痙攣性發(fā)聲障礙發(fā)病機(jī)制研究及治療新進(jìn)展

黃永望 傅德慧

痙攣性發(fā)聲障礙(spamodic dysphonia，SD)是一種散發(fā)的、罕見的、發(fā)病機(jī)制不清的神經(jīng)障礙類疾病，主要累及喉內(nèi)肌，導(dǎo)致患者出現(xiàn)顯著的言語性發(fā)聲中斷和震顫癥狀，影響言語性發(fā)聲活動(dòng)，好發(fā)于中年女性[1～3]。

痙攣性發(fā)聲障礙分為內(nèi)收型、外展型以及混合型發(fā)聲障礙。內(nèi)收型更為常見，約占SD患者的80%左右，為聲帶內(nèi)收肌痙攣導(dǎo)致的發(fā)聲障礙，主要表現(xiàn)為言語活動(dòng)中元音成分的發(fā)音中斷[4,5]。外展型痙攣性發(fā)聲障礙比較少見，為聲帶外展肌痙攣導(dǎo)致的發(fā)聲障礙，主要表現(xiàn)為言語活動(dòng)中輔音向元音過度發(fā)音困難[6,7]。混合型痙攣性發(fā)聲障礙為內(nèi)收型和外展型的混合型發(fā)聲障礙，更為少見。

痙攣性發(fā)聲障礙發(fā)病率低，僅為十萬分之一，多發(fā)于女性，男女發(fā)病率為1:3～1:5，約20%的患者合并有其他局限性肌張力障礙疾病，僅有8%～12%的患者具有家族聚集和遺傳現(xiàn)象，因此尚無法確定是否具有遺傳傾向[8～11]。大多數(shù)患者發(fā)病前無明顯前驅(qū)癥狀，但多數(shù)有上呼吸道感染病史，有環(huán)境壓力應(yīng)激現(xiàn)象存在。約有1/3的患者發(fā)病時(shí)出現(xiàn)明顯的聲音震顫[10]，癥狀出現(xiàn)后，患者明顯感覺發(fā)聲費(fèi)力，雖然不能進(jìn)行正常的言語交流，但是大笑、大哭、大喊大叫等表達(dá)情緒的發(fā)聲活動(dòng)并不受到明顯影響。

目前痙攣性發(fā)聲障礙的發(fā)病機(jī)制不清，可疑的發(fā)病機(jī)制包括神經(jīng)系統(tǒng)障礙、精神心理障礙、基因突變和表達(dá)異常等。動(dòng)態(tài)喉鏡、聲學(xué)分析、空氣動(dòng)力學(xué)等臨床檢查的綜合評(píng)價(jià)能夠有效提高該病的診出率。肉毒素注射是本病的主要治療手段，除此之外諸如甲狀軟骨成型術(shù)的手術(shù)治療、神經(jīng)疾病的藥物治療、必要的心理輔導(dǎo)和傳統(tǒng)的嗓音訓(xùn)練都是可以選擇的治療方式，各有不同的適應(yīng)癥和優(yōu)缺點(diǎn)。本文在歸納總結(jié)了大量痙攣性發(fā)聲障礙近期和經(jīng)典文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合筆者多年臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)痙攣性發(fā)聲障礙的發(fā)病機(jī)制、診斷及鑒別診斷和治療方面進(jìn)行介紹和討論。

1 可疑發(fā)病機(jī)制

1.1神經(jīng)系統(tǒng)障礙 SD患者發(fā)聲震顫僅影響言語性發(fā)聲活動(dòng)，但不影響情緒化聲音的表達(dá)。人類的發(fā)聲活動(dòng)分為情緒性發(fā)聲活動(dòng)和言語性發(fā)聲活動(dòng)，調(diào)節(jié)兩種發(fā)聲活動(dòng)的神經(jīng)通路不同，因此神經(jīng)病學(xué)領(lǐng)域的研究者推測(cè)痙攣性發(fā)聲障礙的發(fā)病可能與神經(jīng)系統(tǒng)障礙有關(guān)。

