頸椎前路手術(shù)早期并發(fā)癥防治探討

李強 ，陳向陽 ，馮虎 ，鄧斌 ，蔣允昌 ，喬建恭 *

（1.徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221002；2.徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科）

隨著人們對脊髓型頸椎病（CMS）、頸椎損傷、頸椎結(jié)核、頸椎腫瘤及類腫瘤等疾患認(rèn)識的不斷提高，以及廣大骨科同道手術(shù)操作技能的不斷進步，頸椎前路手術(shù)在臨床上的開展例數(shù)亦與日俱增，伴隨的手術(shù)早期并發(fā)癥亦時有發(fā)生。2006-06-2011-08，因脊髓型頸椎病、頸椎間盤突出癥、神經(jīng)根型頸椎病在我院行頸椎前路手術(shù)計416例，其中29例患者出現(xiàn)術(shù)后早期并發(fā)癥，筆者對此進行回顧總結(jié)，分析產(chǎn)生原因，探討防治策略。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組416例，男205例，女211例，年齡26～75歲，平均56歲。脊髓型頸椎病309例，頸椎間盤突出癥91例，神經(jīng)根型頸椎病16例。手術(shù)節(jié)段C2～T1，單節(jié)段151例，2節(jié)段243例，3節(jié)段21例，4節(jié)段1例。

1.2 手術(shù)方法

頸叢麻醉64例，其352例余均采用氣管插管全麻。均采取右側(cè)頸前入路，自血管神經(jīng)鞘與內(nèi)臟鞘之間分離進至椎前。對單節(jié)段脊髓型頸椎病、單節(jié)段頸椎間盤突出者、及神經(jīng)根型頸椎病者，采用前路減壓+cage術(shù)式11例，前路減壓+植骨+頸前路帶鎖鈦板固定術(shù)式95例，前路減壓+cage+頸前路帶鎖鈦板固定45例；術(shù)中應(yīng)用刮匙或環(huán)鋸減壓，切除病變節(jié)段間盤，臺下助手牽引下置入cage或植骨塊，恢復(fù)椎間隙高度和頸椎生理曲度，用帶鎖鈦板固定。對脊髓型頸椎病2節(jié)段受壓者采用椎體次全切除或頸前路開槽減壓+鈦網(wǎng)植骨+帶鎖鋼板固定183例，頸前路開槽減壓+自體髂骨植骨+帶鎖鋼板固定60例；術(shù)中切除病變節(jié)段椎間盤，徹底減壓后，牽引下置入鈦網(wǎng)或髂骨塊，術(shù)中盡量恢復(fù)椎間隙高度和頸椎生理曲度，用帶鎖鋼板固定。3節(jié)段和4節(jié)段病變采用上述單階段和2節(jié)段兩種手術(shù)方法相結(jié)合的方案進行手術(shù)。使用鈦網(wǎng)或cage者，用自體椎體碎骨塊填充，均未取自體髂骨。術(shù)后常規(guī)皮片或負(fù)壓引流，1～3 d后戴頸圍下床活動，均佩戴至術(shù)后3個月。

1.3 評價方法

統(tǒng)計所有患者術(shù)后 2周內(nèi)出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥。

2 結(jié)果

本組患者發(fā)生并發(fā)癥29例，總發(fā)生率6.97%，部分患者兩種以上并發(fā)癥同時發(fā)生。咽部不適、吞咽疼痛6例，經(jīng)霧化吸入等治療3～5 d好轉(zhuǎn)。喉返神經(jīng)損傷3例，喉上神經(jīng)損傷2例，術(shù)后1～3個月恢復(fù)。頸脊髓及神經(jīng)根損傷3例，1例住院期間無恢復(fù)，術(shù)后10天自動出院后失訪，另2例均在3天后始逐步恢復(fù)，最終恢復(fù)均優(yōu)于術(shù)前。食道瘺2例，切口持續(xù)不愈，有食物殘渣漏出，均轉(zhuǎn)耳鼻喉科修補術(shù)后愈合。腦脊液漏4例，予頭高足低位，嚴(yán)密縫合，及時引流，1例并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染死亡，另3例切口愈合。涎漏2例，均發(fā)生在較高的C2-3節(jié)段及頸部短粗的患者，經(jīng)加強換藥，局部壓迫，切口一期愈合出院。氣道阻塞3例，切口內(nèi)血腫1例，及時床邊切開引流后緩解；2例喉頭水腫1例搶救成功，另1例心肺復(fù)蘇成功，轉(zhuǎn)ICU治療1天后呼吸循環(huán)衰竭死亡。髂骨供骨區(qū)并發(fā)癥4例，其中疼痛3例，出院時疼痛明顯，經(jīng)隨訪3～4個月后緩解；切口內(nèi)血腫1例，術(shù)后3～4周消褪。

