jìn)行預(yù)警。

    1.5.2 腦腫瘤切除術(shù)中IOM的應(yīng)用:①對(duì)于功能區(qū)膠質(zhì)瘤多使用的IOM技術(shù)有腦電圖或皮層電圖、肌電圖、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位、直接電刺激、功能區(qū)定位技術(shù)。②聽神經(jīng)瘤術(shù)中使用的IOM技術(shù)有面肌肌電圖、經(jīng)顱電刺激面肌誘發(fā)電位。③腦干及鄰近腦干的腫瘤中使用的IOM技術(shù)主要是多參數(shù)監(jiān)測的綜合應(yīng)用,包括聽覺腦干誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位。上述多參數(shù)監(jiān)測的運(yùn)用,能夠從整體的角度反映多數(shù)腦神經(jīng)(核)、皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)延髓束、感覺傳導(dǎo)束的功能狀態(tài)。

    1.5.3 癲癇外科中IOM的應(yīng)用:術(shù)中皮層腦電圖監(jiān)測有助于找到癲癇的發(fā)作啟動(dòng)區(qū);由于非顳葉癲癇的定位更加困難,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為若檢測到放電與癲癇發(fā)作的起源有明顯關(guān)系,那么切除這些病灶組織就可以控制癲癇發(fā)作;另外,那些異常放電消失的患者比仍有異常放電的患者更有可能控制,由此使得術(shù)者能夠在術(shù)中對(duì)手術(shù)療效有所評(píng)估。

    1.5.4 脊髓手術(shù)中IOM的應(yīng)用:①選擇行脊神經(jīng)后根切斷術(shù)治療肌痙攣時(shí),可采用肌電圖監(jiān)測下肢多組肌群及肛門括約肌反應(yīng),提高后根切斷的準(zhǔn)確性并保護(hù)肛門功能。②髓內(nèi)腫瘤切除術(shù)中常采用的IOM為感覺誘發(fā)電位監(jiān)測,可減少50% ~60%的術(shù)后并發(fā)癥,如同時(shí)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位D波監(jiān)測運(yùn)動(dòng)通路,有助于防止長束損傷。③脊髓栓系進(jìn)行終絲切斷或松解時(shí),約10%患者術(shù)后神經(jīng)功能加重,應(yīng)用體感誘發(fā)電位、自發(fā)肢體肌電圖及肛門及尿道括約肌肌電圖行術(shù)中監(jiān)測后,手術(shù)安全性提高。

    1.6 立體定向放射神經(jīng)外科(SRS)的進(jìn)展 SRS已應(yīng)用于多種神經(jīng)外科疾病的治療,療效肯定的疾病有:腦動(dòng)靜脈畸形(AVM),聽神經(jīng)瘤及其他腦膜及神經(jīng)鞘來源的良性腫瘤、垂體腺瘤、轉(zhuǎn)移瘤及部分功能性神經(jīng)外科疾病。近年的進(jìn)展:①對(duì)于顱底腫瘤病灶<3 cm,距離視交叉3~5 mm可采用SRS,而不滿足上述要求的顱底腫瘤可使用多分割立體定向放射治療;放射外科對(duì)于顱底腫瘤的10年控制率>80%,且并發(fā)癥發(fā)生率較低。②三叉神經(jīng)痛(TN)的SRS:推測治療機(jī)制可能為射線作用于感覺神經(jīng)后使得患者的疼痛閾值增高。SRS治療TN總有效率77%~96%,而選擇三叉神經(jīng)以及腦神經(jīng)出腦干段(REZ)兩個(gè)放療靶點(diǎn)治療的效果更好。③癲癇SRS進(jìn)展:應(yīng)用Stepanova的癲癇系統(tǒng)概念作為SRS治療癲癇的理論基礎(chǔ)已為學(xué)者接受。術(shù)前精確定位癲癇灶決定著放射外科的效果,對(duì)于顳葉內(nèi)側(cè)癲癇及非病灶癲癇,SRS治療的初步效果令人鼓舞[6]。

