ICU放棄治療的立法思考

余慧君，古津賢

（天津醫(yī)科大學 醫(yī)學人文學院，天津 300070）

ICU（重癥監(jiān)護治療病房）是醫(yī)務人員應用現(xiàn)代醫(yī)療理論和醫(yī)療設備對重癥和大手術后患者進行集中監(jiān)測和強化治療的一種特殊形式，其在搶救危重患者中起著重要的作用。近年來，由于人們觀念上的變化，ICU放棄治療成為臨床實踐中的焦點問題。立法層面上ICU放棄治療相關立法的滯后，ICU放棄治療的權利主體，患者及其親屬的權利，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的權利和義務并沒有得到明確的規(guī)定，這不利于ICU放棄治療的合法化和有序化進行，為進一步規(guī)范ICU放棄治療的醫(yī)療行為，促進和諧良好的醫(yī)患關系的發(fā)展，確保ICU放棄治療實施中醫(yī)患雙方的權利義務的實現(xiàn)，本文拋磚引玉就ICU放棄治療的立法問題進行探討，以期對ICU放棄治療的醫(yī)療和司法實踐有所幫助。

一、ICU放棄治療的學理地位

（一）ICU放棄治療的概念

放棄治療是指醫(yī)生根據(jù)患者、患者家屬的決定對身患絕癥，沒有治愈可能和治療價值的病人終止維持其生命的醫(yī)療的行為（不作為）。ICU放棄治療主要針對兩類人：一是永久性不可逆昏迷者，包括“腦死亡者”和“植物人”；二是癌癥晚期臨近死亡或其他晚期疾病造成多器官衰竭或敗血癥的臨終病人①[1]。ICU放棄治療是指放棄ICU相關的維生措施，如機械通氣、循環(huán)支持、血液凈化等，也就是放棄以心肺復蘇為主的相關措施。應強調的是，ICU放棄治療放棄的僅僅是某些特殊的醫(yī)學手段，而絕非治病救人的責任及對患者的關懷[2]?；谌说乐髁x思想，對于被采取放棄治療的患者應給予良好的護理醫(yī)療和完善的臨終關懷，必要時輔以鎮(zhèn)痛劑等的使用，讓患者在臨終階段減輕疾病痛苦。

（二）ICU放棄治療的學理地位

ICU放棄治療在學理上的地位是安樂死的一種，即消極安樂死。安樂死是指對于現(xiàn)代醫(yī)學條件下無可挽救其生命的瀕死病人，醫(yī)生在患者本人或者其近親屬真誠委托的前提下，為減少病人難以忍受的劇烈痛苦而采取適當措施，提前結束患者生命的行為。安樂死能否合法化一直是法學界爭論的焦點，但消極安樂死在世界各國已經獲得倫理和法律的普遍認可，在美國消極安樂死因患者知情同意權而獲得合法地位，并具體表現(xiàn)為患者拒絕維生治療權；在臺灣地區(qū)消極安樂死因《安寧緩和醫(yī)療條例》特別立法而合法；在我國放棄治療特別是ICU病房的放棄治療問題早就引起法學界的廣泛關注。

二、ICU放棄治療的現(xiàn)狀

（一）我國ICU放棄治療現(xiàn)狀

關于ICU放棄治療的相關法律問題，我國立法并沒有明確規(guī)定，但對患者生命權的重視在相關醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)中都有體現(xiàn)；并且，2006年，為促進我國重癥醫(yī)學的發(fā)展，規(guī)范我國醫(yī)療機構ICU的組織與管理，中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會制定了《中國重癥加強治療病房（ICU）建設與管理指南》。2009年，為加強對醫(yī)療機構重癥醫(yī)學科的建設和管理，保證醫(yī)療服務質量，提高醫(yī)療技術水平，合理使用醫(yī)療資源，衛(wèi)生部頒布了《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》。兩部指南對ICU的收治范圍和應轉出ICU的患者做出了規(guī)定。