近五年來，針對(duì)痙攣性發(fā)聲障礙發(fā)病機(jī)制的研究熱點(diǎn)集中于患者的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的改變。人類調(diào)控發(fā)聲的神經(jīng)通路經(jīng)過腦干、間腦和端腦三個(gè)平面，均出現(xiàn)顯著的改變。Simonyan等[15]2008年針對(duì)SD患者的腦組織尸檢結(jié)果顯示，SD患者的孤束核、三叉神經(jīng)脊束核、疑核以及下橄欖核、錐體束等結(jié)構(gòu)內(nèi)出現(xiàn)大量炎性細(xì)胞的聚集，此外在黑質(zhì)和藍(lán)斑內(nèi)的神經(jīng)元細(xì)胞出現(xiàn)褪色等退行性改變，但是無明顯的異常蛋白富集、脫髓鞘、軸突退行性變等病變。Jürgens等[12]2002年針對(duì)SD患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能、結(jié)構(gòu)的影像學(xué)檢查顯示，相對(duì)于正常對(duì)照人群，患者右側(cè)內(nèi)囊膝部的各向異性減低，雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束擴(kuò)散性增強(qiáng)，基底節(jié)區(qū)的水?dāng)U散性增強(qiáng)。Simonyan等[17]2010年針對(duì)SD患者尸檢的結(jié)果表明患者右側(cè)內(nèi)囊膝部軸突和髓磷脂的密度降低，蘇木精——伊紅染色下尾狀核、蒼白球、內(nèi)囊后肢的軟組織和小口徑血管壁內(nèi)嗜堿性顆粒呈藍(lán)黑色束狀富集。針對(duì)大腦皮層功能運(yùn)動(dòng)區(qū)與感覺區(qū)的功能成像研究顯示，SD患者的軀體運(yùn)動(dòng)、感覺區(qū)功能較正常對(duì)照人群活躍[13,14,16]。

雖然大量的基于先進(jìn)成像技術(shù)以及可靠尸檢的基礎(chǔ)研究揭示了SD患者神經(jīng)系統(tǒng)的異常表現(xiàn)，目前仍存在以下疑問：①至今為止，所有研究均是針對(duì)發(fā)病后SD患者的神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行的，神經(jīng)系統(tǒng)尤其是端腦存在極強(qiáng)的代償能力，以上研究結(jié)果是導(dǎo)致SD發(fā)病的病因還是發(fā)病后神經(jīng)系統(tǒng)代償，就不得而知了。②由于患病率低，無論是功能還是尸檢結(jié)構(gòu)的研究都缺乏大樣本的可靠支持，是個(gè)案還是普遍現(xiàn)象仍需進(jìn)一步的證實(shí)。由此可見，SD患者的神經(jīng)系統(tǒng)與正常人群存在差異，軀體感覺和運(yùn)動(dòng)中樞的異常活躍與發(fā)病相關(guān)，但是這種差異是發(fā)病原因還是結(jié)果仍是個(gè)疑問，也是以后需要研究的方向之一。

1.2精神心理學(xué)障礙 痙攣性發(fā)聲困難僅累及患者的言語功能，不影響其情緒的表達(dá)，加之早期的回顧性研究顯示44%的患者在發(fā)病前經(jīng)歷過嚴(yán)重的情感創(chuàng)傷，22%的患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的神經(jīng)機(jī)能疾病的癥狀[18]，使很多學(xué)者認(rèn)識(shí)到只能通過心理因素對(duì)病因進(jìn)行解釋。

傳統(tǒng)的心理學(xué)將痙攣性發(fā)聲障礙視為一種癔癥轉(zhuǎn)換反應(yīng)，即內(nèi)心的矛盾無法化解，因而無意識(shí)的轉(zhuǎn)化為相應(yīng)的嗓音癥狀[19,20]。在20世紀(jì)90年代，大量研究顯示諸如焦慮、壓抑、軀體癥狀等也是這些痙攣性發(fā)聲障礙患者的主要表現(xiàn)[21～23]。由此，針對(duì)發(fā)病機(jī)制，在精神心理學(xué)領(lǐng)域內(nèi)達(dá)成一致的推測(cè)，即情緒紊亂和環(huán)境壓力導(dǎo)致的喉部肌肉張力失調(diào)，從而使患者出現(xiàn)發(fā)聲中斷或是痙攣性發(fā)聲的癥狀。雖然早期的大量研究顯示了痙攣性發(fā)聲障礙患者的心理特征，但是，這些心理特征是發(fā)病原因還是嗓音癥狀之外的伴發(fā)的心理障礙值得商榷。