3 討論

3.1 咽部不適、吞咽疼痛

實際上，我們發(fā)現(xiàn)頸椎前路手術(shù)術(shù)后早期絕大多數(shù)患者均訴有不同程度的咽部不適和吞咽疼痛癥狀，本組癥狀較明顯的有6例，多為頸部短粗或術(shù)前氣管推移訓(xùn)練不充分的患者。術(shù)前規(guī)范的氣管推移訓(xùn)練可減少此并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。至少術(shù)前3 d開始指導(dǎo)患者推移氣管。囑患者（患者自己不能完成時，指導(dǎo)家屬協(xié)助完成）用自己的2～4指的指腹在皮外插入切口側(cè)的內(nèi)臟鞘與血管神經(jīng)鞘間隙處，向非手術(shù)側(cè)推移氣管并持續(xù)數(shù)分鐘，由輕到重，循序漸進，訓(xùn)練到至少能將氣管牽拉過中線并持續(xù)30 min不嗆咳。

3.2 喉返、喉上神經(jīng)損傷

喉上神經(jīng)起自迷走神經(jīng)下神經(jīng)節(jié)，于頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)下行，支配環(huán)甲肌運動以及聲門裂以上的粘膜、會厭和舌根等感覺。左側(cè)喉返神經(jīng)在頸動脈鞘內(nèi)下降至胸內(nèi)，繞主動脈弓上行于氣管與食管之間溝中，支配咽喉。右側(cè)喉返神經(jīng)在頸動脈鞘內(nèi)下降，繞右鎖骨下動脈返回頸部，進入頸部的位置較左側(cè)喉返神經(jīng)高，且右側(cè)喉返神經(jīng)時有變異，在較高水平離開頸動脈鞘，在甲狀腺水平穿過術(shù)野，故臨床上多采用左側(cè)入路。喉上、喉返神經(jīng)損傷是因為在手術(shù)暴露過程中誤夾、誤切、牽拉過度所致，是頸前入路最常見的并發(fā)癥之一，本組喉返神經(jīng)損傷1.21%，喉上神經(jīng)損傷0.72%，較文獻報道的稍低。有文獻報道喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為1.33%～1.50%，喉上神經(jīng)損傷的發(fā)生率為1.02%～3.00%[1，2]。為防止該并發(fā)癥發(fā)生，要熟悉喉上、喉返神經(jīng)的解剖位置，并注意有無變異；不要為了保護神經(jīng)而刻意去分離，顯露椎前筋膜后將氣管、食管一起牽向?qū)?cè)即可；術(shù)中仔細(xì)輕柔操作，鉗夾準(zhǔn)確止血；助手牽拉的力度不宜過大，時間不宜過長，術(shù)中注意間斷放松。

3.3 頸脊髓損傷

頸髓損傷是頸椎前路手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，術(shù)中頸部過伸過屈體位、操作過程中的震動、器械對脊髓的直接擠壓刺激、減壓后脊髓的缺血再灌注損傷[3]等，都可能加重脊髓損傷。術(shù)后一旦出現(xiàn)，應(yīng)按脊髓損傷的急救原則處理，必要時手術(shù)探查。

3.4 食道瘺

術(shù)中誤切、拉鉤力量過大或時間過長、拉鉤邊緣擠壓摩擦等因素可致食道漏，表現(xiàn)為術(shù)后切口腫脹，持續(xù)不愈，有食物殘渣溢出等，如持續(xù)不愈，感染蔓延及縱隔可導(dǎo)致死亡。一旦確診應(yīng)盡早行切口探查，徹底清創(chuàng)，修補食道漏口，下鼻飼管，充分引流，敏感抗生素抗感染，全身支持治療。