我國現(xiàn)階段放棄治療在社會生活中的表現(xiàn)為患者出院回家，出現(xiàn)了臨終患者等待死亡的現(xiàn)象，而在這個過程中患者必定會遭受身體和精神上的雙重折磨，患者在經歷死亡的過程中不得不去面對病痛，對其家屬也造成身體和心理的雙重壓力，這種方式使得人的死亡失去尊嚴，也不符合人道主義思想。

（二）域外及我國臺灣地區(qū)放棄治療的現(xiàn)狀

美國加州自然死亡法案于1976年制定并于1977年1月1日公布施行，對患者具有維生醫(yī)療決定權利予以特別立法，也是世界上第一部對患者拒絕維生治療權予以規(guī)定的法案。

澳大利亞南澳洲自然死亡法案規(guī)定，有意識能力的成年人，可以在另外二人的見證下，簽署一份預先放棄醫(yī)療同意書，聲明以后若罹患末期絕癥，可以選擇不依賴醫(yī)療維生的功能作為存活方式。

臺灣地區(qū)于2000年通過了《安寧緩和醫(yī)療條例》，其目的即是為尊重不可治愈末期病人之醫(yī)療意愿及保障其權益。安寧緩和醫(yī)療是指為減輕或免除末期病人②之痛苦，施予緩解性、支持性之醫(yī)療照護，或不施行心肺復蘇術③。對末期病人實施安寧緩和醫(yī)療，其所追求的不是死亡之結果（因為末期病人的死亡已不可避免），而追求的是通過醫(yī)療手段避免病人無意義的痛苦狀況，即是對死亡時間和方法的一種選擇[3]?！栋矊幘徍歪t(yī)療條例》主要規(guī)定，末期病人得立意愿書選擇安寧緩和醫(yī)療；二十歲以上具完全行為能力之人，得預立意愿書，意愿人得預立醫(yī)療委托代理人，并以書面載明委任意旨，于其無法表達意愿時，由代理人代為簽署；未成年人簽署意愿書時，應得其法定代理人之同意；末期病人意識昏迷或無法清楚表達意愿時，意愿書由其最近親屬出具同意書代替之。但不得與末期病人于意識昏迷或無法清楚表達意愿前明示之意思表示相反。

三、ICU放棄治療存在的法律問題

（一）ICU放棄治療的法律論理

1.拒絕維生治療權—國外及臺灣地區(qū)

美國新澤西州最高法院判決植物人昆蘭可以撤出人工呼吸器，認為美國聯(lián)邦憲法規(guī)定的隱私權中即包含了拒絕維生醫(yī)療的權利，且不因患者無行為能力而喪失該權利，此時可由其父親代為行使該權利，該案例是美國法院首度承認患者可以拒絕維生醫(yī)療，昆蘭案也促進了加州自然死亡法案的公布施行，拒絕維生治療權在美國因患者的知情同意權而獲得合法地位。

臺灣地區(qū)于2000年通過了《安寧緩和醫(yī)療條例》，該法規(guī)定末期病人得立意愿書選擇安寧緩和醫(yī)療，也即賦予意愿人拒絕維生治療的權利。

2.我國ICU放棄治療的法律定性

我國雖有《中國重癥加強治療病房（ICU）建設與管理指南》和《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》對ICU相關問題予以規(guī)定，但是其中并沒有對放棄治療做出直接的法律定性。我國《民法通則》第54條規(guī)定“民事法律行為是公民或法人設立、變更、終止民事權利和民事義務的合法行為。”民事法律行為的構成要件包括，行為人具有相應的民事行為能力、意思表示真實以及不違反法律或者社會公共利益。因此，放棄治療應為具有相應的民事行為能力的權利主體在不違反法律或者社會公共利益的前提下做出的真實有效的意思表示，屬于民事法律行為。從醫(yī)療法律關系的角度看，醫(yī)療服務關系的主體是患者與醫(yī)方，這種關系是建立在平等基礎上的，是根據(jù)醫(yī)患雙方的相互約定而產生，醫(yī)患雙方根據(jù)約定內容各自享有權利，并且承擔相應的義務。