十年來，隨著研究的逐漸深入，痙攣性發(fā)聲障礙患者在經(jīng)過喉部肉毒桿菌毒素注射后，嗓音癥狀得到改善的同時(shí)，生活質(zhì)量和心理適應(yīng)能力均有所提升的現(xiàn)象引起心理研究者的注意[24～26]。越來越多的臨床現(xiàn)象表明，不良的心理狀態(tài)與嗓音癥狀是伴發(fā)且相互影響的，心理障礙會(huì)隨嗓音癥狀的改善而消失，也會(huì)影響嗓音癥狀的改善。因此，SD患者的精神心理學(xué)研究方向逐漸由發(fā)病機(jī)制的探討轉(zhuǎn)為對(duì)藥物、手術(shù)治療、生活質(zhì)量的影響作用的研究。

1.3基因突變或表達(dá)異常 痙攣性發(fā)聲障礙歸類于局限性肌張力障礙疾病，肌張力障礙疾病是指主動(dòng)肌與拮抗肌收縮不協(xié)調(diào)或過度收縮引起的以異常動(dòng)作或姿勢(shì)為特征的運(yùn)動(dòng)障礙。針對(duì)肌張力障礙患者的基因及基因產(chǎn)物的研究顯示凋亡相關(guān)蛋白1(THAP1)與DYT6型肌張力障礙相關(guān)，是DYT6型肌張力障礙的主要發(fā)病基礎(chǔ)[27,28]，因此部分研究者推測(cè)痙攣性發(fā)聲障礙與基因突變或基因表達(dá)異常相關(guān)。但是針對(duì)局限性肌張力障礙患者的THAP1研究顯示，這種蛋白的表達(dá)與SD的發(fā)病關(guān)聯(lián)不大，僅1%的患者存在此基因位點(diǎn)的突變[11]。雖然THAP1的研究結(jié)果顯示與SD關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)，但是尋找SD患者的基因水平異常的研究仍是日后熱點(diǎn)研究方向之一。

2 臨床表現(xiàn)及診斷

痙攣性發(fā)聲障礙發(fā)病率低，具有比較獨(dú)特的臨床表現(xiàn)，下面從癥狀發(fā)展、動(dòng)態(tài)喉鏡檢查、聲學(xué)分析、空氣動(dòng)力學(xué)檢查方面系統(tǒng)地介紹SD的典型臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)。

2.1癥狀發(fā)展 傳統(tǒng)的針對(duì)SD的經(jīng)典研究認(rèn)為患者在發(fā)病后一般會(huì)經(jīng)過1～2年的病情進(jìn)展期，發(fā)聲震顫和中斷的癥狀會(huì)逐漸加重，隨后病情進(jìn)入穩(wěn)定期，長期無發(fā)展。但是隨著研究者對(duì)SD患者的多年跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)SD的癥狀進(jìn)展情況更為復(fù)雜，SD患者中，有1/4的患者無明顯癥狀而突然發(fā)病，有1/4的患者在發(fā)病后癥狀無明顯的加重或是緩解的趨勢(shì)，而是呈現(xiàn)波動(dòng)性的；約1/3的患者在發(fā)病后，癥狀的進(jìn)展期長達(dá)4年之久，20%的患者可達(dá)17年[29,30]。

2.2動(dòng)態(tài)喉鏡檢查 SD分為內(nèi)收型、外展型和混合型，如前所述，不同類型的SD患者動(dòng)態(tài)喉鏡檢查具有不同的表現(xiàn)。內(nèi)收型痙攣性發(fā)聲障礙發(fā)病率最高，典型的動(dòng)態(tài)喉鏡下表現(xiàn)為發(fā)聲時(shí)聲帶不規(guī)則的過度內(nèi)收，導(dǎo)致聲門閉合過緊，發(fā)聲被迫中斷，除聲帶以外，室?guī)?、杓?huì)厭皺襞等聲門上區(qū)結(jié)構(gòu)也出現(xiàn)同樣的過度內(nèi)收狀態(tài)。但是部分患者在發(fā)元音時(shí)的癥狀較說話時(shí)輕微，為了避免漏診，如果進(jìn)行經(jīng)鼻纖維電子喉鏡檢查患者說話時(shí)的喉部表現(xiàn)，可以發(fā)現(xiàn)患者在發(fā)元音成分時(shí)，以上癥狀更為明顯。外展型痙攣性發(fā)聲障礙發(fā)病率較低，典型的動(dòng)態(tài)喉鏡下所見為發(fā)聲時(shí)，聲帶無規(guī)則但是有節(jié)律的突然外展，即聲帶內(nèi)收不完全，聲門閉合出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致發(fā)聲困難。同樣在進(jìn)行經(jīng)電子鼻咽喉鏡檢查時(shí)，患者在說話過程中，會(huì)在輔音向元音過度時(shí)以上表現(xiàn)最典型。

