良性陣發(fā)性位置性眩暈的規(guī)范性診治與思考*

劉博

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign positional paroxysmal vertigo, BPPV)是指頭部運動到某一特定位置時所誘發(fā)出的短暫性眩暈，是一種具有自限性的、臨床最常見的外周性前庭疾病[1]，可為原發(fā)性，也可為繼發(fā)性。近年來國內的有關研究越來越多，近10年來關于BPPV的研究論文約在550篇左右，其中中文論著有200篇，可見臨床醫(yī)師對此病的關注度越來越高。但在相關文獻檢出率增高的同時帶來的問題卻是臨床診斷的準確性和治療的有效性存在差異，因此，要強調對BPPV的規(guī)范性診治，對該病再發(fā)的預防也應當引起各級醫(yī)師的重視。

1 良性陣發(fā)性位置性眩暈的規(guī)范化診斷與治療

1.1確診BPPV患者的首次就診資料分析 在不同的文獻研究中發(fā)現(xiàn)對于患者首次就診科室和確診過程都有過不同的分析結論，總體而言患者的就診路徑比較分散，張祎[2]在一組90例BPPV的研究分析中指出，患者首診科室分布于神經內科、耳鼻咽喉科、骨科、綜合內科、普外科、心內科、中醫(yī)科、眼科和社區(qū)醫(yī)院等，其中耳鼻咽喉科首診者只有36 例，約占40.0%；這些患者獲得確診的時間約在1～3個月之間，為數(shù)不少的患者初診為“腦供血不足”。

1.2國內外BPPV診斷標準的制定與執(zhí)行 中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科分會為推進良性陣發(fā)性位置性眩暈的臨床工作開展、規(guī)范臨床診斷程序，于2006年組織了較為詳細的討論，制定并推出了該病的診斷指南[3]。與會專家對規(guī)范中的每一個字句都進行了認真推敲，強調短暫而劇烈的眩暈與頭部在運動中位置變化而誘發(fā)發(fā)作有關，其病因既可以是原發(fā)性的也可以是繼發(fā)性的，因此在臨床上應首先確定BPPV發(fā)生的可能原因，進而采取對癥和對因的綜合治療。

美國耳鼻咽喉頭頸外科學會(The American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Sur gery，AAO)于2008年發(fā)表了BPPV臨床應用指南[4]，該指南分別就后半規(guī)管BPPV和水平半規(guī)管BPPV的診斷、BPPV的鑒別診斷進行了精確的描述；對何時選擇影像學、前庭功能等檢查的指征給予了明確指導(即當眩暈診斷不明確，治療后癥狀仍然不消失，或者同時還并發(fā)其他前庭疾病，如梅尼埃病、前庭神經炎或迷路炎等)；而聽力學檢查的意義則在于排除其他耳科疾病，如梅尼埃病等。針對BPPV的治療給出了幾點建議：不推薦使用前庭抑制劑；對于后半規(guī)管BPPV患者，前庭康復治療有一定效果；對于有可能掌握Brandt—Daroff練習方法的患者，可以進行必要的講解，讓患者進行自我復位治療；而對于治療失敗者則要進行仔細的前庭功能評價、認真的鑒別診斷和必要的其他深入檢查。

1.3以循證醫(yī)學為導向，專題研討達成共識 盡管有如此詳盡的診治指南，目前臨床工作中對于BPPV的診斷方法和復位手法還存在爭議，例如：當主觀感覺與客觀檢查之間出現(xiàn)矛盾時；在處理相關癥狀的臨床思維和處理措施上還存在分歧時；完善的診療流程、規(guī)范的診治和鑒別診斷顯得尤其重要。

在2012年6月22日于廣西南寧召開的第八次全國聽力學及嗓音言語醫(yī)學暨第五次全國人工聽覺技術學術會議上，良性陣發(fā)性位置性眩暈圓桌會[5]圍繞著“規(guī)范BPPV診斷與治療，避免BPPV誤診與漏診”的主題展開，與會專家從早些年我國對BPPV的診斷率比較低、不為人熟知的現(xiàn)象談起，到現(xiàn)在隨著對該病的了解越來越多出現(xiàn)的“診斷泛化”問題展開了認真的討論。此次會議內容豐富，深入淺出，與會人員達成共識——對癥狀典型、體征明確的單純BPPV患者無需進行其他特殊檢查，可直接進行耳石復位治療；而對于疑似BPPV患者或手法復位治療效果不佳的患者則要防止誤診，充分發(fā)揮其他相關檢查的價值。期間大家還就一些感興趣的問題進行了討論，例如：機器復位與手法復位的優(yōu)劣比較，是否在復位同時輔助用藥。

2 需要探討的若干學術問題

雖然此病的發(fā)生與耳石的脫落異位有關，但該病的發(fā)病機制并不十分清楚，病因也不明確，究竟是何種原因導致了耳石的脫落，存在很多的解釋和推測；患者的前庭功能評價和疾病對姿勢穩(wěn)定性的影響也引起了相關學者的興趣和關注。因此，在BPPV的臨床診斷、治療和預防中的若干問題應當引起重視，深入探討與認真的思考。

2.1關于水平半規(guī)管的功能評價 雖然BPPV的發(fā)病機制圍繞著管石癥學說和嵴帽結石學說得到廣泛認可，但有關的病理機制并不十分清楚，病因也不甚明確。多數(shù)文獻報道此病的發(fā)生與年齡有關[1]，主要表現(xiàn)為隨著年齡增長，耳石的代謝、吸收受到影響，導致其脫落、移動[6]，進而在頭部運動中出現(xiàn)短暫的眩暈癥狀。關于導致耳石脫落的原因有很多解釋，但其中不容忽視的是關于梅尼埃病與BPPV因果關系的研究，雖然目前尚無定論，究竟是膜迷路積水破裂影響囊斑功能致使耳石脫落[7]，還是異位的耳石存在影響了內淋巴的回流[8]。雖然幾種假說還僅是推測，但來自臨床研究的證據(jù)表明，BPPV患者的溫度試驗出現(xiàn)明顯異常，即便是后半規(guī)管BPPV也會有明顯的水平半規(guī)管功能異常[2，9]，特別是反復發(fā)作或難治性的BPPV患者所占比例更高，而且對于這類患者給予藥物輔助治療常?？梢缘玫胶芎玫寞熜А?/p>

