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    MSCT診斷縮窄性心包炎的臨床價(jià)值

    2013-02-15 07:12:10熊青峰馬小靜陳艷張雪蓮陳鑫李煒彭志遠(yuǎn)
    放射學(xué)實(shí)踐 2013年4期
    關(guān)鍵詞:心包炎右室前壁

    熊青峰,馬小靜,陳艷,張雪蓮,陳鑫,李煒,彭志遠(yuǎn)

    縮窄性心包炎(constrictive pericarditis,CP)臨床比較常見,因其病程長,臨床表現(xiàn)多樣,缺乏特異性,誤診率較高,縮窄性心包炎和限制性心肌病擁有相似的血流動(dòng)力學(xué)改變而容易被誤診為限制性心肌?。?]。然而縮窄性心包炎手術(shù)治療效果明顯,早期明確診斷及治療可明顯改善患者預(yù)后[2-3]。以往文獻(xiàn)報(bào)道CT診斷縮窄性心包炎的主要依靠征象是心包鈣化,缺少對心肌形態(tài)學(xué)研究[4-6]。隨著多層螺旋CT快速發(fā)展,CT還可以對異常心肌血流灌注做出初步評(píng)價(jià)[7]。近年來后處理軟件得運(yùn)用使CT能更直觀顯示纖維化或鈣化心包形態(tài),心肌形態(tài)以及受損心肌,對外科實(shí)施心包剝離術(shù)具有明確指導(dǎo)價(jià)值。本研究搜集本院2005年-2011年12月臨床確診的28例縮窄性心包炎的臨床及影像學(xué)資料,旨在探討MSCT診斷縮窄性心包炎的臨床價(jià)值。

    材料與方法

    1.臨床資料

    本組28例縮窄性心包炎患者中男18 例,女10例,年齡(44.43±16.025)歲,病史(9.46±5.207)年,所有病例均行超聲心動(dòng)圖、心電圖及MSCT檢查,所有病例均經(jīng)手術(shù)證實(shí)。臨床上表現(xiàn)為不同程度胸痛、胸悶、活動(dòng)后氣促15例,頸靜脈怒張4例,腹脹、下肢浮腫9例,其中1例為主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后8年。心電圖:平均心率91次/分,房顫7例,房撲1例,余為竇性心律伴有T 波改變,其中1例伴有頻發(fā)室性早搏,1例左心室前壁出現(xiàn)異常Q 波。超聲心動(dòng)圖:左心房大3例、右心房大2例、左右心房增大16例,7例心房增大不明顯。心室運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)16例,其中右心室腔縮小2例,1例心室運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重受限。心包增厚17 例,伴心包明顯鈣化3例。下腔靜脈入心房口處狹窄12例,合并二尖瓣脫垂1例。

    2.縮窄性心包炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

    有慢性體循環(huán)淤血和低心排臨床表現(xiàn),伴有以下表現(xiàn)中的一項(xiàng)即可診斷[1,8]:①術(shù)中發(fā)現(xiàn)和病理證實(shí)心包縮窄;②影像學(xué)檢查有明確心包增厚或鈣化,血流動(dòng)力學(xué)改變及心肌形態(tài)改變;③心導(dǎo)管檢查提示心室壓力曲線呈平方根樣,左右心室舒張末期壓力差≤5mmHg。

    3.超聲檢查

    采用Philips iE33 型彩色多普勒超聲儀,探頭頻率2.0~7.0MHz。患者取左側(cè)臥位或仰臥位,在胸骨旁、心尖及劍突下、胸骨上窩等部位,多切面多角度掃查,常規(guī)測量各房室大小及心包改變。

    4.MSCT檢查及圖像評(píng)價(jià)

    采用Philips 64 層螺旋CT及Siemens 雙源CT掃描。按冠狀動(dòng)脈檢查常規(guī)準(zhǔn)備,訓(xùn)練呼吸并屏氣10s掃描,掃描參數(shù)120kV,600mAs,0.42/s,層厚0.67mm,螺距0.20~0.22,掃描范圍從氣管隆突至膈下1cm。采用螺旋掃描或心電門控方式掃描。增強(qiáng)掃描選用非離子對比劑優(yōu)維顯(370mg I/ml)經(jīng)肘正中靜脈穿刺注入,劑量65~75ml。CT掃描的原始數(shù)據(jù)傳入工作站,行最大密度投影(MIP)、多平面重組(MPR)、容積再現(xiàn)(VR)成像。

    橫斷面檢測心包鈣化及分析增厚心包。心臟短軸測量心包厚度以及心臟四腔面評(píng)價(jià)左右心房大?。?]。心肌形態(tài)學(xué)觀察:心肌各節(jié)段灌注情況及其與鄰近心肌CT值對比評(píng)價(jià)灌注缺損。在心臟短軸面觀察腔靜脈及冠狀靜脈管徑。正常心包厚度≤2mm,若心包厚度≥4mm 或心包出現(xiàn)鈣化,即認(rèn)為心包存在病理變化。