2.3嗓音聲學(xué)分析 雖然動(dòng)態(tài)喉鏡檢查是目前嗓音醫(yī)學(xué)檢查的主要手段，但是功能性發(fā)聲障礙(functional dysphonia，F(xiàn)D)尤其是肌緊張性發(fā)聲障礙與痙攣性發(fā)聲障礙間的動(dòng)態(tài)喉鏡表現(xiàn)相似，僅憑動(dòng)態(tài)喉鏡檢查不能提供可信的鑒別診斷，因此聲學(xué)分析成為重要的輔助檢查方法。SD患者聲波圖形顯示典型的聲波中斷現(xiàn)象，聲音的中斷有規(guī)律性的節(jié)律，當(dāng)患者持續(xù)發(fā)/a/音5秒中，規(guī)律的出現(xiàn)5～7 Hz左右的發(fā)聲震顫。雖然聲音中斷，但是每個(gè)聲波震顫周期中基頻和強(qiáng)度保持不變。SD患者語圖顯示垂直條寬窄不均，共振峰清晰，窄帶語圖呈典型的波浪形窄橫條，寬帶語圖出現(xiàn)中斷。

2.4空氣動(dòng)力學(xué)檢查 患者持續(xù)發(fā)/a/音時(shí)，氣流量降低伴隨氣流量波動(dòng)是最重要表現(xiàn)，表現(xiàn)為氣流曲線接近零值，同時(shí)穩(wěn)定性差，曲線呈現(xiàn)典型的低氣流波浪形改變?；颊咭?～1.5的節(jié)律發(fā)/pa/音時(shí)，空氣動(dòng)力學(xué)檢測(cè)指標(biāo)改變?yōu)椋涸诼曢T下壓和發(fā)聲效率基本正常的前提下，聲門阻力顯著提高，平均氣流率顯著下降?？諝鈩?dòng)力學(xué)檢查是另一項(xiàng)能夠準(zhǔn)確區(qū)別FD與SD的有效方式，各種類型中的FD患者，即使出現(xiàn)氣流量降低、聲門阻力提高的情況，在空氣動(dòng)力學(xué)檢查中，氣流的波動(dòng)性也很難出現(xiàn)。

2.5診斷性治療 喉返神經(jīng)切斷術(shù)是治療SD有效方法之一，由此使得一些研究人員想到利用喉返神經(jīng)阻滯的方法進(jìn)行診斷，研究證實(shí)患者在接受神經(jīng)組織治療后，發(fā)聲得到明顯改善，使得這種方法一度成為比較有效的診斷手段。但是與功能性發(fā)聲障礙患者的比較研究顯示，F(xiàn)D患者在喉返神經(jīng)阻滯后，無一例外發(fā)聲均得到的明顯改善，因此這種方法不可能成為有效地鑒別FD與SD的診斷方法[31]。

3 治療方法

長期以來，針對(duì)SD患者的治療方法十分有限，嗓音訓(xùn)練和心理治療成為主要手段，這樣的治療并不能明顯改善患者的發(fā)聲質(zhì)量和生活質(zhì)量。直到1976年，Dedo將喉返神經(jīng)神經(jīng)切斷術(shù)應(yīng)用于SD治療，取得了較為滿意的的治療效果，探索SD有效治療手段的研究越來越多。到目前為止，應(yīng)用于SD治療的手段主要可以總結(jié)為以下幾類，其中以肉毒素注射治療應(yīng)用最為廣泛。

3.1肉毒素注射

3.1.1肉毒素注射方法 肉毒素注射治療SD是臨床實(shí)踐指南推薦使用的治療方式[32]。據(jù)Blitzer等[33]1998年的報(bào)道，90%的內(nèi)收型SD患者接受肉毒素注射后癥狀緩解，66.7%的外展型SD患者接受治療后癥狀緩解，81%喉返神經(jīng)切斷術(shù)治療失敗的SD患者接受注射后癥狀緩解，僅有30%混合型SD患者治療后癥狀改善明顯。依據(jù)患者的發(fā)病類型不同，肉毒素注射治療分為甲杓肌、環(huán)杓外肌、杓間肌和環(huán)杓后肌注射，其中內(nèi)收型SD治療主要采用甲杓肌、環(huán)杓外肌、杓間肌注射，環(huán)杓后肌注射應(yīng)用于外展型SD的治療[34]。

