痙攣性發(fā)聲障礙的研究進展

陳世彩 鄭宏良 周水淼 朱敏輝 周穎 魏開軒

痙攣性發(fā)聲障礙(spasmodic dysphonia，SD)并非一罕見病[1],1871年Traube首先描述了其臨床表現(xiàn)，1875年 Schnitzler 提出了痙攣性發(fā)聲障礙這一病名。SD又稱為局灶性喉肌肌張力障礙，是一種中樞運動信息處理程序障礙所致的慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，患者發(fā)聲時喉部肌肉非隨意的運動，導(dǎo)致發(fā)聲痙攣、震顫。SD可以作為一種獨立的疾病存在，也可與其他部位的肌張力障礙并存。臨床表現(xiàn)為嗓音震顫和頻發(fā)嗓音中斷[2，3]。國外有很多大宗病例報道[4]，但在治療上近百余年來無重大突破,保守療法成效甚微?，F(xiàn)對SD的研究進展總結(jié)如下。

1 病因及發(fā)病機制

病因及發(fā)病機制尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)：①心因性疾?。篠D的特征是語音震顫和頻發(fā)語言中斷，癥狀一般只限于說話時，哭、笑時不出現(xiàn)，呼吸、咳嗽正常，多見于女性(男:女約為1:1.4)，且在精神緊張時加重；②有學(xué)者認為SD發(fā)病前有上呼吸道感染病史，可能與腦炎有關(guān)[5]；③Dedo等[6]認為本病可能與神經(jīng)病毒感染侵犯了喉返神經(jīng)纖維，或局部微血管阻塞導(dǎo)致的聲帶本體感受器控制肌張力下降有關(guān)，約17%的SD患者有家族史；④最近認為SD是喉肌局部張力障礙[7]；⑤有部分SD患者可記錄到異常聽性腦干反應(yīng)，故認為與腦干神經(jīng)聯(lián)系的機能障礙有關(guān)[8]；⑥有學(xué)者發(fā)現(xiàn)患者有腦干病灶存在[9]，認為可能與精神因素有關(guān)；⑦有人認為它屬于震顫癥候群； ⑧有人認為與代謝內(nèi)分泌紊亂等有關(guān)[10]；⑨Blitzer[11]觀察了37例SD患者，較多見的繼發(fā)原因有產(chǎn)期缺氧、遲發(fā)性反應(yīng)等；⑩近年來發(fā)現(xiàn)一個外顯率低的染色體顯性遺傳，其基因定位于常染色體的9q，可能與本病的發(fā)生有關(guān)[12]。

2 危險因素

Schweinfurth等[13]在對SD患者發(fā)病危險因素調(diào)查分析指出:①SD多見于女性； ②兒童期有腮腺炎和麻疹病史的患者比同年齡組的普通人群發(fā)病率高； ③在無上述病史或其他精神失調(diào)患者中，具有書寫性痙攣和自發(fā)性震顫的患者更易患SD； ④生活壓力或病毒感染可誘發(fā)SD。

3 臨床特征

SD臨床特征是運動誘發(fā)患者不能控制的聲帶肌自發(fā)性痙攣性運動，緊張時加重。SD分為內(nèi)收型SD(ADSD)和外展型SD(ABSD)[14]。

3.1內(nèi)收型SD 病變累及甲杓肌，較常見，占80% 以上，女性多于男性，其特征是在發(fā)聲時雙側(cè)聲帶及室?guī)Р蛔灾?、不?guī)則過度內(nèi)收或閉合過緊，表現(xiàn)為發(fā)聲緊張，聲音粗糙、中斷，常有震顫、不協(xié)調(diào)音，常伴有頸部血管怒張。

3.2外展型SD 病變累及環(huán)杓后肌，較少見，其特征是發(fā)聲時雙聲帶間斷、不自主外展，表現(xiàn)為聲音響度不夠、間斷性氣息聲、無聲，易被誤診為雙側(cè)聲帶麻痹。

