非手術(shù)療法治療腰椎管狹窄研究進展

季偉

（上海市黃浦區(qū)香山中醫(yī)醫(yī)院，上海 200020）

腰椎管狹窄癥是指構(gòu)成椎管、神經(jīng)根管的骨或纖維結(jié)構(gòu)，由于退變等因素造成其容積或形態(tài)的變化，并產(chǎn)生椎管內(nèi)容納的神經(jīng)、馬尾及血管等受壓，所致的相應(yīng)臨床表現(xiàn)，是導(dǎo)致腰腿痛或腰痛的常見病之一。Verbiest（1954）首先提出“腰椎管狹窄癥”這一疾病診斷[1]。中醫(yī)[2]認為先天不足、后天失養(yǎng)對本病產(chǎn)生重要的影響。內(nèi)因多為腎氣不足，肝腎衰退，外因為反復(fù)遭受外傷、慢性勞損、風寒濕邪侵襲。目前文獻報道該病的治療方法不盡統(tǒng)一，臨床效果和使用的療效評定標準亦不盡相同，本文旨在對目前非手術(shù)療法治療腰椎管狹窄的方案進行總結(jié)、分析，希望能為臨床治療腰椎管狹窄提供可靠的依據(jù)。

目前臨床上非手術(shù)療法治療腰椎管狹窄的方法有中、西藥內(nèi)服，外用包括理療、針灸、推拿等等多種治療方案，也有許多學者采用多種治療方法相結(jié)合的方案來治療本病，筆者根據(jù)主要治療方案的分類分述如下：

1 西藥為主治療

1.1 骶管沖擊療法 其基本操作如下[3]：患者取小腹部墊枕俯臥位，使骶尾部抬高以利于操作。首先，常規(guī)消毒局麻后用9號或7號腰椎穿刺針垂直穿刺至皮下時，以45°左右角度刺透骶尾韌帶（穿刺時有阻力減輕或落空感）至骶管時，再進針1～2 cm時，即停止進針，回抽無血液及腦脊液后，用50 ml注射器抽取準備好的藥液（生理鹽水250 ml，0.5%利多卡因5 ml，地塞米松10 mg，VB10.1 g，VB12l mg）通過腰椎穿刺針注入骶管，整個操作過程20～30 min。一般首次注射120～80 ml藥液；隔5～7 d后行第二次骶管沖擊療法，第二次注射根據(jù)情況允許可把藥液全部注入骶管，注射時根據(jù)患者情況變化施以不同的注射速度。江相保[4]分析認為骶管沖擊療法治療腰椎管狹窄機理包括：液壓分離、改善微循環(huán)、抗血栓形成、鈣拮抗作用、自由基清除作用。王元利[5]運用骶管沖擊療法治療腰椎管狹窄癥，279例患者經(jīng)3～7個月（平均5個月）隨訪，療效優(yōu)149例，良89例，可35例，差6例.優(yōu)良率85.3%，總有效率97.8%。黃俊卿[6]采用骶管封閉為主治療腰椎管狹窄癥的患者30例，配合臥床休息、口服消炎鎮(zhèn)痛藥、針灸療法。骶療3次后判定療效。療效評定參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[7]，30例患者中，治愈6例，好轉(zhuǎn)21例，未愈3例，總有效率為90%。