（二）ICU放棄治療中醫(yī)患之間的法律關系

1.ICU放棄治療中法律關系的概述

法律關系是在法律規(guī)范調整社會關系的過程中所形成的人們之間的權利和義務關系。ICU放棄治療中醫(yī)患法律關系即是在法律規(guī)范調整醫(yī)療法律關系的過程中所形成的醫(yī)方與患方之間的權利義務關系；不同于一般的醫(yī)療法律關系，由于ICU放棄治療對象的特殊性，如患者失去意識或難以明確表達自己真實意愿時其親屬有權作出決定。因此，患者親屬的高程度參與使得ICU放棄治療中法律關系具有其獨特性。由于我國目前沒有一部完整的醫(yī)事法律調整和規(guī)范醫(yī)療領域的醫(yī)患關系，對醫(yī)患關系尚未作出統(tǒng)一的定性。對醫(yī)患關系的法律定性目前有兩種不同學說，一種為醫(yī)療消費說，認為醫(yī)方是提供醫(yī)療服務的經營者，患方是接受服務的消費者；另一種是醫(yī)療合同說，認為醫(yī)患關系是合同關系，雙方在平等自愿的基礎上達成意思一致，醫(yī)患雙方按照合同的約定享有權利和履行義務[4]。實踐中多是將醫(yī)患之間法律關系定位為合同關系，對于相關問題則參照《合同法》解決。

2.ICU放棄治療中法律關系的主體、客體和內容

法律關系主體是法律關系的參加者，即在法律關系中一定權利的享有者和一定義務的承擔者。在ICU放棄治療的醫(yī)患法律關系中，醫(yī)生和患者享有權利并且承擔義務，為法律關系的主體。醫(yī)患之間的法律地位具有平等性，即醫(yī)生和患者在參與醫(yī)療服務關系中的資格是平等的；患者能夠表達自己的真實意愿，在法律上直接體現(xiàn)為患者的知情同意權。醫(yī)患法律關系的客體是指法律關系主體之間權利和義務所指向的對象，即醫(yī)生提供而患者接受的醫(yī)療服務。在醫(yī)患法律關系中，不僅要強調醫(yī)生對患者的醫(yī)治，患者的積極配合也至關重要。醫(yī)患雙方在享有權利的同時積極承擔自己的義務是維護醫(yī)患關系良好發(fā)展的前提。由于ICU收治對象的特殊性，ICU醫(yī)患關系中往往涉及到多個科室和醫(yī)務人員，或者患者親屬，這也成為ICU醫(yī)患關系較為復雜的原因。

法律關系的內容就是法律關系主體之間的法律權利和法律義務。在ICU醫(yī)患法律關系中，法律關系的內容即為醫(yī)患雙方享有的權利和承擔的義務?；颊叻矫妫环矫婊颊呦碛猩】禉?、身體權和知情同意權等；另一方面患者也需負擔提供醫(yī)療資料、遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度與規(guī)定以及尊重醫(yī)務工作人員及他人，維護和諧醫(yī)患關系的的義務[5]。醫(yī)生的處方權、緊急處置權和拒絕治療權等，在一定程度上，醫(yī)生的權利和義務是難以明顯區(qū)分的，比如醫(yī)生提供診療服務，是醫(yī)生的權利，但從醫(yī)療機構強制締約義務的角度講，也可以稱為是醫(yī)生的義務。

（三）ICU放棄治療中涉及的權利主體

1.患者及其家屬在ICU放棄治療中的法律地位

根據(jù)《中華人民共和國侵權責任法》第55條的規(guī)定，醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施，需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。在醫(yī)療行為中，患者及其近親屬享有知情同意權。

臺灣《安寧緩和醫(yī)療條例》第七條規(guī)定，末期病人意識昏迷或無法清楚表達意愿時，意愿書由其近親屬出具同意書代替之。但不得與末期病人于意識昏迷或無法清楚表達意愿前明示之意思表示相反。