3.3混合型SD 極少患者可同時有兩種亞型混合存在。但有學(xué)者認為所有SD患者都有兩種亞型并存[14]，只是其中一種表現(xiàn)明顯而已。

4 輔助檢查

4.1纖維或電子喉鏡檢查[12]①內(nèi)收型SD(ADSD)[15]：輕者引起聲帶震顫或內(nèi)收，杓區(qū)過度內(nèi)轉(zhuǎn)，聲帶的前后徑縮短，室?guī)Р煌潭鹊膬?nèi)收超越；重者聲門上部強烈縮窄，遮擋聲帶；②外展型SD[15](ABSD)：可見聲帶的不隨意性外展，特別是在發(fā)/p/、/t/、/k/等輔音時更加明顯；③非典型病例喉部檢查無異常所見。

4.2喉動態(tài)鏡檢查 發(fā)聲時，聲帶粘膜波不規(guī)則，呈顫動狀，聲門閉合不良，可有平行狀小裂隙。

4.3喉肌電圖檢查 可以看到四種波形[16]：①正常干擾波；②持續(xù)放電；③群化呈束狀放電；④抑制，即在聲音中斷時電位活動的頻率和幅值極度低下。后兩種為痙攣性發(fā)聲障礙的典型肌電圖表現(xiàn)[17]。

4.4最大發(fā)聲時間(MPT)[18～20]： MPT是臨床上檢測喉功能最重要且簡單實用的客觀參數(shù)之一，MPT反映肺活量和聲門閉合狀態(tài)，所有SD患者MPT均不低于正常值，個別的較正常值延長。

4.5平均氣流率(MFR)：MFR是指發(fā)聲時每秒通過聲門的空氣量。SD患者舒適發(fā)聲時MFR較正常值低，有的病例MFR明顯降低甚至為0。

5 診斷

本病的診斷主要依據(jù)為音質(zhì)改變，缺乏特征檢查，易被漏診和誤診。一般是通過下列幾方面進行診斷[21]：①病史較長，發(fā)聲時出現(xiàn)語音頻繁暫停，在應(yīng)激狀態(tài)如恐懼、緊張、情感劇烈波動時加重，發(fā)病多與上呼吸道感染有關(guān)，女性偏多，約23%有家族史； ②纖維或電子喉鏡可見聲帶震顫； ③可發(fā)現(xiàn)聲帶以外部位，如咽部、舌部、腭部以及身體其它部位的震顫；④EMG檢查可見喉肌的異常活動；⑤利多卡因阻滯喉返神經(jīng)，內(nèi)收型SD患者癥狀可緩解； ⑥神經(jīng)內(nèi)科和耳鼻咽喉科系統(tǒng)檢查、頭顱CT及MRI等檢查排除中樞性神經(jīng)肌肉麻痹和耳鼻咽喉局部器質(zhì)性疾?。?⑦使用肉毒素治療可疑SD患者，如有效，可診斷為SD。

6 SD嚴重程度的判定標準 目前多從音韻和流暢性等方面進行評價。

6.1熊田政信等[22]采用“音節(jié)法”評價 讓患者朗讀《杰克與豌豆的故事》文章中的一段含有25個音節(jié)的短文來計數(shù)出現(xiàn)異常的音節(jié)數(shù)。

6.2主觀聽覺分析 從嗓音的總的嘶啞程度、粗糙性、氣息性、無力性、緊張性五方面進行評估，判斷發(fā)聲障礙的嚴重程度。

6.3Silverman[23]用檢查嗓音流暢性的方法來評估 ①朗讀時間：讓患者在一定的時間內(nèi)朗讀相同的短文，癥狀越重，朗讀所用的時間越長；②無音區(qū)間：用Mac—PC聲學(xué)分析軟件分析朗讀時的嗓音，如聲音中斷就沒有信號，進而計算整個朗讀中無信號的比率；③ 三維聲譜圖(也稱語圖)：檢查時可發(fā)現(xiàn)癥狀音節(jié)的輔音延長，后續(xù)元音變短、模糊不清甚至脫落消失。