1.2 降鈣素治療 Porter[8]等1983年首先報道了應(yīng)用降鈣素治療神經(jīng)源性間歇性跛行，他認為降鈣素是通過“血液分流”機制使骨骼組織血液減少，而增加有效的神經(jīng)組織供血；另一方面降鈣素對硬膜外軟組織有強有力的擴血管作用。周中[9]觀察降鈣素治療腰椎管狹窄癥40例，研究組、對照組各20例，對照組給予20%甘露醇250 ml靜脈滴注，2次/d，共1周；彌可保l mg加入0.9%氯化鈉500 ml中靜脈滴注，1次/d，共4周。研究組在上述治療基礎(chǔ)上，給予鮭魚降鈣素肌肉注射，50 IU肌注，1次/日，共1周；第2周，50I U肌注，1次/2 d；第 3、4周，50 IU 肌注，2次/周，共治療4周。作者按曾雌茂[10]計分法進行療效比較，結(jié)果研究組在延長無痛行走距離、緩解腰腿痛、提高肌肉力量.恢復(fù)皮膚感覺等方面均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。成鵬[11]觀察鮭魚降鈣素配合物理治療腰椎管狹窄癥80例，對照組給予常規(guī)物理治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予鯉魚降鈣素注射治療，50 IU，每日1次，注射兩周后改為每2日1次，連續(xù)治療6周。作者應(yīng)用目測類比評分法（VAS）、腰部關(guān)節(jié)活動度、功能獨立性評定（FIM）和無痛行走距離、下肢反射情況等進行療效分析。結(jié)果觀察組的VAS評分、腰部關(guān)節(jié)活動度及無痛行走距離改善情況優(yōu)于對照組（P＜0.05），但反射的改善和FIM評分兩組結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2 中藥為主治療

2.1 補腎活血法 謝國平[12]認為腰椎管狹窄癥的發(fā)病機理主要為腎虛血瘀，腎虛是本，瘀血是標，治療以補益肝腎，活血化瘀為主。該作者運用補腎強筋膠囊治療老年退行性腰椎管狹窄癥60例，治療組30例口服補腎強筋膠囊，外敷痹痛膏配合常規(guī)腹肌鍛煉；對照組30例外敷痹痛膏配合腹肌鍛煉，治療療程為2周。結(jié)果VAS上治療1周及2周后兩組比較P＜0.05，均有顯著性差異，治療組止痛效果優(yōu)于對照組；治療組有效率為90%，對照組有效率為76.7%，兩組比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）。王和鳴[13]運用丹鹿通督片治療瘀阻督脈型腰椎管狹窄癥患者402例，其中丹鹿通督片試驗組301例，骨仙片對照組101例，采用多中心、單盲隨機對照的方法。試驗組丹鹿通督片每次4片，每日3次，對照組骨仙片每次4片，每日3次，療程1個月。結(jié)果試驗組臨床總有效率93.7%，顯效率 57.8%，對照組總有效率75.3%，顯效率30.7%，兩組比較有顯著性差異（P＜0.01）；兩組在改善患者間歇性跛行、皮膚感覺減退療效方面明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；兩組在中醫(yī)證候方面、腰部疼痛、腰椎過伸試驗改善上，療效相當（P＞0.05）。

2.2 補腎祛風濕法 劉國錄[14]認為該病屬“腰痛”，“痹證”或“痿證”。一般治療以補腎為主兼祛風濕，該作者運用羌活勝濕湯加味治療腰椎管狹窄癥14例，腎虛者加山茱萸，間歇性跛行加天麻，每日一劑。服藥最長者為35劑，最短者為6劑。結(jié)果治愈12例，顯效1例，無效1例，總有效率為90%。

2.3 健脾化瘀法 張英杰[15]認為該病椎管相對狹窄，神經(jīng)缺血缺氧是主要病理變化，發(fā)病機理為久行傷氣，致氣虛不運，瘀血阻滯。治宜健脾益氣、化瘀通絡(luò)。該作者運用補陽還五湯加味治療退變性腰椎管狹窄癥80例，方用加味補陽還五湯，藥用黃芪、寄生、黨參、當歸、赤芍、牛膝、杜仲、川芎、地龍、獨活、桃仁、紅花。若腰腿痛甚者加制川草烏；下肢麻木甚者加全蝎、烏梢蛇；間歇性跛者黃芪加至60 g。每日1劑。結(jié)果經(jīng)12～61 d，平均32.6 d治療，治愈48例，顯效22例，有效7例，無效3例，總有效率96.3%。