正確的臨床決策必須有患者及家屬參與才能完美。而患者真正知情是正確決策的必備條件[6]。因此，患者或其近親屬有知情同意權，即如果要采取放棄治療的措施，患者或其近親屬都有權利知情并作出是否同意的選擇。但是，患者家屬的知情同意不可優(yōu)先于患者，不能違背患者在喪失決策能力前做出的真實意思表示。

2.代理者的法律地位

所謂代理放棄治療，指由患者的法定代理人或者授權委托的代理人就患者自身的醫(yī)療決策所作出的完全或部分放棄治療的決定[7]。法定代理人代理放棄治療是針對未成年人患者，這種情況在實踐中最常見；對于放棄治療的決定是否可以由患者委托授權的代理者做出，代理者的條件以及代理者決定的法律效力等問題也是法律必須予以解決的難題。比如實踐中律師的介入，律師介入民事行為已經是非常普遍的事，而同意治療、拒絕治療以及放棄治療乃民事行為的一種，理應適用法律有關民事行為的規(guī)定，也即委托第三人實施此項民事行為。

臺灣《安寧緩和醫(yī)療條例》第五條規(guī)定，二十歲以上具有完全行為能力人，得預立意愿書。并且，此意愿書意愿人得預立醫(yī)療委托代理人，并以書面載明委任意旨，于其無法表達意愿時，由代理人代為簽署。

3.醫(yī)務人員在ICU放棄治療中的法律地位

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，醫(yī)師應當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應注意避免對患者產生不利后果。《醫(yī)療機構管理條例》規(guī)定，醫(yī)療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字。同時，《侵權責任法》規(guī)定，醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

國際性立法文件《公民權利及政治權利公約》第6條規(guī)定：“任何人都有固有的生命權。生命權應受法律保護。任何人都不得被武斷地剝奪生命權。”由此看以看出，醫(yī)生主動放棄治療不僅在國內、在國際上也是沒有法律依據(jù)的。我國已經加入了《公民權利及政治權利公約》，國家自然要承擔保護公民生命權的義務，也不得不干預哪些與之相違背的作為和不作為行為[8]。因此，未經患者及其家屬的同意，ICU醫(yī)生無權主動放棄治療，否則將會直接與此公約相違背。

四、ICU放棄治療面臨的立法困境

（一）ICU放棄治療的權利主體不明確

根據(jù)現(xiàn)有法律，醫(yī)患之間的法律關系比照民事法律關系解決，醫(yī)療合同比照《合同法》解決，由于醫(yī)患法律關系和醫(yī)療合同本身的特殊性，ICU治療對象的獨特性，現(xiàn)有法律并不足以解決實踐當中產生的問題。盡管患者享有自主決策權，但放棄治療牽涉多方關系和利益，權利主體的不明確會對ICU放棄治療的實施產生很大的阻礙。

《中國重癥加強治療病房（ICU）建設與管理指南》和《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》對ICU的收治范圍和應轉出ICU的患者做出了規(guī)定，但是這些規(guī)定是為規(guī)范醫(yī)療機構醫(yī)療行為而制定的行政法規(guī)，并沒有賦予患者拒絕維生治療的權利，《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》第十六條規(guī)定了重癥醫(yī)學科（ICU）收治對象，第十七條則規(guī)定“下列病理狀態(tài)的患者應當轉出重癥醫(yī)學科”，即規(guī)定的是醫(yī)方的單方放棄，將決定權完全交由醫(yī)方單獨行使，有欠妥當。

（二）醫(yī)患雙方的權利存在沖突

《中國重癥加強治療病房（ICU）建設與管理指南》和《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的法律位階低于《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十四條規(guī)定，對急?；颊?，醫(yī)師應當采取緊急措施進行診治；不得拒絕急救處置?！吨匕Y醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》中放棄治療會與《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中醫(yī)生的搶救義務相沖突。