    5.統(tǒng)計(jì)方法

    采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,評(píng)價(jià)MSCT與超聲心動(dòng)圖兩種方法顯示增厚心包敏感性,采用配對設(shè)計(jì)四格表資料的χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    1.縮窄性心包炎的MSCT表現(xiàn)

    28例MSCT均診斷縮窄性心包炎,心包平均厚度約6.46mm,12例心包彌漫性增厚,主要分布在右室前壁,房室溝、左心室側(cè)面、心室膈面、右室流出道前壁及下腔靜脈入心房處(圖1a、b),心室腔不同程度變形,其中1例累及心尖部(圖1c)。伴心包呈盔甲狀鈣化3例(圖2a、b),10例心包不規(guī)則局限性增厚,主要分布在右心房外側(cè)壁3例,左心室側(cè)壁4例,右心室前壁3例(圖3a),伴心包條片狀鈣化6例。4例心包增厚不明顯,僅于房室溝處局限性點(diǎn)狀鈣化。2例心包無增厚,亦無鈣化,僅表現(xiàn)為心包影致密。MSCT診斷右心房增大1 例,左心房增大3 例,左右心房增大14例。上腔靜脈擴(kuò)張6 例,下腔靜脈擴(kuò)張28 例(圖3b)。11例增厚心包局部形成纖維縮窄環(huán),表現(xiàn)為局部心室腔或心肌形態(tài)扭曲、突出(圖4),其中1例纖維環(huán)位于右室流出道(圖7),導(dǎo)致右室排血受阻,1例纖維環(huán)位于下腔靜脈入心房口(圖8),引起下腔靜脈血回流受阻。1例主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后8年,心包彌漫性增厚(圖5)。增強(qiáng)掃描時(shí)容易識(shí)別增厚、鈣化心包與冠狀動(dòng)脈關(guān)系(圖6)。心肌首過灌注中發(fā)現(xiàn)左室心肌灌注缺損2例(圖8)。合并胸腔積液7例,其中胸腔大量積液1例。腹腔少-中等量積液3例。心包少量積液2例。28例均為手術(shù)證實(shí),術(shù)中中心靜脈壓明顯下降,其中19例心包彌漫性增厚、粘連伴局部鈣化、纖維環(huán)形成,3例彌漫性鈣化,6例心包局限性增厚、粘連伴鈣化、纖維環(huán)形成。MSCT診斷縮窄性心包炎存在明顯優(yōu)勢(表1)。

    表1 28例縮窄性心包炎超聲心動(dòng)圖與MSCT診斷比較

    2.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果

    28例縮窄性心包炎中,CT檢測22例心包存在不同程度增厚,占78.6%,超聲心動(dòng)圖檢測心包增厚17例,占60.7%,兩者對心包增厚的敏感性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.112,P=0.146)。

    討 論

    慢性縮窄性心包炎是心包慢性炎癥所導(dǎo)致的心包增厚、粘連甚至鈣化,使心臟舒張、收縮受限及心功能受限,引起全身血液循環(huán)障礙,臨床實(shí)踐中常容易誤診。超聲技術(shù)的飛速發(fā)展雖然拓寬了超聲心動(dòng)圖對縮窄性心包炎診斷途徑[10-11],但其對縮窄性心包炎與限制性心肌病或心臟瓣膜病的鑒別存在困難[1,12]。

    圖1 縮窄性心包炎。a)VR 示心包鈣化位于房室溝(箭);b)VR 示心包鈣化環(huán)(箭);c)左心室長軸MIP示左心室心尖部縮窄環(huán),心壁局限性凸出(箭)。 圖2 縮窄性心包炎。a)VR 示右室前壁及房室溝處大范圍心包鈣化呈盔甲樣改變(長箭),右心室前壁縮窄環(huán)(短箭);b)VR 示心包鈣化環(huán)及范圍(箭); 圖3 縮窄性心包炎。a)心臟四腔面MIP示左心室前壁、側(cè)壁心包增厚(箭);b)心臟短軸MIP示右室流出道前壁及左室側(cè)壁心包影致密,下腔靜脈增寬(箭)。 圖4 縮窄性心包炎,VR示右室前壁、前室間溝、房室溝及左室側(cè)壁心包鈣化(短箭),并在左室側(cè)壁形成縮窄環(huán)(長箭)。 圖5 主動(dòng)脈換瓣術(shù)后,縮窄性心包炎,心臟短軸MIP示更換的主動(dòng)脈瓣(短箭),左室下壁及側(cè)壁心包增厚(長箭)。 圖6 縮窄性心包炎,VR 示右心室膈面心包鈣化(長箭)與右冠狀動(dòng)脈走行(短箭)。 圖7 縮窄性心包炎,心臟右前斜MIP示右室流出道處心包致密,流出道擴(kuò)張受限(箭)。 圖8 縮窄性心包炎,心臟短軸MIP示左心室心尖部心肌血流灌注減低(短箭),靠近下腔靜脈處心包鈣化并形成縮窄環(huán)(長箭)。

