自體軟骨在聽力重建手術中的應用

賈歡 汪照炎 黃琦 楊軍 吳皓

聽力重建是應用手術方法提高或恢復由于不同原因或疾病導致的傳音結構功能障礙所致的聽力損失，傳統(tǒng)意義上講主要針對傳導性聾。手術干預主要有外耳道成形術、鼓膜修補術、鼓室成形術、聽骨鏈重建術、鐙骨手術等。在聽力重建的過程中，修復材料的選擇非常重要。由于異種材料和人工材料可出現排異反應、感染及自溶現象，因此，自體材料為目前常用的修復材料，主要有筋膜、軟骨、骨片等。Heermann在上世紀70 年代率先使用軟骨材料修復鼓膜大穿孔，隨后各種軟骨技術如條柵狀技術、島狀技術、軟骨片技術、馬蹄鐵技術等陸續(xù)被報道，并已得到廣泛認可和應用。軟骨取材方便，易存活，彈性好且具有一定的韌度［1～5］，通常推薦在咽鼓管功能障礙、粘連性中耳炎、鼓膜大穿孔、復發(fā)性穿孔等復雜的情況下及作為聽骨假體贗復物使用。為了解自體軟骨材料應用于慢性化膿性中耳炎的聽力重建效果，現對2008年1月到2011年12月內采用該材料進行聽力重建手術的病例進行回顧性分析，以進一步探討其應用價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 研究對象為2008年1 月～2011年12月在上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院住院治療的165例（173耳）使用自體軟骨材料行聽力重建的慢性化膿性中耳炎或中耳膽脂瘤患者，其中男91例，女74 例，年齡8～79 歲，平均34.7±25.2歲，病程6個月～30年，平均13.88±11.27年。全部患者術前常規(guī)行純音測聽、言語測聽、聲導抗、耳內鏡、顳骨CT 檢查。

165例（173 耳）中，單純鼓膜穿孔43 例（48耳），中耳膽脂瘤61 例（61 耳）（含單純內陷袋12例），鼓室硬化23例（23耳），慢性化膿性中耳炎伴肉芽38例（41耳）。自體軟骨用于修補鼓膜133例（139耳，其中單純鼓膜穿孔及復發(fā)型穿孔48耳，中耳膽脂瘤鼓膜穿孔31耳，鼓膜穿孔伴鼓室硬化23耳，慢性化膿性中耳炎伴肉芽穿孔37耳），用于人工聽骨贗復物（Kurz TTP—VARIACTM）上襯墊102例（104耳），用于上鼓室、鼓竇重建31例（31耳），用于外耳道后壁重建3例（3耳）。

1.2 自體軟骨取材和應用 自體軟骨材料取自耳屏64例，取自耳廓、耳甲腔101例。均在明確病變后進行軟骨取材，上鼓室、鼓竇、外耳道后壁重建的軟骨均取材于耳屏，其余材料根據術者習慣取材。

單純用于鼓膜修補時，用軟骨削薄器（Kurz?）將軟骨制成厚度約0.2～0.3mm 的薄片，一側保留軟骨膜，根據穿孔大小及形狀修整軟骨片，凹面向鼓膜，凸面用尖刀開一小槽以貼合錘骨柄，置于殘留鼓膜與錘骨之間。用于聽骨鏈重建時，亦將軟骨削薄至厚度約0.2mm，凹面向鼓膜，置于鼓膜或移植物與聽骨贗復物之間，局部視情況以納吸棉填塞、支撐。修復上鼓室、鼓竇時，耳屏軟骨被水平削薄成兩片，墊于骨質缺損區(qū)域，局部覆以顳肌筋膜。修復外耳道后壁時，軟骨不做削薄處理，軟骨片放置良好后用生物蛋白膠（護固萊士?）固定。

1.3 術后隨訪 術后1個月、3個月、6個月、1年隨訪，每次行電耳鏡檢查。最后1次做純音測聽、耳內鏡檢查，分析比較250、500、1 000、2 000kHz平均氣骨導差，并記錄鼓膜形態(tài)，觀察有無上鼓室內陷、人工聽骨脫出、外耳道后壁塌陷等情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件包分析數據。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