3.1.2療效及副作用 大部分患者在注射后癥狀好轉(zhuǎn)，療效一般持續(xù)3～4個(gè)月，肉毒素注射目前為止少有明顯禁忌癥報(bào)道，此外兒童使用同樣安全。由于存在神經(jīng)軸突的逆向軸漿運(yùn)輸作用，肉毒素能夠反作用于腦干及大腦皮層的感覺及運(yùn)動(dòng)中樞，降低這些功能區(qū)的興奮性，使得未經(jīng)過肉毒素注射的喉內(nèi)肌活動(dòng)同樣降低[35]。Blitzer 2010年的研究顯示，肉毒素甲杓肌注射后，25%的患者會(huì)出現(xiàn)短暫的氣息聲，10%的患者出現(xiàn)短暫的吞咽困難，<1%的患者出現(xiàn)注射部位疼痛、瘙癢、灼燒等不適感。環(huán)杓后肌注射后，6%的患者出現(xiàn)吞咽困難，2%的患者出現(xiàn)勞力性喘鳴和吸氣困難。此外3%～5%的患者在肉毒素反復(fù)注射后出現(xiàn)藥物抵抗現(xiàn)象，需要更換其他血清型的肉毒素治療。此外由于反復(fù)注射，治療后早期的氣息聲及療效末期癥狀的復(fù)發(fā)，經(jīng)肉毒素治療的患者生活質(zhì)量無明顯提高[36]。

3.2手術(shù)治療 手術(shù)治療被認(rèn)為是能夠長久解決問題的重要治療方法，主要包括喉返神經(jīng)切斷術(shù)、肌切除術(shù)、甲狀軟骨成型術(shù)以及環(huán)杓后肌成型—甲狀軟骨內(nèi)移成型術(shù)。

3.2.1喉返神經(jīng)切斷術(shù) 最早應(yīng)用于SD治療的手術(shù)報(bào)道見于1976年Dedo的單側(cè)喉返神經(jīng)切斷術(shù)，為了避免患者由于術(shù)后另一側(cè)喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致雙側(cè)聲帶麻痹，手術(shù)選擇左側(cè)喉返神經(jīng)切斷，使左側(cè)的甲杓肌、環(huán)杓外肌、環(huán)杓后肌失去神經(jīng)支配[37]。術(shù)后患者普遍存在氣息聲，且存在幾年后由于神經(jīng)再生癥狀復(fù)發(fā)的現(xiàn)象。因此手術(shù)方式進(jìn)行了改良，出現(xiàn)了單側(cè)喉返神經(jīng)撕裂術(shù)[38,39]以及雙側(cè)喉返神經(jīng)切斷—甲杓肌頸袢神經(jīng)移植術(shù)[40,41]，雖然術(shù)后癥狀改善持久，由于甲杓肌的神經(jīng)移植，患者氣息聲的現(xiàn)象減輕，但是手術(shù)難度高，存在一定的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)。

3.2.2肌切除術(shù) 針對(duì)不同類型的SD患者，選擇性的切除甲杓肌、環(huán)杓后肌以及環(huán)杓外肌等，達(dá)到緩解癥狀的目的。近期的相關(guān)研究如下：2006年Tsuji等[42]采用部分甲杓肌CO2激光切除術(shù)—喉返神經(jīng)甲杓肌支電烙術(shù)治療內(nèi)收型SD，研究顯示7例患者中1例出現(xiàn)失聲，其余患者全部失訪。2008年Kim等[43]對(duì)20例SD患者實(shí)施雙側(cè)射頻感應(yīng)療法雙側(cè)甲杓肌切除術(shù)，研究顯示術(shù)后6個(gè)月患者癥狀改善明顯，但是12個(gè)月后癥狀復(fù)發(fā)，繼續(xù)使用肉毒素注射治療。2008年Nakamura等[44]對(duì)7例患者實(shí)施了支撐喉鏡下喉顯微手術(shù)，將前聯(lián)合至聲帶突的甲杓肌全部切除，患者在術(shù)后3～6個(gè)月中均出現(xiàn)了明顯的氣息聲，隨訪2.5～8年后，4例患者癥狀完全消失，3例患者癥狀得到改善。