2.4 活血散瘀法 葉優(yōu)勝[16]認為血瘀是主要病機，治當活血通絡(luò)、散瘀止痛。該作者運用身痛逐瘀湯加減治療腰椎管狹窄癥78例，藥用當歸、川芎、桃紅、紅花、制沒藥、羌活、秦艽、甘草、川牛膝、地龍、地鱉蟲、蜈蚣、五靈脂。風寒濕滯加制川烏、苡仁、茯苓；濕熱痰滯加防己、蒼術(shù)、黃柏；肝腎不足加黃精、杜仲、補骨脂；下肢麻木加全蝎、烏梢蛇；病程日久，纏綿不愈，伴腰酸膝軟，少氣乏力去沒藥、五靈脂，加山茱萸、熟地、鹿角片。日1劑，10 d為一療程，1個療程結(jié)束休息3 d再進行下一療程。結(jié)果治療時間最短2個療程，最長6個療程，經(jīng)6個月以上隨訪，病愈l7例，顯效33例，好轉(zhuǎn)2l例，無效7例，總有效率達9l%。彭宏[17]運用黃芪、丹參注射液治療氣虛血瘀型腰椎管狹窄癥128例，黃芪注射液30 m1、丹參注射液20 ml加入5%葡萄糖注射液或生理鹽水注射液250 ml內(nèi)，靜脈滴注，每天1次，28 d為1個療程，療程間休息6 d，一般1～3個療程。療效按《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[7]評定，結(jié)果治愈 47 例，占 36.7%；好轉(zhuǎn)68例，占53.1%；未愈13例，占10.2% ；總有效率89.8%。

3 推拿手法為主治療

推拿手法對人體產(chǎn)生效應(yīng)，首先是改善作用部位的血液循環(huán)，通過改善脊柱周圍肌群的血液循環(huán).達到促進椎管內(nèi)血液運行的目的：其次是對末梢神經(jīng)產(chǎn)生刺激，使其代謝增強，從而改善神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)的缺血狀態(tài)[18]。不同作者采用的推拿手法不盡相同，主要應(yīng)用于腰椎管狹窄的手法有以下幾種：

3.1 牽引類手法 于濱[19]認為手法牽引下振顫法可使作用力透過椎管作用到椎管內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)上，增加脊液的流暢，血液循環(huán)的加速，松解粘連，減輕椎管狹窄。扳法和旋轉(zhuǎn)手法使椎間盤突出復(fù)位和撥正。牽拉可放松椎間的肌肉和韌帶，擴大神經(jīng)根管，解除神經(jīng)根受壓，改善缺血，消除炎癥，改善神經(jīng)麻木、肌無力、疼痛等癥狀。該作者運用手法牽引下振顫法治療腰椎管狹窄癥56例，結(jié)果痊愈32例，顯效16例，有效6例，無效2例，總有效率96.4%。張毅[20]運用牽抖類手法治配合熏蒸治療腰椎管狹窄112例，先放松、理筋，然后牽抖，讓患者俯臥或側(cè)臥（患側(cè)朝上），醫(yī)者以雙手握在患側(cè)下肢的踝關(guān)節(jié)處，漸漸發(fā)力施以牽引手法，以牽動腰部為佳，持續(xù)2分鐘后輕輕抖動下肢，最后在兩側(cè)腰肌與下肢施以擦法，以皮膚發(fā)熱為度。上述手法每次約30分鐘，隔天1次，10次為1療程。觀察指標與計分參照《中醫(yī)病證診療常規(guī)》[21]，結(jié)合腰腿疾患治療成績制定基準[22]方法；療效評定方法參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]與《中醫(yī)病證診療常規(guī)》[21]，結(jié)果112例患者的癥狀中腰痛、下肢痛、步行能力3項平均分值在治療前后比較均有顯著意義（P＜0.01）；患者的體征：直腿抬高試驗項平均分值在治療前后比較有意義（P＜0.05）。治療總有效率為86.6%。