    1.7 基因分子及干細(xì)胞神經(jīng)外科的進(jìn)展 基因分子治療及干細(xì)胞療法是生物治療的兩個(gè)主要平臺(tái),近年的進(jìn)展:①惡性膠質(zhì)瘤的臨床基因治療試驗(yàn),由于反轉(zhuǎn)錄病毒感染靶細(xì)胞的效率為0.002% ~0.030%,使得反轉(zhuǎn)錄病毒載體-單純皰疹病毒胸苷激酶基因-環(huán)丙氧苷系統(tǒng)基因治療效果不理想;而芬蘭研究組利用腺病毒攜帶HSV-tk的商業(yè)化產(chǎn)品cereproTM進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照臨床Ⅱ期研究結(jié)果則令人振奮。基因治療組平均存活時(shí)間(70.6±52.9)周明顯長于對(duì)照組(39.5±19.7)周。目前cereproTM基因治療產(chǎn)品在歐洲進(jìn)行Ⅲ期臨床試驗(yàn)。②干細(xì)胞療法,在美國FDA正式批準(zhǔn)干細(xì)胞療法應(yīng)用前,已有許多應(yīng)用胚胎間充質(zhì)干細(xì)胞進(jìn)行織移植治療帕金森病(PD)的報(bào)道,能夠恢復(fù)多巴胺系統(tǒng)功能減低運(yùn)動(dòng)障礙者,但亦有研究證實(shí)治療無受益。2009年美國FDA批準(zhǔn)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)疾病干細(xì)胞治療的其他病種為脊髓損傷及肌萎縮側(cè)索硬化,干細(xì)胞類型分別是人胚胎干細(xì)胞和神經(jīng)干細(xì)胞,后者用于腦脊髓損傷后遺癥等的治療已取得顯著效果。

    1.8 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床研究進(jìn)展 目前認(rèn)為,MR或CT血管造影(MRA或CTA)及DSA檢查具有相同的效果,但是CTA速度更快,普及范圍更廣泛,尤其適用于危重癥患者。3D-CTA可以取代腦血管造影用于診斷顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤,大多數(shù)患者無須行腦血管造影檢查即可行手術(shù)治療。而且,動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后即刻或隨訪亦可通過 CTA檢查來了解動(dòng)脈瘤是否殘余或復(fù)發(fā)。

    顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的現(xiàn)代處理包括建設(shè)性策略和破壞性策略,前者主張?jiān)诒Wo(hù)載瘤動(dòng)脈的同時(shí),通過手術(shù)夾閉或血管內(nèi)栓塞消除動(dòng)脈瘤;而后者則需犧牲載瘤動(dòng)脈,伴或不伴旁路手術(shù)。國際動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血試驗(yàn)(ISAT)1年和長期隨訪結(jié)果顯示,血管內(nèi)彈簧圈栓塞治療破裂動(dòng)脈瘤效果優(yōu)于外科手術(shù)夾閉。因此,在“ISAT后時(shí)代”行血管內(nèi)栓塞治療者會(huì)逐漸增加,但也有報(bào)道,其復(fù)發(fā)率顯著高于動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。對(duì)于手術(shù)顯露困難的瘤,例如基底動(dòng)脈瘤,兩種治療方法的療效無明顯差異[7]。

    1.8.1 手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤:動(dòng)脈瘤治療的共同問題是手術(shù)夾閉不完全或栓塞不完全,造成殘留部分發(fā)生出血或繼續(xù)增大,一般多見于后循環(huán)、寬頸、大型或復(fù)雜動(dòng)脈瘤。近年來,越來越多的新技術(shù)和新設(shè)備用于動(dòng)脈瘤手術(shù)中的監(jiān)測,諸如多普勒超聲、神經(jīng)內(nèi)鏡、熒光血管造影和腦血管造影等,從而有效地減少術(shù)中動(dòng)脈瘤殘留和缺血性并發(fā)癥。深低溫停循環(huán)技術(shù)主要適用于操作空間狹小、臨時(shí)阻斷技術(shù)應(yīng)用困難的后循環(huán)巨大動(dòng)脈瘤,其臨床效果也較為滿意。

