冠狀動脈介入術(shù)中光學(xué)相干斷層成像檢查的護(hù)理配合

王 麗

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

光學(xué)相干斷層掃描（Optical coherence tomography，OCT）應(yīng)用近紅外線掃描技術(shù)，分辨率可以達(dá)到10－20μm［1］，目前雖然有初步的研究證實了球囊阻斷OCT檢查技術(shù)的安全性［2］，但是在檢查過程中仍有嚴(yán)重缺血導(dǎo)致心肌損傷、嚴(yán)重心律失常等的風(fēng)險。因此術(shù)中護(hù)士的密切配合極為重要。本文總結(jié)了我科64例OCT檢查的經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 自2007年4月至2011年5月于我科住院的不穩(wěn)定性心絞痛患者，對其中64例患者的65處臨界病變（管徑狹窄40～70%）行OCT檢查。其中男35例，女29例，年齡（62±12）歲。合并高血壓46例，糖尿病44例，高脂血癥39例。病變位于前降支45例，回旋支5例，右冠脈15例。

1．2 OCT檢查結(jié)果 OCT檢查后需行冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)49處，無需處理16處。支架植入前后均進(jìn)行了OCT檢查，發(fā)現(xiàn)術(shù)后支架貼壁不良行球囊高壓后擴(kuò)張8例。檢查過程中21例患者出現(xiàn)一過性缺血性ECG改變，其中17例為ST段壓低，4例ST段抬高，7例出現(xiàn)心絞痛，6例出現(xiàn)室性異位心律，3例出現(xiàn)嚴(yán)重心動過緩伴血壓下降，未觀測到其他主要心律失常（室速或室顫）。所有的心臟電生理改變和癥狀都在OCT檢查結(jié)束后很快消失。沒有主要并發(fā)癥如心肌梗死、急診再血管化治療或死亡發(fā)生。同時，也沒有觀察到嚴(yán)重的操作相關(guān)并發(fā)癥如室速、室顫、急性血管閉塞、夾層、血栓形成、栓塞或血管痙攣等。

2 手術(shù)配合

2．1 心理護(hù)理 所有65處病變均屬臨界病變，需要進(jìn)行OCT檢查決定治療策略。將上述情況向患者耐心解釋，使患者了解OCT檢查的目的及必要性?；颊叨嘤行慕g痛發(fā)作的經(jīng)歷，而術(shù)中因球囊阻斷冠脈血流會導(dǎo)致患者出現(xiàn)心絞痛的癥狀，因此檢查前向患者講解手術(shù)的方法及過程中可能會出現(xiàn)的不適癥狀，如胸悶、胸痛、出汗、心悸、頭暈、黑矇等，并告知患者這多為一過性的，停止檢查并給予相應(yīng)處理后均可緩解，使患者放松緊張情緒。因OCT檢查費用較高且尚未納入我國目前的醫(yī)保范圍，患者往往有經(jīng)濟(jì)上的顧慮，詳細(xì)向患者解釋OCT檢查可以準(zhǔn)確識別動脈粥樣斑塊成分、鑒別易損斑塊和指導(dǎo)介入治療等，使患者充分了解此項檢查的必要性和獲益，從而更好的配合檢查過程的實施。

2．2 術(shù)前準(zhǔn)備

2．2．1 患者準(zhǔn)備 囑患者在檢查過程中放松心情，平穩(wěn)呼吸，避免大幅度的呼吸運動，以防導(dǎo)管移位。間斷詢問患者，鼓勵其說出不適，但不可移動身體。對所有患者均開放2條以上靜脈通路（其中5例患者因需要泵入異舒吉控制心絞痛而開放3條靜脈通道），并給予靜脈留置針，以備緊急情況下可以快速給藥［4］，并持續(xù)滴入生理鹽水15～20gtt／min。

2．2．2 物品準(zhǔn)備

2．2．2．1 OCT系統(tǒng)準(zhǔn)備 OCT成像儀開機(jī)后，將 OCT成像導(dǎo)絲與主機(jī)PIU相連接，通過Z offset鍵進(jìn)行聚焦后設(shè)定導(dǎo)絲回撤速度，通常選擇3．0mm／s，使30秒內(nèi)完成全部掃描，避免長時間堵塞血管出現(xiàn)嚴(yán)重缺血事件。

2．2．2．2 高壓注射器準(zhǔn)備 將裝有乳酸林格式液的高壓注射器通過延長管及Y接頭與OCT阻斷球囊導(dǎo)管相連接，用于術(shù)中沖刷血管腔，從而獲得清晰的OCT圖像。注水管路充分排氣，各個連接處緊密無漏氣，以防冠脈內(nèi)注入氣體造成人為空氣栓塞導(dǎo)致惡性事件的發(fā)生。