3.2.3甲狀軟骨成型術(shù) 正中路入甲狀軟骨外移成型術(shù)(Ⅱ型甲狀軟骨成型術(shù)，前聯(lián)合擴(kuò)大術(shù))：在2000年首次由Isshiki等[45,46]提出應(yīng)用于SD患者的治療，目的在于緩解患者聲門閉合過緊的狀態(tài)。實(shí)施手術(shù)的6名患者中，5例治療后發(fā)聲得到改善，但是1例患者出現(xiàn)頸部局限性肌張力障礙。2008年的回顧性研究中，Isshiki提到術(shù)后3～5年患者的癥狀可能復(fù)發(fā)[47]。此手術(shù)方法的優(yōu)點(diǎn)在于可以調(diào)控聲門的閉合程度，不損傷喉內(nèi)肌的生理功能，具有可逆轉(zhuǎn)的治療過程。但是手術(shù)操作具有一定的難度，術(shù)后墊片可能移位，無法從根本上治療SD，對(duì)患者的選擇性較高，研究缺少重復(fù)性，使得其臨床應(yīng)用受限。

3.2.4環(huán)杓后肌成形—甲狀軟骨內(nèi)移成型術(shù) 2003年Shaw首次將此術(shù)式應(yīng)用于外展型SD患者，術(shù)后進(jìn)行1年的隨訪，3名患者癥狀有明顯的改善[48]，但是由于樣本量小，隨訪期短，臨床參考價(jià)值有待商榷。

3.3藥物治療 關(guān)于SD患者的藥物治療目前缺少對(duì)照研究，對(duì)于癥狀的改善程度并不明確[49]。例如適當(dāng)服用左旋多巴；抗膽堿酯能藥物，如安坦；苯二氮卓類藥物，如地西泮、阿替唑侖等；酚噻嗪類和氟哌啶醇等。

3.4嗓音治療和心理治療 嗓音治療和心理治療是最傳統(tǒng)的治療方式，但是并不是治療SD的最有效方式。通過對(duì)SD患者的嗓音訓(xùn)練和心理治療能夠排除精神心理源性發(fā)聲障礙，為接受肉毒素治療和手術(shù)治療失敗的患者提供心理支持以及作為肉毒素治療的輔助治療手段，延長癥狀緩解期。傳統(tǒng)的嗓音訓(xùn)練方法應(yīng)集中于訓(xùn)練患者放松喉部肌肉，避免喉肌過度緊張等。

筆者嘗試應(yīng)用嗓音矯治的方法對(duì)患者進(jìn)行治療：訓(xùn)練患者采用氣息起音，降低發(fā)聲力度，集中精力，同時(shí)實(shí)施喉部按摩減輕喉部的緊張。此外放松和呼吸訓(xùn)練也十分重要，能夠幫助患者在發(fā)聲時(shí)控制喉部肌肉的緊張性。訓(xùn)練共分4個(gè)階段，每個(gè)階段約持續(xù)3～4周，每周訓(xùn)練3～4次，每次訓(xùn)練1.5～2小時(shí)并留有回家訓(xùn)練的課程。第一階段有全身放松、頸部按摩、呼吸調(diào)整等，這一階段訓(xùn)練的內(nèi)容是基礎(chǔ)訓(xùn)練內(nèi)容，在全程訓(xùn)練中都可以使用；第二階段訓(xùn)練內(nèi)容是讓患者發(fā)“或”音練習(xí)、聲門“油煎音或氣泡音”、咳嗽哼音、咀嚼發(fā)音等練習(xí)；第三階段是一方面進(jìn)行交替練習(xí)前二階段學(xué)習(xí)的內(nèi)容，另一方面進(jìn)行喉部放松發(fā)“阿”、“好”、“要”等練習(xí)，還可以數(shù)數(shù)或用胸腔共鳴念讀詞語等；第四階段除了交替練習(xí)前幾個(gè)階段學(xué)習(xí)的內(nèi)容外還要練習(xí)“H”開頭的字、詞，同時(shí)進(jìn)行音的擴(kuò)展練習(xí)，最后念讀句子、文章等。經(jīng)過3～4個(gè)月的嗓音訓(xùn)練和矯治大部分患者都收到了比較滿意的效果。

4 參考文獻(xiàn)

1 Shipp T,Izdebski K,Reed C,et al.Intrinsic laryngeal muscle activity in a spastic dysphonic patient[J].J Speech Hear Disord,1985,50: 54.

2 Nash EA,Ludlow CL.Laryngeal muscle activity during speech breaks in adductor spasmodic dysphonia[J].Laryngoscope,1996,106: 484.