    1.8.2 彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤:血管內(nèi)治療是一個(gè)不斷拓展的領(lǐng)域,所關(guān)注的焦點(diǎn)甚多,其中長期而穩(wěn)定的動(dòng)脈瘤閉塞和降低再出血率至關(guān)重要。栓塞技術(shù)和材料的不斷改進(jìn)提高了血管內(nèi)治療的安全性和有效性。彈簧圈固位技術(shù)(CRT)是利用三維彈簧圈的“成籃性”或球囊、支架、雙微導(dǎo)管等輔助措施重建動(dòng)脈瘤瘤頸,并在保留載瘤動(dòng)脈的前提下致密栓塞動(dòng)脈瘤,使原來不適宜進(jìn)行栓塞治療的寬頸或復(fù)雜動(dòng)脈瘤變?yōu)檫m應(yīng)證,且使術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著降低。新型帶修飾彈簧圈的問世,有效地改善了動(dòng)脈瘤腔的填充率[8]。

    1.8.3 支架應(yīng)用:支架材料及其臨床應(yīng)用技術(shù)的迅速發(fā)展,為血管內(nèi)治療復(fù)雜、寬頸、梭形和(或)剝離性動(dòng)脈瘤帶來了希望。單純血管網(wǎng)孔支架治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈瘤治療的新理念,代表了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療模式的轉(zhuǎn)變,由電解可脫式微彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤的方式轉(zhuǎn)向針對(duì)載瘤動(dòng)脈重建血流動(dòng)力學(xué)的治療方式。由于其技術(shù)方法簡單,且不影響分支血管血流動(dòng)力學(xué)變化,安全性較高,故具有良好的臨床應(yīng)用前景。此外,采用覆膜支架治療頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈瘤也同樣獲得了成功。

    1.8.4 液體栓塞劑(Onyx):歐洲開展了一項(xiàng)由20所醫(yī)療中心參加的Onyx栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn),共119例(123個(gè))動(dòng)脈瘤患者符合入選條件,隨訪至12個(gè)月,結(jié)果表明應(yīng)用Onyx液體栓塞劑治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤安全有效,病殘率和病死率與其他血管內(nèi)治療技術(shù)相似[9]。

    1.8.5 顱內(nèi)-外血管旁路手術(shù):近年來,應(yīng)用低、中或高流量顱內(nèi)-外血管旁路手術(shù)治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤呈明顯上升趨勢。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,手術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良者中前循環(huán)旁路手術(shù)占94%,后循環(huán)88%。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科報(bào)告采用顱內(nèi)-外血管旁路手術(shù)和栓塞載瘤動(dòng)脈的療效,手術(shù)后33例復(fù)雜動(dòng)脈瘤患者中30例吻合血管通暢,29例動(dòng)脈瘤不顯影達(dá)到治愈。采用微多普勒超聲監(jiān)測移植血管血流情況,是一種簡便、安全有效的監(jiān)測技術(shù)[10]。

    1.8.6 動(dòng)脈瘤再出血的治療:再出血是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,也是造成患者預(yù)后不良的主要原因,其病死率高達(dá)70%。早期治療是預(yù)防動(dòng)脈瘤再出血的最有效措施。當(dāng)蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生后,立即予以抗纖溶藥物并盡早實(shí)施手術(shù)夾閉或血管內(nèi)栓塞動(dòng)脈瘤,有利于預(yù)防和治療腦血管痙攣。對(duì)于發(fā)生腦血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)較低和(或)需延期手術(shù)者,應(yīng)考慮使用抗纖溶藥物以預(yù)防再出血。美國公布的未破動(dòng)脈瘤神經(jīng)外科手術(shù)治療指南指出:成人動(dòng)脈瘤患病率約為1%,其中年輕患者<1%,老年患者可達(dá)4%,直徑7~10 mm的未破裂動(dòng)脈瘤年出血率約為1%;對(duì)所有癥狀性未破裂動(dòng)脈瘤均推薦施行外科手術(shù)治療,對(duì)于偶然發(fā)現(xiàn)、直徑<5 mm的動(dòng)脈瘤推薦保守治療。

    2 我軍神經(jīng)外科的新成就

    自建國以來,我軍神經(jīng)外科在國內(nèi)一直處于領(lǐng)先地位。解放軍總醫(yī)院、各軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科、各軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科是我軍神經(jīng)外科的主要力量。其中涂通今、段國升教授等為我軍神經(jīng)外科的創(chuàng)始人。2011年,周定標(biāo)教授被選為中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)主任委員,代表著我軍的神經(jīng)外科處于國內(nèi)領(lǐng)先水平。