2.2關于輔助用藥的討論 近年來關于BPPV的發(fā)病原因還有一個學說，即由于內耳循環(huán)障礙導致耳石脫落。而導致內耳供血不良或內耳微循環(huán)障礙的原因很多，其中比較公認的因素有后循環(huán)缺血、糖尿病、高血壓、高血脂等[1]。因此，一味地強調手法復位而排斥臨床用藥的態(tài)度并不可取，因為不同患者BPPV的病因不同，圍繞著耳石脫落的原因究竟是繼發(fā)性還是原發(fā)性還存有爭議。對于復位治療后患者延續(xù)的癥狀或反復出現(xiàn)耳石脫落的病史，聯(lián)合用藥對緩解臨床癥狀、改善內耳微循環(huán)狀態(tài)以及促進前庭中樞的重塑等會有價值，對于預防BPPV的再次發(fā)生可能有所幫助，當然這需要更為持久的進一步研究。

2.3關于姿勢穩(wěn)定性的研究 由于前庭功能障礙、感覺信息輸入不足以及前庭脊髓輸出信息異常等因素的存在，BPPV患者在視覺和本體覺受干擾時，平衡能力更差，在眩暈發(fā)作間期會有姿勢不穩(wěn)或站立、行走受限等主訴。不同學者對BPPV對平衡能力的影響持不同觀點，Girolamo等[10]認為后半規(guī)管BPPV患者的平衡功能降低而水平半規(guī)管BPPV不影響姿勢穩(wěn)定性；而Celebisoy[11]則認為水平半規(guī)管BPPV患者的靜態(tài)平衡功能基本正常，但動態(tài)平衡功能降低；劉波等[12]發(fā)現(xiàn)后半規(guī)管BPPV患者的姿勢穩(wěn)定性在視覺和/或本體覺受到干擾時低于正常人。

3 圍繞臨床常見問題展開科學研究

從預防BPPV發(fā)生和避免病情進展的角度出發(fā)，重新認識疾病的病因并進行深入的研究和探索很有必要。本專輯圍繞臨床上的一系列問題，無論是對常常罹患的后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈或者是合并有其他半規(guī)管的良性陣發(fā)性位置性眩暈的治療，還是針對一個半規(guī)管使用不同復位方法的療效分析；無論是對BPPV診治的縱深分析和相關問題的探討，還是對BPPV常用治療方法的分析；或者從田軍茹教授基于良性陣發(fā)性位置性眩暈和中樞性陣發(fā)性位置性眩暈鑒別診斷要點中所提供的病例分析都會帶給我們很多啟發(fā)。希望通過本專輯數(shù)篇文章的整合使我們對良性陣發(fā)性位置性眩暈能有一個比較全面的、立體的和恰當?shù)恼J識，減少臨床工作中的漏診和誤診，使患者能得到規(guī)范的治療和良好的預后。

基于以上觀點，對于臨床非常常見的BPPV，接診醫(yī)師決不能簡單地以BPPV對待所有位置性眩暈，相反要對BPPV這個診斷明確、治療手段簡單而有效的外周性眩暈疾病給與足夠的重視，時刻銘記鑒別診斷的重要性，密切關注患者的動態(tài)平衡能力，避免繼發(fā)跌倒損傷和后續(xù)影響。

4 參考文獻

1 von Brevern M，Radtke A，Lezius F，et al．Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo：a population based study[J]．J Neurol Neurosurg Psychiatry，2007，78：710.

2 張祎,劉博,左麗靜，等.良性陣發(fā)性位置性眩暈的臨床特點[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010,17:646：.

3 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會．良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)和療效評估(2006年，貴陽)[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42：163.

4 The American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery.Clinical practice guideline: benign paroxysmal positional vertigo[J]. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2008.139: 47.

5 第八次全國聽力學及嗓音言語醫(yī)學暨第五次全國人工聽覺技術學術會議紀要[J]. 聽力學及言語疾病雜志，2012,20:409.

6 Jang YS，Hwang CH，Shin JY，et al．Age-related changes on the morphology of the otoconia[J]．Laryngoscope，2006，116：996.

7 Hughes CA，Proctor L.Benign paroxysmal positional vertigo[J]. Laryngoscope,1997,107：607.

8 Gross EM,Ress BD,Viirre ES,et al.Intractable benign paroxysmal positional vertigo in patients with Meniere’s disease[J]. Laryngoscope，2000,110：655.

9 王利一，高波，宋海濤，等．良性陣發(fā)性位置性眩暈患者溫度試驗結果比較[J]．中國耳鼻咽喉頭頸外科，2009，16：410．

10 Girolamo SD，Ottaviani F，Scarano E，et al．Postural control in horizontal benign paroxysmal positional vertigo[J]．Eur Arch Otorhinolaryngol，2000，257：372.

11 Celebisoy N，Bayam E，Gulec F，et al．Balance in posterior and horizontal canal type benign paroxysmal positional vertigo before and after canalith repositioning maneuvers[J]．Gait Posture，2009，29：520.

12 劉波，孔維佳，姚琦，等．后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈患者于本體覺被干擾時的姿勢平衡[J]．聽力學及言語疾病雜志，2008，16：23.