3 Cyrus CB,Bielamowicz S,Evans FJ,et al.Adductor muscle activity abnormalities in abductor spasmodic dysphonia[J].Oto-laryngol Head Neck Surg,2001,124: 23.

4 Parnes SM,Lavorato AS,Myers EN.Study of spastic dysphonia using videofiberoptic laryngoscopy[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,1978,87: 322.

5 Erickson ML.Effects of voicing and syntactic complexity on sign expression in adductor spasmodic dysphonia[J].Am J Speech Lang Pathol,2003,12: 416.

6 RontalM,Rontal E,RolnickM,et al.Amethod for the treatment of abductor spasmodic dysphonia with botulinum toxin injections: a preliminary report[J].Laryngoscope,1991,101: 911.

7 Rodriquez AA,Ford CN,Bless DM,et al.Electromyographic assessment of spasmodic dysphonia patients prior to botulinum toxin injection[J].Electromyogr Clin Neurophysiol,1994,34: 403.

8 Nutt JG,Muenter MD,Aronson A,et al.Epidemiology of focal and generalized dystonia in Rochester,Minnesota[J].Mov Disord,1988,3: 188.

9 Stemple JC.Clinical voice pathology[M].San Diego,Calif: Singular publishing,2000.119～127.

10 Schweinfurth JM,Billante M,Courey MS.Risk factors and demographics in patients with spasmodic dysphonia[J].Laryngoscope,2002,112: 220.

11 Xiao J,Zhao Y,Bastian RW,et al.Novel THAP1 sequence variants in primary dystonia[J].Neurology,2010,74: 229.

12 Jü rgens U.A study of the central control of vocalization using the squirrel monkey[J].Med Eng Phys,2002,24: 473.

13 Haslinger B,Erhard P,Dresel C,et al."Silent event-related" fMRI reveals reduced sensorimotor activation in laryngeal dystonia[J].Neurology,2005,65: 1 562.

14 Ali SO,Thomassen M,Schulz GM,et al.Alterations in CNS activity induced by botulinum toxin treatment in spasmodic dysphonia: an H215O PET study[J].J Speech Lang Hear Res,2006,4: 1 127.

15 Simonyan K,Tovar-Moll F,Ostuni J,et al.Focal white matter changes in spasmodic dysphonia: a combined diffusion tensor imaging and neuropathological study[J].Brain,2008,131: 447.

16 Simonyan K,Ludlow CL.Abnormal activation of the primary somatosensory cortex in spasmodic dysphonia: an fMRI study[J].CerebCortex,2010,20: 2 749.

17 Simonyan K,Ludlow CL,Vortmeyer AO,et al.Brainstem pathology in spasmodic dysphonia[J].Laryngoscope,2010,120: 121.

18 Bronditz FS.Spastic dysphonia[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,1976,85: 210.

19 Heaver L.Spastic dysphonia: A psychosomatic voice disorder[M].In: Barbara DA,ed.Psychological and psychiatric aspects of speech and hearing.Spingfield,IL: Charles C.Thomas,1960.250～263.

20 Brodnitz FS.Functional disorders of the voice[M].In: Levin NM.Voice and Speech disorder: Medical aspecs.Springfield,IL: Charles C.Thomas,1962.453～481.

21 Cannito MP.Emotional considerations in spasmodic dysphonia: Psychometric quantification[J].J Commun Disord,1991,24: 313.

22 Murry T,Cannito MP,Woodson GE.Spasmodic dysphonia: Emotional status and botulinum toxin treatment[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1994,120: 310.

23 Kiese-Himmel C,Zwirner P.Psychological factors in spasmodic dysphonia[J].Laryngorhinootologie,1996,75: 397.

24 Bhattacharyya N,Tarsy D.Impact on quality of life of botulinum toxin treatments for spasmodic dysphonia and oromandibular dystonia[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2001,127:389.

25 Hogikyan ND,Wodchis WP,Spak C,et al.Longitudinal effects of botulinum toxin injections on voice-related quality of life (V-RQOL) for patients with adductory spasmodic dysphonia[J].J Voice,2001,15: 576.

26 Paniello RC,Barlow I,Sema IS.Longitudinal follow-up of adductor spasmodic dysphonia patients after botulinum toxin injection: quality of life results[J].Laryngoscope,2008,118: 564.

27 Bressman SB,Raymond D,Fuchs T,et al.Mutations in THAP1 (DYT6) in early-onset dystonia: a genetic screening study[J].Lancet Neurol,2009,8: 441.