2．3 術(shù)中配合

2．3．1 預(yù)防血栓形成 在動脈穿刺成功后，按每100u／kg給予肝素靜脈注射，此后每小時追加1 000u，并保證術(shù)中應(yīng)用鹽水全部肝素化，每500mL生理鹽水加入肝素1mL（即6 250u）沖洗導(dǎo)管及導(dǎo)絲等，以防血栓形成。

2．3．2 設(shè)置高壓注射器 用電動注射器進(jìn)行定速的沖洗液注射，速度設(shè)置為0．5～1．0mL／s，壓力100psi，在沖洗冠脈管腔2～3s后OCT阻斷球囊低壓（0．5～0．6atm）阻斷病變血管血流。OCT圖像顯示清晰時，回撤OCT成像導(dǎo)絲，掃描開始后每5s提示術(shù)者1次，血管阻斷時間應(yīng)當(dāng)由患者的癥狀和ECG變化的程度（QRS波時限和QT間期延長）來決定，并將晶體液灌注的最長時間設(shè)置為35s，避免血流動力學(xué)不穩(wěn)定及心律失常的發(fā)生。

2．3．3 并發(fā)癥的觀察護(hù)理 OCT檢查過程中需要低壓阻斷球囊阻斷病變處血流并以格林氏液代替血液沖洗管腔，所以會使病變處暫時缺血使患者出現(xiàn)胸悶胸痛等心絞痛的癥狀，伴有心電圖缺血性ST－T改變，并可因心肌缺血導(dǎo)致血壓下降，因此嚴(yán)密監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓力及心電監(jiān)護(hù)的變化，及時發(fā)現(xiàn)低血壓、心律失常（竇性心動過緩、室性心律失常、傳導(dǎo)阻滯等）并及時通知術(shù)者，立即停止沖洗血管管腔及迅速負(fù)壓回吸OCT阻斷球囊。在OCT檢查過程中，球囊阻斷超過25s，21例患者出現(xiàn)心電圖ST－T改變，其中7例出現(xiàn)心絞痛，6例出現(xiàn)室性異位心律，均立刻停止檢查，患者心電圖改變及心絞痛很快消失。3例出現(xiàn)嚴(yán)重心動過緩，心率下降至30～40bpm，同時伴血壓下降至60～70／30～40mmHg（1mmHg＝0．133kPa），并伴有頭暈、黑矇等癥狀，立即停止檢查，囑患者用力咳嗽，并給予阿托品0．5～1mg、多巴胺5～10ug靜脈推注并補液2～5min后緩解，心率恢復(fù)至60～80bpm，血壓回升至90～120／40～70mmHg。并同時告知患者這是常見現(xiàn)象，不必緊張，會很快緩解等，以解除其緊張恐慌心理，配合治療。經(jīng)給予有效的心理支持并及時處理后，患者不適癥狀均很快消失。

3 小結(jié)

OCT技術(shù)在識別動脈粥樣斑塊成分、鑒別易損斑塊和指導(dǎo)介入治療過程等方面具有無可比擬的優(yōu)勢，為明確治療方案的選擇及支架術(shù)后評價等提供直觀可靠的依據(jù)，使其備受關(guān)注并得到廣泛的應(yīng)用。在這項新技術(shù)的應(yīng)用中，護(hù)士熟悉操作的全過程，在檢查過程中及時主動地配合術(shù)者完成操作，從而獲得最佳的檢查效果，同時術(shù)中密切注意觀察患者的癥狀、心律、心率和血壓等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告處理，以確保整個檢查過程的安全性。

〔1〕 Prati F，Regar E，Mintz GS，etal．Expert review document on methodology，terminology，and clinical applications of optical coherence tomography：physical principles，methodology of image acquisition，and clinical application for assessment of coronary arteries and atherosclerosis［J］．Eur Heart J，2010，31（4）：401－415．

〔2〕 Suh WM，Seto AH，Margey RJ，etal．Intravascular detection of the vulnerable plaque［J］．Circ Cardiovasc Imaging，2011，4（2）：169－178．

〔3〕 Yamaguchi T，Terashima M，Akasaka T，etal．Safety and feasibility of an intravascular optical coherence tomography image wire system in the clinical setting［J］．Am J Cardiol，2008，101（5）：562－567．

〔4〕 法天鍔．冠狀動脈介入術(shù)后聯(lián)合主動脈球囊反搏治療的護(hù)理［J］．天津護(hù)理，2011，19（3）：141－142．