6.4Blitzer等[24]將嗓音分7級 1級為正常,2級為輕度,3級為輕中度,4級為中度,5級為中重度,6級為重度,7級為非常嚴重。

7 鑒別診斷

7.1特發(fā)性震顫(又稱家族性震顫)[25]為意向性震顫，即僅受累肌群活動時才出現(xiàn)，休息時正常，其震顫頻率4～12 Hz，病變部位可能位于錐體外系。

7.2功能性發(fā)聲障礙 常為間歇性，多在應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生，暗示療法有效。 SD雖可在應(yīng)激狀態(tài)下加重，但不會有較長的緩解期，且不會消失。

8 治療 由于該病的病因及發(fā)病機制不很明確，治療存在一定的困難。

8.1心理治療 鼓勵患者講話，和患者交談時營造一種寬松的氣氛。

8.2嗓音訓(xùn)練治療[21]常用詠唱法、咀嚼法、氣泡音法、聲音配置法和嘆氣法等，其目的是把能減弱聲帶閉合程度和能減少語音中斷頻率的發(fā)聲方法用于SD患者的日常談話中。有人用反向發(fā)音技術(shù)取得成功，方法是在吸氣時練習(xí)發(fā)音,另有人用所謂的直接嗓音康復(fù)技術(shù),取得一定療效，也可用生物反饋技術(shù)進行訓(xùn)練?？傊ひ糁委煹淖畲竽康氖前研碌恼Z言帶到日常生活中，個別患者因感到新的語言不自然，甚至?xí)芙^這種治療，對此應(yīng)該因癥施治并輔以心理治療。嗓音治療需要耐心，醫(yī)生和患者均要付出長期、艱苦的努力。嗓音治療的早期效果尚可，但常復(fù)發(fā)，這可能是病情進一步發(fā)展的結(jié)果，也可能是患者不能持之以恒所致。這些治療的挫折無疑會促進其它方法的產(chǎn)生和改進。

8.3藥物治療(肉毒素注射法) 因為SD的病因尚不完全明了，肉毒素(BTA)局部注射仍屬對癥治療。直接喉鏡下雙側(cè)聲帶注射BTA簡便、安全有效，并可反復(fù)注射，無明顯持續(xù)毒副作用，具有一定的臨床實踐意義，但BTA反復(fù)注射的遠期效果及對SD的更有效治療尚待進一步研究。

8.3.1BTA作用機理[26～28]A型肉毒素(BTA)是革蘭氏陽性厭氧梭形芽胞桿菌屬肉毒桿菌，在厭氧環(huán)境中產(chǎn)生的一種細胞外毒素，是一種高分子神經(jīng)毒素，其組成包括由二硫鏈連接的一條輕鏈和一條重鏈，重鏈介導(dǎo)毒素與外周膽堿能神經(jīng)元高選擇性結(jié)合，引起毒素滲入突觸，輕鏈阻斷Ca2+介導(dǎo)的乙酰膽堿的釋放。其作用于運動神經(jīng)末梢的神經(jīng)肌肉接頭處前膜細胞內(nèi)乙酰膽堿囊泡上的一種膜蛋白，抑制乙酰膽堿釋放，引起較持久的肌肉松弛，從而緩解肌肉痙攣。

8.3.2注射方法[24，28]表面麻醉后在電子喉鏡下暴露雙側(cè)聲帶，經(jīng)環(huán)甲膜注入一側(cè)或雙側(cè)甲杓肌。每個療程一般只注射1次，無效者1周內(nèi)重復(fù)注射1次；有效者各療程之間至少間隔120天。

8.3.3劑量[29～31]既要產(chǎn)生最大的治療效果，延長2次注射間隔時間,又要引起最小的副作用。Adams[30]認為認為大劑量單側(cè)注射可產(chǎn)生更持久療效和較少副作用，但可引起B(yǎng)TA彌漫而致聲帶運動失常；所以有學(xué)者主張小劑量雙側(cè)注射，較少改變聲帶運動方式。BTA來源不同且存在個體差異，所以，對每個患者的治療劑量應(yīng)采取個體化原則。BAT是目前已知的對靈長類動物最強的生物毒素，人致死量為1 μg/kg(1 μg≈30 U)，而局部肌張力障礙的治療量為2.5～25 U。