28 Fuchs T,Gavarini S,Saunders-Pullman R,et al.Mutations in the THAP1 gene are responsible for DYT6 primary torsion dystonia[J].Nat Genet,2009,41: 286.

29 Izdebski K,Dedo HH,Boles L.Spastic dysphonia: a patient profile of 200 cases[J].Am I Otolaryngol,I984,5: 7.

30 Aronson AE.Clinical voice disorders: an interdisciplinary approach[M].3rd ed.New York,NY: Thieme,1990.183～194.

31 Roy N,Smith ME,Allen B,et al.Adductor spasmodic dysphonia versus muscle tension dysphonia: examining the diagnostic value of recurrent laryngeal nerve lidocaine block[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,2007,116: 161.

32 Goodin DS,Frohman EM,Garmany GPJ Jr,et al.Disease modifying therapies in multiple sclerosis: report of the therapeutics and technology assessment subcommittee of the american academy of neurology and the MS council for clinical practice guidelines[J].Neurology,2002,58: 169.

33 Blitzer A,Brin MF,Stewart CF.Botulinum toxin management of spasmodic dysphonia (laryngeal dystonia): a 12-year experience in more than 900 patients[J].Laryngoscope,1998,108: 1 435.

34 Meyer TK.The treatment of laryngeal dystonia (spasmodic dysphonia) with botulinum toxin injections[J].Operative Techniques in Otolaryngology-Head and Neck Surgery,2012,23: 96.

35 Antonucci F,Rossi C,Gianfranceschi L,et al.Long-distance retrograde effects of botulinum neurotoxin A[J].J Neurosci,2008,28: 3 689.

36 Blitzer A.Spasmodic dysphonia and botulinum toxin: experience from the largest treatment series[J].Eur J Neurol,2010,17: 28.

37 Dedo HH.Recurrent laryngeal nerve section for spastic dysphonia[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,1976,85: 451.

38 Netterville JL,Stone RE,Rainey C,et al.Recurrent laryngeal nerve avulsion for treatment of spastic dysphonia[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,1991,100: 10.

39 Weed DT,Jewett BS,Rainey C,et al.Long-term follow-up of recurrent laryngeal nerve avulsion for the treatment of spastic dysphonia[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,1996,105: 592.

40 Berke GS,Blackwell KE,Gerratt BR,et al.Selective laryngeal adductor denervation-reinnervation: a new surgical treatment for adductor spasmodic dysphonia[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,1999,108: 227.

41 Chhetri DK,Mendelsohn AH,Blumin JH,et al.Long-term follow-up results of selective laryngeal adductor denervation-reinnervation surgery for adductor spasmodic dysphonia[J].Laryngoscope 116: 635.

42 Tsuji DH,Chrispim FS,Imamura R,et al.Impact in vocal quality in partial myectomy and neurectomy endoscopic of thyroarytenoid muscle in patients with adductor spasmodic dysphonia[J].Braz J Otorhinolaryngol,2006,72: 261.

43 Kim HS,Choi HS,Lim JY,et al.Radiofrequency thyroarytenoid myothermy for treatment of adductor spasmodic dysphonia: how we do it[J].Clin Otolaryngol,2008,33: 621.

44 Nakamura K,Muta H,Watanabe Y,et al.Surgical treatment for adductor spasmodic dysphonia: efficacy of bilateral thyroarytenoid myectomy under microlaryngoscopy[J].Acta Otolaryngol,2008,128: 1 348.

45 Isshiki N,Tsuji DH,Yamamoto Y,et al.Midline lateralization thyroplasty for adductor spasmodic dysphonia[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,2000,9: 187.

46 Isshiki N,Haji T,Yamamoto Y,et al.Thyroplasty for adductor spasmodic dysphonia: Further experiences[J].Laryngoscope,2001,111: 615.

47 Sanuki T,Isshiki N.Outcomes of type II thyroplasty for adductor spasmodic dysphonia: analysis of revision and unsatisfactory cases[J].Acta Otolaryngol,2008,129: 1.

48 Shaw GY,Sechtem PR,Rideout B.Posterior cricoarytenoid myoplasty with medialization thyroplasty in the management of refractory abductor spasmodic dysphonia[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,2003,112: 303.

49 Rubin J,Satalof R,Korovin G.Diagnosis and Treatment of Voice Disorders[M].3rd ed.San Diego,CA: Plural Publishing Inc,2006.435～455.