    解放軍總醫(yī)院于國內(nèi)率先成功實(shí)施了深低溫停循環(huán)條件下夾閉顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤。近年來,將高流量顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋術(shù)應(yīng)用于顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤手術(shù),取得滿意效果。在缺血性腦血管病方面,頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除已在全國范圍逐步普及。神經(jīng)外科在缺血性腦血管病外科治療及相關(guān)基礎(chǔ)研究中的領(lǐng)先地位得到同行的公認(rèn)。顱底腫瘤方面,巖-斜區(qū)腦膜瘤、鞍上腦膜瘤、顱中窩-顳下窩溝通瘤、顳骨(頸靜脈)球瘤、脊索瘤等手術(shù)治療水平位居國內(nèi)前列;主編出版國內(nèi)第一部《顱底腫瘤手術(shù)學(xué)》。垂體瘤方面,不僅能經(jīng)蝶竇切除微腺瘤和大腺瘤,還能切除巨大型腺瘤和侵襲性腺瘤,并在國內(nèi)率先報(bào)告經(jīng)蝶竇切除侵入海綿竇的腺瘤和其他腫瘤(脊索瘤等)。近年來又將內(nèi)鏡技術(shù)引入包括垂體瘤在內(nèi)的顱底腫瘤手術(shù),創(chuàng)傷更小,療效滿意。國內(nèi)神經(jīng)外科界甚少涉獵脊柱外科,解放軍總醫(yī)院在國內(nèi)率先開展了頸椎前方入路手術(shù),以后又陸續(xù)開展了椎體次全切除植骨融合術(shù)、椎管擴(kuò)大成形術(shù)和頸椎后縱韌帶骨化手術(shù),近幾年來又開展了多種內(nèi)固定手術(shù)。對(duì)于脊髓內(nèi)腫瘤采用術(shù)中監(jiān)測技術(shù)以后,腫瘤全切除率和脊髓功能保留(恢復(fù))率均明顯提高。針對(duì)顱頸交界部畸形,規(guī)范了診斷和手術(shù)方式的選擇,顯著降低了手術(shù)死亡率和病殘率。目前國內(nèi)多數(shù)復(fù)雜顱頸部畸形患者集中在解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科,前路減壓和后路植骨融合的手術(shù)方法也有諸多創(chuàng)新。在介入神經(jīng)外科、功能神經(jīng)外科等方面軍隊(duì)開展的均較早,發(fā)展也較為成熟。

    3 軍隊(duì)神經(jīng)外科的發(fā)展方向

    3.1 突出為軍服務(wù)方向,增強(qiáng)保障能力 作為軍隊(duì)醫(yī)院,在相當(dāng)長的歷史時(shí)期內(nèi),將始終堅(jiān)持姓軍為兵的服務(wù)方向,為戰(zhàn)場救治做好一切準(zhǔn)備工作,確保打贏高新技術(shù)條件下的局部戰(zhàn)爭。強(qiáng)化對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職能教育,把平時(shí)保健康、戰(zhàn)時(shí)保打贏作為醫(yī)院工作的基本點(diǎn),引導(dǎo)他們密切與官兵的感情,增強(qiáng)為兵服務(wù)意識(shí)和自覺性。

    3.2 重視人才培養(yǎng),提高技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量 改革傳統(tǒng)觀念和方式,大膽選拔新人、培養(yǎng)新人、起用新人,突出抓好中青年學(xué)科帶頭人隊(duì)伍的建設(shè)。同時(shí)廣開渠道,面向軍內(nèi)外招賢納才。

    3.3 繼續(xù)開展體現(xiàn)軍隊(duì)特色的臨床及基礎(chǔ)研究包括高原、沙漠、沿海地區(qū)等不同條件下的顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷、腫瘤、血管病的救治等,以及艦艇、飛機(jī)等特殊環(huán)境的便攜移動(dòng)醫(yī)療儀器裝備的研究,為保障現(xiàn)代化戰(zhàn)爭做好準(zhǔn)備。

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