8.3.4療效[32～34]該療法效果確實，操作相對簡單。注射后1～2天內(nèi)甲杓肌松弛，患者感到講話輕松、話語連貫。注射1次，多數(shù)患者療效可保持4個月左右。注射后可有發(fā)聲過弱、過度呼吸音等并發(fā)癥，是由于雙聲帶過度松弛所致。BTA注射一段時間后，癥狀均可再次出現(xiàn)，其發(fā)病機制系局部產(chǎn)生化學(xué)性去神經(jīng)作用后，存在兩種方式的末梢神經(jīng)再生[35]，一種是軸突側(cè)突發(fā)芽，擴大運動終板區(qū)的范圍；另一種是運動軸突末梢和朗飛結(jié)處的非側(cè)突發(fā)芽，從而產(chǎn)生神經(jīng)再支配。因此SD患者均需再次或多次注射BTA方能維持療效。因為BTA具有抗原性，抗體的產(chǎn)生可使重復(fù)注射無效[36]。

8.4手術(shù)療法 近年來，國內(nèi)外已開展了許多手術(shù)方法用來治療內(nèi)收型SD，Tsunoda等[37]報道用顳肌筋膜代替切除的部分甲杓肌和聲韌帶進行聲帶自體替換手術(shù)；樸澤孝治[38]對SD患者施行了Ⅱ型甲狀軟骨成形術(shù)；渡邊雄介[39]開展了雙側(cè)甲杓肌部分切除術(shù)；Koufman等[40]開展了甲杓肌和環(huán)杓側(cè)肌部分切除術(shù)來治療內(nèi)收型SD；Chhetri等[41]進行了選擇性切除支配甲杓肌和環(huán)杓側(cè)肌的喉神經(jīng)手術(shù)。上述手術(shù)方法雖然有效，但病例較少，有的病情有反復(fù)，有的操作復(fù)雜且成功率不高，有的遠期效果的還有待于觀察。

8.4.1甲杓肌的手術(shù)[42]用于治療內(nèi)收性SD。 激光甲杓肌部分切斷術(shù)，在全麻支撐喉鏡下進行，效果確切但是切除的量不好掌握。

8.4.2喉返神經(jīng)的手術(shù)

8.4.2.1喉返神經(jīng)或其甲杓肌支切斷術(shù)[6，42]目前有觀點認為SD發(fā)病的主要原因是發(fā)聲時聲門下壓力過高，為使聲門下壓下降可做喉返神經(jīng)或其分支切斷術(shù)，因該手術(shù)可使肌肉麻痹，故可用于治療ADSD的聲帶閉合過緊，有報告顯示其有較高的成功率。為了減輕不必要的損失和傷害，有作者通過內(nèi)窺鏡觀察刺激暴露的喉返神經(jīng)終末支的反應(yīng)而辨別出其內(nèi)收肌支并選擇性切斷之。本方法的缺點為發(fā)聲時漏氣并有誤吸且持續(xù)時間長，復(fù)發(fā)率高，復(fù)發(fā)后癥狀更重，這可能是神經(jīng)再生的結(jié)果。

8.4.2.2高選擇性喉返神經(jīng)終末支(甲杓肌支)切斷+頸袢分支吻合術(shù)[43]只做喉返神經(jīng)或其分支(甲杓肌支)切斷術(shù)后不做相應(yīng)的神經(jīng)處理時可能引起兩種不良的結(jié)果：① 喉返神經(jīng)或其甲杓肌分支切斷后神經(jīng)再生并自行吻合，使手術(shù)療效維持時間不長導(dǎo)致復(fù)發(fā)的可能性大； ② 喉返神經(jīng)或其甲杓肌分支切斷后因甲杓肌等失神經(jīng)支配而出現(xiàn)廢用性肌萎縮。為了避免上述兩種可能，采用高選擇性喉返神經(jīng)終末支(甲杓肌支)切斷+頸袢分支吻合術(shù)。手術(shù)方法：患者全麻下取仰臥位，頸前正中甲狀軟骨下緣做橫切口，在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)環(huán)狀軟骨平面尋找頸襻的胸骨舌骨肌分支并在接近胸骨舌骨肌附近切斷該神經(jīng)。在甲狀軟骨下方接近中線處開窗，約1.5 cm×1.0 cm，將軟骨片往下翻轉(zhuǎn)后，用尖刀切開內(nèi)側(cè)的軟骨膜，在手術(shù)顯微鏡下尋找喉返神經(jīng)的甲杓肌分支，切斷后用3-0尼龍線將近心端結(jié)扎，遠心端與已找出的頸神經(jīng)襻分支近心斷端在手術(shù)顯微鏡下用11-0尼龍線做無創(chuàng)縫合。甲狀軟骨片復(fù)位，放置引流條，縫合皮膚。