3.2 搖擺類手法 王明杰[23]認為搖擺手法能夠消除或緩解腰椎管狹窄癥纖維性的致壓因素，松解其受壓的硬脊膜囊及神經(jīng)根組織，減輕炎性介質(zhì)釋放。搖擺彈錘叩擊法能夠改善其椎管內(nèi)外各組織的血液循環(huán)，特別是神經(jīng)組織的血液供應(yīng)。端提按壓復(fù)位法能夠充分松解脊間與脊旁軟組織痙攣，調(diào)理脊柱小關(guān)節(jié)及椎間關(guān)系，調(diào)整腰椎正常生理曲度，恢復(fù)脊柱內(nèi)外生物力學平衡。該作者采用韋貴康教授搖擺法整治腰椎管狹窄癥68例，，痊愈21例，好轉(zhuǎn)19例，有效l6例，無效12例，總有效率82.4%。

4 針灸為主治療

4.1 電針治療 李慶云[24]認為針刺治療可能通過改善椎管周圍環(huán)境、緩解相關(guān)肌肉韌帶痙攣、僵硬及其所致的水腫，從而減輕機械壓力，改善血管通透性及馬尾神經(jīng)的缺血，使有功能的粗有髓神經(jīng)纖維數(shù)目增加，神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯得到改善。此外，針刺也可能直接通過促進或促使軸突再生，從而使體感誘發(fā)電位（SEP）潛伏期和臨床癥狀得到改善。該作者通過深刺大腸俞加電針治療腰椎管狹窄78例，研究組取穴雙側(cè)大腸俞，配以委中、承山、昆侖，均取患側(cè)，針刺雙側(cè)大腸俞時有針感向臀部及下肢放射，根據(jù)患者胖瘦決定針刺深淺，其余俞穴采用平補平瀉針刺手法。得氣后接上G6805治療儀選擇連續(xù)波，強度以患者可以耐受為度，同時TDP燈照射腰骶部。治療25 min；對照組采用三維多功能腰椎牽引床，芬必得內(nèi)服。療效評定參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]及《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》[25]中的“腰椎椎管狹窄癥”的療效評定標準擬定，結(jié)果治療組41例總有效率95%；對照組37例總有效率89%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

4.2 齊刺針法 林延樾[26]認為“齊刺者，直入一，傍入二，以刺寒氣小深者”，具有通經(jīng)活絡(luò)除痹之功，加之得氣后施以補法再接艾段以溫針，具有益腎固本、溫通經(jīng)絡(luò)、祛寒除痹之功。該作者運用齊刺溫針法治療腰椎管狹窄癥48例，取穴阿是穴、腎俞（雙）、大腸俞（雙）、委中（雙）、陽陵泉（雙）、昆侖（雙）。操作得氣后行捻轉(zhuǎn)提插補法，每10 min行針1次，留針30 min后出針。每日1次。對照組予常規(guī)針刺治療，10 d為1個療程，3個療程后統(tǒng)計療效，結(jié)果治療組48例總有效率97.92%；對照組45例總有效率91.11%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

4.3 針刀療法 小針刀可以松解粘連。除去病理因素，恢復(fù)脊柱的力學平衡[27]。劉海帆[28]認為一方面，小針刀具有手術(shù)刀的作用，可在局部病變組織處采用直接松解、剝離、鏟削等方法，減輕炎癥區(qū)域內(nèi)壓，改善血液循環(huán)，緩解或糾正缺血、低氧狀態(tài)，有利于炎癥消退和吸收，改善組織的新陳代謝，加快組織修復(fù)，從而恢復(fù)局部的動態(tài)平衡；另一方面，小針刀還具有針刺的作用。且針感較強，可達到通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)暢氣血，消除癥狀的目的。該作者運用小針刀治療腰椎管狹窄癥60例，治療組30例為小針刀組，對照組30例為骶管封閉組，結(jié)果治療組治愈率為60.0%，有效率為96.7%；對照組治愈率為36.7%，有效率為80.0%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。馮穗[29]運用針刀治療腰椎管狹窄癥，對照組為腰椎牽引，療效評定參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]，結(jié)果治療組40例有效率為95%，對照組40例有效率為78%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。馬運芳[30]運用針刀松解黃韌帶治療腰椎管狹窄癥患者202例，結(jié)果優(yōu)良率77.72%，總有效率96.53%。