醫(yī)患雙方權利沖突的焦點主要表現(xiàn)在醫(yī)生決策權與患者生命自主權之間的爭論[9]。患者的生命自主權有知情同意權、疾病認知權、治療決策選擇權、保護隱私權等；而醫(yī)生則有根據(jù)患者病情正確診斷、科學判斷和評價病情的權利。由于醫(yī)患雙方在醫(yī)學知識、利益考慮、道德觀念及價值觀念等方面的考慮不同，在對疾病的診治的認識上則會出現(xiàn)差異；另外，各地區(qū)文化習俗的的不同也會引發(fā)醫(yī)患之間權利的沖突。因此，在醫(yī)生行使決策權時會和患者生命自主權之間相沖突。

（三）醫(yī)療行業(yè)規(guī)章制度的不完善

《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》第十六條規(guī)定，慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強監(jiān)測治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫(yī)學科的收治范圍。第十七條規(guī)定，下列病理狀態(tài)的患者應當轉出重癥醫(yī)學科：病人不能從繼續(xù)加強監(jiān)護治療中獲益。從指南的規(guī)定來看，重癥醫(yī)學科采用間接方式予以避免放棄治療的發(fā)生，即不作為重癥醫(yī)學科的收支范圍，這種規(guī)定也進一步顯示出ICU放棄治療相關法律法規(guī)的不完善。

該指南中“腫瘤的終末狀態(tài)”、“不可逆性疾病”和“不能從繼續(xù)加強監(jiān)護治療中獲益”等，需要醫(yī)學界和法學界的進一步解釋規(guī)定，在醫(yī)學科學的不斷進步發(fā)展和我國醫(yī)療水平地區(qū)差異較大的現(xiàn)實情況下，臨床中將會產生很大的分歧。該指南雖然規(guī)定了ICU的收治范圍，間接反映出ICU的放棄治療，但是，相對于《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《侵權責任法》等規(guī)定的醫(yī)生的搶救義務而言，其法律位階太低，在實踐操作中依然會面臨許多問題。并且，該指南對相關程序方面的規(guī)定有所缺失，在實施醫(yī)療行為時，取得患者及其家屬的同意至關重要，醫(yī)生要保證患者或其家屬的完全知情，在此基礎之上患者或其家屬才能根據(jù)知情內容作出同意的決定。

五、ICU放棄治療的立法思考

（一）在立法上明確ICU放棄治療的權利主體

1.確定患者及其親屬的主體地位

根據(jù)我國《憲法》的規(guī)定，中華人民共和國公民享有生命健康權；即任何人都有權利決定將自己的生命健康狀況置于何種情況之下，病人亦是如此。因此，處于永久性不可逆昏迷、癌癥晚期臨近死亡或其他晚期疾病造成多器官衰竭或敗血癥的臨終ICU病人，其對自己的生命處置（放棄治療）對社會的負面影響遠遠小于法律應對其權益的尊重和保護。

病人精神狀態(tài)佳、有意思表示能力，并且能理解治療的性質和意義以及放棄治療所面臨的結果時，應聽從病人的意思做出放棄與否的決定。但病人為限制行為能力或無行為能力人時，根據(jù)我國《民法通則》的規(guī)定，限制行為能力人可以進行與他的年齡、智力相適應的民事活動；無民事行為能力人為民事行為是必須由其法定代理人代理，否則無效。因此，限制民事行為能力人可以根據(jù)實際情況決定其意思表示是否有效，而無行為能力人則由其監(jiān)護人或法定代理人決定。

有種說法認為，在病人無意思表示能力而病人家屬又反對放棄治療的，如果符合放棄治療的條件、達到放棄治療的標準的，院方可以向放棄治療審查委員會申請放棄治療[10]。有無意思表示能力的判斷，應該注重病人對所患疾病的理解程度和放棄治療的后果。但是，ICU放棄治療最為重要的問題是對患者權益的放棄，其直接受影響的人為患者及其親屬，并非醫(yī)生或醫(yī)療機構，乃至其他組織，因此，將放棄治療的決定權交給其他人或者機構是沒有法律依據(jù)，更是違背常理的。