8.4.2.3喉返神經(jīng)內(nèi)收肌支切斷+頸袢分支吻合術(shù)[44，45]若采用高選擇性喉返神經(jīng)終末支(甲杓肌支)切斷+頸袢分支吻合術(shù)，則聲帶內(nèi)收活動的其他的喉內(nèi)肌(環(huán)杓側(cè)肌、杓肌)的功能并不受影響，有些患者效果仍不理想或復(fù)發(fā)?，F(xiàn)在采用較多的是喉返神經(jīng)內(nèi)收肌支切斷+頸袢分支吻合術(shù)。手術(shù)方法：患者全麻，仰臥位，頸前正中甲狀軟骨下緣做橫切口，在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)環(huán)狀軟骨平面尋找頸襻的胸骨舌骨肌分支并在接近胸骨舌骨肌附近切斷該神經(jīng)。在環(huán)甲關(guān)節(jié)后方找到喉返神經(jīng)并在手術(shù)顯微鏡下向喉內(nèi)解剖其內(nèi)收肌支，切斷后用3-0尼龍線將近心端結(jié)扎，遠心端與已找出的頸神經(jīng)襻分支近心斷端在手術(shù)顯微鏡下用11-0尼龍線做無創(chuàng)縫合。切勿誤傷喉返神經(jīng)的外展肌支。

8.4.3其他手術(shù) 甲狀軟骨成形術(shù)等。如前聯(lián)合喉成形術(shù)，即將前聯(lián)合向后移位，減弱甲杓肌的收縮效應(yīng)，缺點是技術(shù)操作復(fù)雜且成功率不高。

8.5其他治療 如植入刺激器[46]，是基于電刺激SD患者的喉返神經(jīng)可改善其癥狀而發(fā)展的。Fredman等[47]將刺激器的電極植于SD患者的喉返神經(jīng)周圍進行刺激，后來因發(fā)現(xiàn)電極直接刺激迷走神經(jīng)并不引起明顯的并發(fā)癥,故建議把電極植于迷走神經(jīng)周圍從而可簡化植入的操作技術(shù)，但到目前為止，植入的患者甚少且沒有長期隨訪的報道，故對其療效應(yīng)持慎重態(tài)度。

由于治療方法較多，究竟選擇哪一種治療方法好，患者自己和家屬往往不容易做出正確的選擇。故建議患者先到正規(guī)醫(yī)院作相關(guān)的檢查，根據(jù)疾病的嚴重程度、性別、以往接受過何種治療及全身情況等來決定治療方法和步驟。

9 研究展望

①關(guān)于痙攣性發(fā)聲障礙還有許多未解之謎，如雙側(cè)聲帶肌痙攣的患者單側(cè)注射肉毒素后，雙側(cè)聲帶痙攣均可緩解，其機制尚不清楚。治療SD的關(guān)鍵在于闡明其病理生理機制，有待深入研究；②目前急需專家共同商討制定SD的診斷標準及病情分析，以便能用客觀手段評估療效；③注射肉毒桿菌毒素的劑量和重復(fù)注射次數(shù)的界限在國內(nèi)還存在差異，尋找能延長肉毒桿菌毒素作用時間的藥物，以便使肉毒素治療手段更完善；④各種外科治療手段能否使SD患者得到永久性的治療效果和普及等，還有待于深入研究；⑤嗓音訓(xùn)練治療雖不盡如人意，但它是一種必不可少的輔助治療，故仍需重視嗓音治療的研究。

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