腹腔鏡下超聲刀治療嬰兒先天性卵巢囊腫的手術(shù)配合

張春玲 趙 媛

（天津市兒童醫(yī)院，天津 300074）

卵巢囊腫是一種女性常見疾病，發(fā)生在新生兒及小嬰兒較少見。嬰兒卵巢囊腫與母體患有子癇、糖尿病、多胎妊娠及妊娠并發(fā)同種免疫反應(yīng)時(shí)，胎盤增大，人絨毛膜促性腺激素（HCG）釋放增多，胎盤激素失衡等有關(guān)［1］。隨著孕期常規(guī)B超檢查的應(yīng)用，使嬰兒先天性卵巢囊腫產(chǎn)前即可發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)有臨床診斷意義的卵巢囊腫占活產(chǎn)嬰兒比例約為1／2 500［2］。我院新生兒外科采用腹腔鏡下超聲刀治療嬰兒先天性卵巢囊腫8例，術(shù)后療效顯著，現(xiàn)將手術(shù)配合體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患兒8例，均為女性。年齡4～70天，體重2.9～6.7 kg。6例為產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)，另2例于生后體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)前B超及CT檢查均提示卵巢囊腫，直徑為4～6 cm。其中70天嬰兒卵巢囊腫 5.0 cm×5.0 cm×5.0 cm，2.9 kg嬰兒卵巢囊腫 4.0 cm×3.5 cm×3.0 cm。8例患兒一般身體狀況良好，符合手術(shù)指征。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用全麻氣管插管+單次骶管內(nèi)麻醉，術(shù)前留置導(dǎo)尿管。臍環(huán)上置入5 mm穿刺器（Trocar），腹腔鏡確定病變部位，從左右中上腹各置入1個(gè)5 mm Trocar，并分別置入超聲刀和操作鉗，用超聲刀沿囊壁分離囊腫，將囊腫完全剝離，自Trocar穿刺切口取出。

1.3 結(jié)果與隨訪 本組手術(shù)均成功，無中轉(zhuǎn)開腹，無術(shù)中并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間23～70 min，平均43 min。手術(shù)次日進(jìn)食，恢復(fù)良好，傷口Ⅰ期愈合，術(shù)后3～5天痊愈出院。術(shù)后隨訪6個(gè)月～3年半，全部患兒生長發(fā)育良好，腹部B超隨診無復(fù)發(fā)，未發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)卵巢異常。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 術(shù)前訪視 巡回護(hù)士手術(shù)前1天訪視患兒，查閱病例，了解病情，掌握患兒的各項(xiàng)檢查、治療和手術(shù)計(jì)劃及各項(xiàng)常規(guī)準(zhǔn)備。禁食6 h，術(shù)前充分消毒臍部，保證臍孔、術(shù)野皮膚無損傷及清潔。家長因缺乏相關(guān)知識(shí)有恐懼、焦慮、無助的心理，護(hù)士親切地自我介紹，并講解疾病及治療的有關(guān)知識(shí)，說明手術(shù)治療的必要性、重要性和腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，取得家長的信任與配合。

2.2 器械及常規(guī)準(zhǔn)備 腹腔鏡基本器械加5 mm穿刺器（Trocar）套裝3套，3 mm分離鉗1把和抓鉗1把，5 mm的腔鏡專用超聲刀頭和手柄線，30°腹腔鏡視管1支。器械依據(jù)材質(zhì)不同采用高壓蒸汽滅菌和等離子低溫滅菌。各類無菌布類包、無損傷粘布、嬰兒體位墊、導(dǎo)尿包、6﹟氣囊導(dǎo)尿管、加溫物品如液體加熱恒溫箱、進(jìn)口變溫器（手術(shù)床床單下鋪墊加溫毯）、內(nèi)鏡取物袋、醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉。