3.5 腦脊液漏

腦脊液漏主要見于術(shù)中切除后縱韌帶尤其是伴有后縱韌帶骨化的病例，由于骨化的后縱韌帶與硬膜囊緊密粘連，部分后縱韌帶嚴(yán)重骨化的患者伴有明顯的硬膜囊骨化，此類患者如果單純施行骨化物切除，操作時稍有不慎就會發(fā)生腦脊液外漏[4]。本組4例腦脊液漏，其中3例手術(shù)節(jié)段伴有后縱韌帶骨化，另1例后縱韌帶雖未骨化，但與硬膜有粘連。

腦脊液漏如處理不當(dāng)，可能繼發(fā)顱內(nèi)感染導(dǎo)致嚴(yán)重后果。術(shù)中若出現(xiàn)小的裂口，在吸去溢出的腦脊液后用明膠海綿覆蓋即可。若裂口較大，且硬膜囊修補困難，應(yīng)嚴(yán)密縫合，充分引流，低枕平臥位，嚴(yán)密觀察，應(yīng)用血腦屏障通過性好的抗菌藥物預(yù)防感染。

3.6 涎漏

表現(xiàn)為術(shù)后切口有透明或淡黃黏涎樣液體滲出，多見于手術(shù)節(jié)段較高且頸椎短粗的患者，術(shù)中出現(xiàn)腮腺包膜損傷。這種情況臨床并不少見，但可能由于沒有引起廣大醫(yī)生的注意，國內(nèi)外文獻鮮有報道。本組2例均為手術(shù)節(jié)段在C2-3且頸部短粗的患者，經(jīng)加強換藥，局部沙袋壓迫，抗菌藥物預(yù)防感染，切口一期愈合出院。

3.7 氣道阻塞

氣道阻塞是頸椎前路手術(shù)早期及其危重的并發(fā)癥之一，主要由切口內(nèi)血腫及喉頭水腫所致，處理不及時可造成患者窒息死亡。本組發(fā)生頸部切口內(nèi)血腫 1例，術(shù)后3 h出現(xiàn)頸部腫脹、呼吸困難，考慮原因可能為術(shù)中止血不徹底，術(shù)后引流不暢。經(jīng)床邊緊急清除血腫，入手術(shù)室切口探查徹底止血，后患者恢復(fù)良好。喉頭水腫2例，均為頸部短粗且術(shù)前氣管推移訓(xùn)練不配合者，1例剛出手術(shù)室即發(fā)生呼吸困難，面色青紫，立即返回手術(shù)室氣管插管開通氣道，轉(zhuǎn)CIU，第二天拔管，后恢復(fù)良好。另1例術(shù)后1 h出現(xiàn)呼吸困難，面色青紫，脈氧下降，神志不清，立即請麻醉科床邊氣管插管，轉(zhuǎn)手術(shù)室切口探查未見明顯血腫，后轉(zhuǎn)CIU，第3 d因呼吸循環(huán)衰竭死亡。為預(yù)防此并發(fā)癥，應(yīng)注意術(shù)前加強氣管推移訓(xùn)練；術(shù)中對氣管牽拉不能用力過大或持續(xù)時間過長，應(yīng)間斷放松；避免氣管插管拔除過早等。

3.8 髂骨供骨區(qū)并發(fā)癥

供骨區(qū)疼痛主要原因是局部血腫（或血清腫）形成，化膿性感染，瘢痕攣縮，髂前上棘或髂嵴骨折及腹外側(cè)皮神經(jīng)受壓、切斷或被誤扎[5]。取骨區(qū)域不要太靠近髂前上棘，至少1.5 cm以上以預(yù)防髂前上棘撕脫骨折。取骨時骨刀太鈍或暴力撬別亦容易造成髂骨骨折。手術(shù)結(jié)束前軟組織和截骨面止血均要徹底，注意充分引流。

[1]BOSE B.Anterior cervical fusion using caspar planting：analysis of results and Review of the literature[J].Surg Neurol，1998，49：25-31.

[2]Kriskovich MD，Apfelbaum RJ，Haller JR.Vocal fold paralysis after anterior cervical spine surgery，incidence，mechanism and prevention of injury[J].Laryngoscope，2000，9：1467-1473.

[3]WU G.The complications of surgery on the anterior cervical spine[J].Orthopedic Journal of China，2009，17（17）：1316-1318.

[4]陳德玉，陳宇，盧旭華，等.頸椎后縱韌帶骨化癥合并硬膜囊骨化的前路手術(shù)治療[J].中華骨科雜志，2009，29（9）：842－846.

[5]趙定麟.脊柱外科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻出版社，2000.299-300.