行鼓膜修補的139耳中，136耳修補成功，3耳出現移植物邊緣小穿孔（3例均為膽脂瘤患者），一期鼓膜修補成功率97.84%（136／139）；3例小穿孔者均于6～12個月后二期行脂肪粒修補成功。聽骨鏈重建的102例（104耳）中，無聽骨贗復物脫出病例。31例（31耳）上鼓室、鼓竇重建的患者中，局部未見內陷袋形成。3例（3耳）外耳道修復的患者未見外耳道后壁塌陷。

43例（48耳）單純鼓膜修補的患者術前、術后氣骨導差分別為23.8±3.1和11.6±8.7dB，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01），61例（61耳）中耳膽脂瘤患者術前、術后氣骨導差分別為39.2±24.7 和19.0±12.1dB，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），23例（23耳）鼓室硬化患者術前、術后氣骨導差分別為31.2±12.4和19.8±11.2dB，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），38例（41耳）慢性化膿性中耳炎伴肉芽患者術前、術后氣骨導差分別為41.6±9.9和15.3±13.4dB，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

3 討論

3.1 自體軟骨在鼓膜修補術中的應用 目前，修復鼓膜所用的移植材料主要為自體組織，如皮膚、顳肌筋膜、軟骨膜、骨膜、靜脈及脂肪等，其中以顳肌筋膜和軟骨最為常用。顳肌筋膜材料相對比較柔軟，因此在咽鼓管功能不良的患者中易出現移位、變形，術后易與鼓岬粘膜發(fā)生粘連，同時抗感染能力弱，易再次出現穿孔等。與顳肌筋膜相比，軟骨具有一定的硬度，能保持固定的形狀，容易植入移植床內；其次，有著很高的機械穩(wěn)定性，可以對抗外界大氣壓的波動及中耳的負壓，能夠保持相對固定的位置，對防止術后鼓室粘連、鼓膜回縮以及保持遠期療效能起到較好的作用；第三、軟骨抗感染能力強，術后因局部感染出現再穿孔的幾率較低；第四，部分軟骨帶有天然弧度，其凹面朝外時，接近正常鼓膜的形狀，其向內的凸面，縮短了鼓膜與鐙骨間的距離，甚至直接和鐙骨頭相接。

De Seta［6］對采用軟骨或顳肌筋膜進行鼓膜修補的各53例患者進行回顧性分析，發(fā)現兩組患者在聽力方面預后無統(tǒng)計學差異，但是筋膜修補組的術后并發(fā)癥多。Iacovou［7］對采用軟骨或顳肌筋膜行鼓膜修補的12篇文獻進行回顧性分析（536例采用軟骨修補，750例采用筋膜修補），發(fā)現軟骨修補后的鼓膜再穿孔率（7.6%）低于筋膜修補者（15.5%）。Khan［8］報道的采用軟骨材料一期鼓膜修復率為98.2%，聽力改善約7.06±3.39dB。在本組采用了軟骨材料修復鼓膜的病例中，單純鼓膜大穿孔（面積＞3／4）及復發(fā)性穿孔48 耳，膽脂瘤病變引起的穿孔31耳（含內陷袋12耳），伴鼓室硬化的穿孔23 耳，伴鼓室肉芽病變的穿孔37耳，術后鼓膜一期愈合率97.8%（136／139），術后患者聽力改善明顯。說明軟骨材料非常適合于鼓膜大穿孔及復發(fā)性穿孔、咽鼓管功能不良（中耳膽脂瘤、鼓室肉芽病變）患者的鼓膜修補。術后3月隨訪時發(fā)現有3例患者（2例慢性中耳炎伴鼓室肉芽，1例膽脂瘤）出現了鼓膜小穿孔，均位于鼓膜前下象限。其原因可能是由于墊于穿孔前緣的筋膜下軟骨位置移動所致，而咽鼓管功能不良（多見于膽脂瘤患者或鼓室黏膜肉芽、腫脹明顯的患者）、或術后中耳氣壓異常改變（動車、高速電梯、感冒）是其主要因素。本組病例術后鼓膜再穿孔率（2.16%）與上述文獻類似，但聽力改善更明顯，可能與本組病例所用軟骨材料為厚約0.2～0.3 mm的削薄軟骨片，其聲波傳送特征與正常的鼓膜更相近有關。值得注意的是，有學者認為削薄的軟骨穩(wěn)定性不佳，推薦用有足夠的抗張力、又相對聲音傳遞良好的500μm 的軟骨［9，10］。