2.3 麻醉配合 患兒仰臥位，配合麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管，插管時(shí)左手適當(dāng)保持患兒頭后仰，保持口、咽、氣管在一條直線，右手按壓環(huán)狀軟骨，充分暴露聲門，利于插管，氣管插管后用無損傷粘布雙向固定牢靠。骶管內(nèi)麻醉時(shí)，患兒采取俯臥位，髖腹部用硅膠軟墊墊高10 cm左右，充分暴露骶尾部，便于麻醉醫(yī)師消毒鋪巾操作，注意為患兒保暖、氣管插管勿扭曲、脫落，同時(shí)密切觀察患兒生命體征變化。

3 術(shù)中配合及護(hù)理

3.1 巡回護(hù)士配合

3.1.1 安置手術(shù)體位 患兒麻醉后，采取仰臥位，雙腘窩部墊一小硅膠墊，使髖、膝部適當(dāng)屈曲，兩上肢平放于身體的兩側(cè)并加以固定，受壓部位的骨隆突處（枕后、后足跟）選用合適的硅膠墊保護(hù)以防壓傷。在手術(shù)過程中巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)進(jìn)展調(diào)整手術(shù)床位置，使術(shù)野更顯露，便于術(shù)者操作，同時(shí)保證患兒舒適、安全。

3.1.2 加強(qiáng)皮膚護(hù)理 嬰兒出生后皮膚角質(zhì)層很薄，皮膚嬌嫩，各種操作要輕柔，防止皮膚擦傷。使用嬰兒血壓袖帶、無損傷粘布及柔軟體位墊。皮膚消毒液選用對(duì)皮膚刺激小的0.5%溫碘伏。輸液管、心電圖電極連線、血氧飽和度監(jiān)測(cè)連線避免壓在患兒任何部位，并注意床單位平整，無皺、保持干燥。妥善固定患兒直腸溫度探頭及尿管，保持尿管引流通暢。

3.1.3 維持恒定體溫 嬰幼兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完全，手術(shù)皮膚消毒、麻醉藥物、氣腹所用CO2在放出前是冷凍液化等影響，患兒術(shù)中易發(fā)生體溫降低，故采用主動(dòng)保溫措施。術(shù)前30 min打開進(jìn)口變溫器開啟至38℃，連接加溫毯將手術(shù)床預(yù)熱，維持手術(shù)床溫度在 36～37℃，保持室溫在24～26℃，相對(duì)濕度50%～60%，患兒進(jìn)入手術(shù)間后注意保暖，頭戴小絨帽，減少散熱。妥善遮蓋患兒，盡量縮短暴露時(shí)間和減少暴露部位?；純盒g(shù)前使用的消毒液、術(shù)中輸注的液體、沖洗腹腔的生理鹽水均加溫至37℃，以免引起體溫下降。術(shù)中每15 min觀察手術(shù)床溫度，防止溫度過高。本組患兒體溫保持在36～37℃。

3.2 器械護(hù)士配合

3.2.1 術(shù)前周密準(zhǔn)備 器械護(hù)士提前20 min洗手，并將腹腔鏡器械組合好，按使用先后有序排列，安裝超聲刀時(shí)將刀頭與手柄垂直連接順時(shí)針旋緊，將刀頭的頭端處于關(guān)閉狀態(tài)，取強(qiáng)力扳手從其頭端置入底部，順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)，確認(rèn)裝緊刀頭。檢查氣腹針是否通暢，檢查超聲刀、氣腹機(jī)所需功率的大小，各器械是否安裝準(zhǔn)確、牢固，連接線是否通暢、牢固，避免滑脫污染。與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、物品，特別是腹腔鏡器械配件繁多，如穿刺器的鋼珠、膠帽等數(shù)目以及器械是否完整，避免差錯(cuò)事故的發(fā)生。