    窄性心包炎患者的心包常發(fā)生增厚、粘連甚至鈣化,這對診斷縮窄性心包炎有重要價(jià)值,但心包增厚陽性率僅為67%[13]。本研究中CT檢測22例心包存在不同程度增厚,占78.6%,超聲心動(dòng)圖檢測心包增厚17例,占60.7%,兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.112,P>0.05),不排除由于樣本數(shù)偏少導(dǎo)致兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組中彌漫性增厚12例,心包不規(guī)則局限性增厚10例,其中1例為主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后8年。增厚心包主要分布在右室前壁、房室溝、左心室側(cè)面、心室膈面、右室流出道前壁及下腔靜脈入心房處。心包鈣化是縮窄性心包炎具有特異性的征象,MSCT能敏感識(shí)別。28例患者中,MSCT診斷心包彌漫性鈣化3例,表現(xiàn)為“盔甲心”,超聲心動(dòng)圖也診斷3例心包彌漫性鈣化。但對局部鈣化MSCT具有明顯優(yōu)勢,MSCT發(fā)現(xiàn)28例中條片狀鈣化6例,其中4例心包增厚不明顯,僅于房室溝處見局限性點(diǎn)狀鈣化。心包的纖維化、粘連容易形成纖維縮窄環(huán),進(jìn)而限制心室腔舒縮或限制局部心肌運(yùn)動(dòng),在CT圖像中常表現(xiàn)為心室腔不同程度變形。本組20 例心室有不同程度變形,占71.4%,其中11例心室明顯變形,局部纖維環(huán)形成,嚴(yán)重限制心室功能。超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)心室運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)16例,占57.1%,其中右心室腔縮小2例,心室運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重受限1例。纖維環(huán)發(fā)生在房室環(huán)、右室流出道或腔靜脈入口時(shí),極易引起血流動(dòng)力學(xué)異常。本組18例出現(xiàn)心房增大,占64.3%,28例下腔靜脈均有不同程度擴(kuò)張,與相同層面降主動(dòng)脈管徑比值大于1.5。部分縮窄性心包炎患者心包增厚不明顯,也無鈣化,此時(shí)需觀察血流動(dòng)力學(xué)變化并結(jié)合病史,可以明確診斷。本組2例心包無增厚,亦無鈣化,僅表現(xiàn)為心包致密,術(shù)前均明確診斷。MSCT增強(qiáng)掃描還可明確冠狀動(dòng)脈與異常心包的關(guān)系,以及鈣化心包侵入心肌程度,從而指導(dǎo)手術(shù)剝離。本組所有病例均接受手術(shù)治療,術(shù)前中心靜脈壓(17.536±3.51)mmHg,術(shù)中中心靜脈壓明顯下降,為(8.571±2.96)mmHg。術(shù)中發(fā)現(xiàn)22例心包彌漫性增厚、粘連伴局部鈣化,其中11例心包纖維環(huán)形成,3例彌漫性鈣化;另6例心包局限性增厚、粘連伴鈣化、纖維環(huán)形成。術(shù)中均對增厚、粘連、鈣化心包進(jìn)行剝離,并松解縮窄環(huán),術(shù)后患者癥狀明顯改善。1例因局部鈣化嵌入心肌較深,術(shù)中對該處未作處理。

    縮窄性心包炎需與心包少量積液、粘連性心包炎及限制性心肌病等鑒別。心包少量積液的CT值較低,主要集中在心包隱窩及膈面心包。粘連性心包炎雖然有心包壁、臟層發(fā)生粘連增厚甚至鈣化,但是無心臟舒張充盈受損的血液動(dòng)力學(xué)改變,下腔靜脈無擴(kuò)張。限制性心肌病的心包無病理改變,增強(qiáng)掃描可見心內(nèi)膜增厚、心尖部心室腔閉塞以及心內(nèi)膜鈣化。

    綜上所述,MSCT可直觀顯示增厚、鈣化心包的部位以及范圍,增強(qiáng)掃描還可以觀察心包與冠狀動(dòng)脈的關(guān)系以及受損心肌,并可顯示異常血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致心房及腔靜脈擴(kuò)大,顯示心包纖維縮窄環(huán)部位,鈣化心包與心肌的關(guān)系,指導(dǎo)外科手術(shù)剝離。

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