2.明確醫(yī)務人員在ICU放棄治療實施中的地位

在ICU放棄治療中，醫(yī)生的角色并不只是決定的執(zhí)行者。ICU放棄治療的對象，即永久性不可逆昏迷者，包括腦死亡者和植物人；晚期癌癥臨近死亡或其他晚期疾病造成多器官衰竭或敗血癥的臨終病人。疾病到達某種程度及如何判定為腦死亡等都屬于醫(yī)學上非常重要的問題，確定ICU放棄治療的對象是實施放棄治療的前提條件，也是ICU放棄治療是否正確、真正保護患者權益的基礎，因此，醫(yī)生正確的診斷是ICU放棄治療一切活動得以繼續(xù)進行的關鍵。

ICU放棄治療是讓患者尊嚴的死去，在放棄ICU相關維生措施之后，患者可能面臨疾病所帶來的疼痛，醫(yī)生所要做的是幫助患者減輕這種痛苦，使其在生命的最后階段平靜的度過，有尊嚴的死去。在實施ICU放棄治療之前，醫(yī)生必須明確告知患者或者其家屬這種醫(yī)療不作為的后果，要確?；颊呋蚱浼覍倮斫獠⑶抑浪袚暮蠊t(yī)生不能對患者的情況有所隱瞞，要將一切情況記錄在案，隨病歷一起保存。

（二）在立法上明確醫(yī)患雙方的權利義務

1.醫(yī)生在ICU放棄治療中的權利義務

ICU放棄治療實施過程中，醫(yī)務人員要保障患者有自由行使自己權利的條件，同時要認真履行各項義務。醫(yī)生要隨時主動、及時交代病情變化和重要的治療措施，以及一些有風險的診療措施的利弊等情況，語言要通俗易懂，要讓家屬真正明白患者目前的治療狀況和病情，不能有誤導性的隱瞞病情[11]。被放棄治療患者還應有接受基本護理和臨終關懷的權利，醫(yī)療機構及其義務人員應該完善各項工作，確保臨終患者的權益得到保障。醫(yī)生的實施放棄治療必須以患者真實自愿的意思為基礎，或者以患者親屬不違背患者之前意愿為前提。

醫(yī)生實施放棄治療的條件：（1）患者在能夠完全表達自己真實意思表示的情況下決定放棄治療或多次表達放棄治療的意思；（2）患者在能夠完全表達自己真實意愿時表明，在自己罹患難以治愈疾病的情況下實施放棄治療；（3）在患者無法真實表達自己意思的情況下，患者親屬根據(jù)患者之前的授權決定對其實施放棄治療；（4）醫(yī)務人員已經經過審慎的檢查診斷，做出患者確有實施放棄治療的必要的診斷。

2.患者及其親屬在ICU放棄治療中的權利義務

患者及其家屬方面的關系極其復雜，在享有權利的同時也承擔相應的義務；例如，撫養(yǎng)權與撫養(yǎng)義務、贍養(yǎng)權與贍養(yǎng)義務。在患者死亡之后，要面臨繼承權的問題。因此，在對ICU放棄治療予以法律規(guī)定時必須從患者利益出發(fā)，防止患者家屬為逃避法定義務或因遺產繼承而做出對患者不利的選擇。因此，可借鑒臺灣《安寧緩和條例》的規(guī)定，患者得立意愿書選擇放棄治療醫(yī)療；亦可預立醫(yī)療委托代理人，以書面形式載明委任意旨，于其無法表達意愿時，由代理人代為簽署；未成年人簽署意愿書時，應得其法定代理人之同意；末期病人意識昏迷或無法清楚表達意愿時，意愿書由其最近親屬出具同意書代替之。但不得與末期病人于意識昏迷或無法清楚表達意愿前明示之意思表示相反。

患者親屬決定放棄治療的前提條件為：（1）經醫(yī)生診斷，患者的情況沒有治療的可能性，屬于放棄治療的范圍；（2）做出決定的患者親屬必須是完全行為能力人；（3）患者親屬意見不統(tǒng)一時，根據(jù)《民法通則》規(guī)定的順位確定監(jiān)護人，在患者失去意識之后由法定順位的監(jiān)護人決定，同一順位的監(jiān)護人必須取得統(tǒng)一意見；（4）患者親屬決定放棄治療必須是在患者提前授權的基礎上。