3.2.2 術(shù)中密切配合 遞11號(hào)尖刀于臍環(huán)上緣插入氣腹針，建立CO2人工氣腹，流量由小到大1.0～2.5 L/min緩慢注入并維持腹內(nèi)壓在 8～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）由于患兒腹腔小，控制好氣腹壓力。密切觀察手術(shù)進(jìn)度，與巡回護(hù)士溝通，及時(shí)調(diào)整輸出功率。遞5 mm Trocar于臍環(huán)上置入，放入腹腔鏡視管，腹腔鏡直視下確定病變部位，同時(shí)探查對(duì)側(cè)卵巢，根據(jù)囊腫位置遞2個(gè)5 mm Trocar從左、右中上腹置入，并分別置入超聲刀和操作鉗，建立操作平臺(tái)。遞超聲刀沿囊壁分離囊腫，將囊腫完全剝離。注意超聲刀頭在進(jìn)出Trocar時(shí)將頭端關(guān)閉。根據(jù)囊腫大小選擇合適的內(nèi)鏡取物袋，將囊腫自Trocar穿刺切口完整取出，用溫生理鹽水沖洗腹腔，吸盡沖洗液，遞透明質(zhì)酸鈉2 mL涂腹腔，取出所有器械排出CO2氣體。與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械與物品，清點(diǎn)無誤，縫合腹壁小戳孔。

4 術(shù)后處理

術(shù)畢再次清點(diǎn)器械、粘貼傷口，關(guān)機(jī)妥善處理腹腔鏡視管、超聲刀等儀器。腹腔鏡手術(shù)器械及超聲刀價(jià)格昂貴、精密，尤其小兒器械更加精細(xì)，因此在清洗、保存時(shí)注意光纖、攝像頭、超聲刀手柄線盤旋放置，保持線圈直徑達(dá)15～20 cm，防止導(dǎo)線折斷。將手術(shù)器械所有能拆卸的部分拆開先用多酶浸泡，再用超聲清洗機(jī)清洗，管腔用高壓水槍沖洗，關(guān)節(jié)處用軟毛刷流動(dòng)水沖洗，清潔干燥后上潤滑油保養(yǎng)。

5 小結(jié)

由于越來越多卵巢囊腫患兒早期診斷發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)治療卵巢囊腫在嬰兒期的應(yīng)用將越來越廣泛。由于本組患兒年齡小、體重輕，各系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，機(jī)體處于不穩(wěn)定狀態(tài)，調(diào)節(jié)功能和對(duì)外界環(huán)境的適應(yīng)能力均差。所以要求參加手術(shù)的護(hù)士具有高度的責(zé)任心、豐富的專業(yè)理論知識(shí)和嫻熟的操作技能。器械護(hù)士嚴(yán)格掌握各種器械的名稱、用途，由于超聲刀是術(shù)中的主要器械，熟練掌握拆裝及使用方法，手術(shù)中集中精力、做到主動(dòng)配合，并及時(shí)收回不用的器械，隨時(shí)提醒手術(shù)人員勿將器械放在患兒身上，以免壓迫而影響呼吸和循環(huán)功能。巡回護(hù)士要熟練掌握各儀器的性能，正確使用，同時(shí)要掌握術(shù)中各種簡單故障的排除方法。

總之，術(shù)前各項(xiàng)精心的準(zhǔn)備工作為手術(shù)提供了良好的條件，術(shù)中合理的體位安置、加強(qiáng)皮膚護(hù)理、主動(dòng)保溫措施的實(shí)施，同時(shí)加強(qiáng)腹腔鏡儀器和器械的管理，以及術(shù)中臺(tái)上臺(tái)下密切有序的配合、與手術(shù)醫(yī)生默契配合是促進(jìn)手術(shù)成功的關(guān)鍵。

〔1〕冉旭東，孫慶林，顧志成，等.78天嬰兒卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)壞死一例[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2010，19（1）：36.

〔2〕Bryant AE，Laufer MR.Fetal ovarian Cysts:incidence diagnosis and management[J].Reprod Med，2004，49:329-337.