5 綜合療法

包括手法、中藥、牽引、熏蒸等多種治療方法的綜合運用。中藥蒸氣治療通過加入活血化瘀、散寒利濕、舒筋活血的中藥和局部加熱作用，能夠促進血液循環(huán)，放松痙攣肌肉[31]。牽引可以調(diào)節(jié)椎管局部組織的解剖學關(guān)系，減輕椎管內(nèi)壓力，從而減輕神經(jīng)根的卡壓，改善血液循環(huán)，促進水腫的消散吸收[32]。楊光[33]運用十步正骨法為主配合中藥濕敷及中藥內(nèi)服治療腰椎管狹窄癥，與西醫(yī)綜合治療包括靜脈注射甘油果糖、神經(jīng)妥樂平、口服或肌肉注射維生素Bl、維生素B12、彌可保等神經(jīng)營養(yǎng)藥、口服扶他林做為對照，治療一個月，兩組VAS評分及兩組自覺癥狀比較有顯著性差異（P＜0.05）. 梁建[34]采用骶管封閉、水針注射治療、靜脈滴注20%甘露醇及臥床休息法綜合治療198例腰椎管狹窄癥患者，結(jié)果顯效率81.3%，有效率94.4%。療效為優(yōu)、良的顯效病例中有129例得到電話追蹤隨訪或返院復(fù)查，最短1年，最長4年，平均206年，復(fù)發(fā)或加重l7例，復(fù)發(fā)率13.2%。蔡錦成[35]運用補腎活血法配合牽引治療退變性腰椎管狹窄癥35例，中藥治療治以補腎活血，藥用熟地30 g、杜仲12 g、枸杞子12 g、菟絲子12 g、山茱萸12 g、肉蓯蓉12 g、補骨脂8 g、當歸尾8 g、沒藥8 g、獨活8 g、紅花6 g。疼痛明顯者加全蝎4 g、蜈蚣2 g。每天1劑，水煎分2次服；腰椎牽引選用三維多功能牽引床每次牽引30分鐘，每天牽引1次，牽引重量及體位根據(jù)患者感受而調(diào)節(jié)，以其牽引后舒適為度。治療時間32-47 d，平均38 d，療效評定標準參照《中醫(yī)病證療效標準》[7]及腰椎疾患治療成績評分標準[36]，結(jié)果臨床優(yōu)良率71.43%，總有效率91.43%。林英恩[37]運用針藥按結(jié)合治療腰椎管狹窄癥88例，治療組采用按摩療法、針刺穴位、中藥治療以“芍藥甘草湯”為主方；對照組靜脈七葉皂甙納注射液，靜滴，1日1次，7次為1療程，間隔3天進行第2療程，連續(xù)用藥3個療程。療效評定參考《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[7]，結(jié)果治療組88例，有效率100%，對照組64例，有效率75%，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。

6 小結(jié)

總之，目前非手術(shù)治療腰椎管狹窄癥的報道很多，包括中藥、西藥、手法、針灸、牽引、熱敷等多種治療方案，各家療效不盡相同；選用的療效評定標準也無統(tǒng)一，多為《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[6，17，29]，偶有采用日本矯形外科協(xié)會（JOA）評分等國際標準評定者[33]，很多報道采用的是自擬療效標準[5，12]；同時關(guān)于腰椎管狹窄癥的臨床隨機對照試驗在非手術(shù)治療中鮮有報道，筆者認為以上三點不利于中醫(yī)治療的規(guī)范化，不利于從循證醫(yī)學的角度提高證據(jù)等級，這些都是在今后研究中我們需要總結(jié)和改進的地方。此外在運用非手術(shù)療法治療腰椎管狹窄癥時，我們中醫(yī)藥工作者有必要對適應(yīng)癥進一步細化和明確，對于哪種程度的腰椎管狹窄癥需要手術(shù)治療也是需要我們共同認識的。

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