3.2 自體軟骨在聽骨鏈重建中的應用 軟骨直接替代聽骨進行聽骨鏈重建的技術自1965年起就陸續(xù)有報道［11～13］，但目前軟骨單獨作為聽骨材料卻越來越少，原因在于：一方面，軟骨長期植入存在萎縮、吸收或纖維化的風險［14］，且長期療效的文獻報道較少；另一方面，人工聽骨材料的積極開發(fā)和應用也使得對自體聽骨材料的需求降低，但人工聽骨材料易出現排異反應導致聽骨脫出或錯位。因此，在人工聽骨與鼓膜或其移植物間插入一塊薄軟骨片的方法應用非常普遍，這種技術能減少植入物的排斥反應，尤其在用軟性材料修補鼓膜穿孔時，可以有效減少術后人工聽骨的脫出。此外，考慮到全聽骨鏈重建后發(fā)生聽力損失可能與植入物錯位有關，Beutner等［15］設計了“軟骨鞋”技術，將中央有小孔的卵圓形軟骨薄片放置在卵圓窗龕內，用于固定假體的桿端，能更有效地防止TORP假體發(fā)生錯位。

本組病例中行聽骨鏈重建時均采用Kurz鈦金假體人工聽骨并襯墊軟骨片，結果顯示，這種方法有利于聽骨假體的固定，術后無聽骨假體排異。因膽脂瘤、鼓室硬化、慢性化膿性中耳炎伴肉芽等復雜病因導致的聽骨鏈破壞、行聽力重建的102 例患者（104耳）中，鼓室硬化患者的聽力提高最不明顯，而慢性化膿性中耳炎伴肉芽的患者的聽力提高較為明顯，可能與鼓室硬化的患者鼓膜、鼓室病變范圍大（穿孔＋鈣化灶）等因素導致聲音傳導結構受損更嚴重有關。

3.3 自體軟骨在外耳道、上鼓室、鼓竇重建中的應用 開放式乳突根治術后的術腔結構與生理狀態(tài)有差距，易出現鼓室粘連，有時術后聽力不提高甚至下降，而且佩戴助聽器的難度也較大。同時，外耳道后壁也是外耳道膽脂瘤常見的侵襲部位之一，其破壞程度可從外耳道后壁穿孔直至外耳道后壁近乎完全消失。外耳道后壁破壞不超過1／3者，可一期修補，常用材料有耳甲腔軟骨、生物活性玻璃、鈦網、骨水泥、顳肌筋膜等［16～19］。若骨性缺損不大，可采用軟骨直接修補；若缺損較大，可先用鈦板重建，再覆以軟骨等材料［14，17］。本組病例中，有3例采用自體軟骨修復外耳道小缺損，術后1年隨訪，未見外耳道后壁塌陷。

鼓竇切開術或完壁式鼓室成形術后會遺留上鼓室外側壁骨質缺損，單純軟質的鼓膜移植物缺乏有效的韌度，容易導致內陷袋形成并繼發(fā)膽脂瘤。因此，上鼓室的局部修復對聽力重建也相當重要。相對于骨皮質材料容易吸收、異質材料生物相容度差的缺點，軟骨材料的重建效果更持久，聽力改善預后也無明顯差異［20］。Kim 等［21］認為當咽鼓管功能正常，錘骨頭、短突或砧骨體存留時可利用軟骨柵或大軟骨片重建上鼓室外側壁，即盾板成形術；而當咽鼓管功能不良，聽骨大部分已被侵蝕或只剩錘骨柄而無法為新建上鼓室外側壁提供支撐時，則采用軟骨塊填塞上鼓室。本組對象中采用軟骨進行上鼓室外側壁骨質缺損修復31例，術后隨訪1年均未見局部軟骨移位，移植物內陷的發(fā)生。

綜上所述，自體軟骨容易獲取、穩(wěn)定性好、可塑形強，具有彈性及柔韌性，免疫排斥反應小，并可耐受低血供的環(huán)境，是一種理想的自體修復材料，在聽力重建手術中越來越受到重視。在鼓膜成形術方面，軟骨適用于修補鼓膜大穿孔、復發(fā)性穿孔、粘連性中耳炎穿孔等，尤其是在咽鼓管功能不良時；在聽骨鏈重建方面，軟骨適用于與鈦質聽骨假體聯(lián)合使用；在中耳重建手術中，有利于修復上鼓室、乳突術腔及骨性外耳道缺損并防止局部退縮、內陷。

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