（三）在立法上明確醫(yī)療機構及醫(yī)務人員的職責

1.加強醫(yī)療法律法規(guī)的完善

制定與ICU直接相關的《腦死亡法》、《植物人醫(yī)療條例》以及ICU收治和放棄治療統(tǒng)一的科學權威性標準，作為ICU醫(yī)生決策、決定的科學和法律依據(jù)[12]。我國雖可依知情同意之法理而肯定患者的放棄治療的權利，但也不能與現(xiàn)有醫(yī)療法律法規(guī)對于生命之保護及醫(yī)學倫理之維護相失衡，因此我國進行特別立法當是較為妥善的方式[13]?，F(xiàn)階段，我國關于ICU管理的規(guī)定，即衛(wèi)生部頒布的《中國重癥加強治療病房（ICU）建設與管理指南》和《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》，規(guī)定慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強監(jiān)測治療中獲得益處的患者，一般不是ICU的收治范圍；另外，病人不能從繼續(xù)加強監(jiān)護治療中獲益的應該轉出重癥醫(yī)學科。法律是調整人們行為的具有國家強制力的社會規(guī)范，具有指引作用和評價作用；制定ICU放棄治療直接相關醫(yī)療法律法規(guī)和規(guī)章制度可以對放棄治療工作起到指引作用，同時也可以作為社會評價放棄治療行為的標準。

2.加強配套法規(guī)的完善

完善醫(yī)療社會保障法律法規(guī)建設，不斷提高保障水平，防止和減少因經濟原因而放棄治療[14]。在法律賦予患者親屬決定放棄治療的權利的同時，必須加強對這種權利的規(guī)制，防止違背法律原則和倫理道德的行為的發(fā)生。對于醫(yī)療行業(yè)相關的技術標準與疾病的判斷標準要明確化，申請放棄治療的程序要合法合理，并且，確定患者可以實施放棄治療的ICU醫(yī)生必須具有較高的醫(yī)療技術水平和崇高的醫(yī)德精神，不以一人的診斷決定ICU放棄治療的實施，要至少兩位醫(yī)生經過審慎的診斷判定患者為放棄治療的對象。對醫(yī)療機構ICU的設置及運用等情況要進行定期的檢查，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題并要求醫(yī)療機構做出調整；要求醫(yī)療機構對ICU的醫(yī)務人員要進行定期的考核，加強其醫(yī)療技術水平和崇高醫(yī)德精神的提升與培育。各醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員必須嚴格遵守相關法律和醫(yī)院的規(guī)章制度，確保ICU放棄治療合法有效的實施，做到切實維護患者的權益。

對于本文所述兩類放棄治療的對象在實踐中出現(xiàn)兩種極端的情況，一是在醫(yī)院繼續(xù)無意義的治療直至生命的終結；二是出院回家等待死亡。這兩種情況都不能在最大程度上保證患者的利益，也難以達到人道的要求。停止無意義的治療讓患者在安寧平和無痛苦的狀態(tài)中面對死亡應該成為法律對ICU放棄治療患者權益保護的焦點。而ICU放棄治療相關法律法規(guī)的缺失使得患者的權益得不到保障，臨床醫(yī)生缺少指導性的方針和法律對其行為的肯定，患者及其親屬的放棄治療權應得以保障。完善ICU放棄治療的立法，在立法上明確醫(yī)患雙方的權利義務有益于其的合法化和規(guī)范化實施，對加強患者的權益的保護有重要意義，才能進一步促進我國ICU放棄治療制度在臨床實踐中的運用。

注 釋：

①臨終病人：凡是由于疾病或意外事故而造成人體主要器官的生理功能趨于衰竭，生命活動趨向終結的狀態(tài)，瀕臨死亡但尚未死亡者，謂之臨終病人。

②末期病人：指罹患嚴重傷病，經醫(yī)師診斷認為不可治愈，且有醫(yī)學上之證據(jù)，近期內病程進行至死亡已不可避免者。

③心肺復蘇術：指對臨終、瀕死或無生命征象之病人，施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為。

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