耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體在上鼓室切開術(shù)中的應(yīng)用

曾憲海 李娟娟 趙海亮 周才杰 高晗 邱書奇

耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體在上鼓室切開術(shù)中的應(yīng)用

曾憲海1李娟娟1趙海亮1周才杰1高晗1邱書奇1

目的觀察應(yīng)用耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體行上鼓室外側(cè)壁重建和鼓室成形術(shù)治療上鼓室膽脂瘤的臨床療效。方法 對(duì)43例（43耳）上鼓室膽脂瘤患者行上鼓室切開，徹底清除病變，43例均用耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體重建上鼓室外側(cè)壁加鼓室成形術(shù)，其中13例聽骨鏈結(jié)構(gòu)完整，30例取出病變的錘骨頭和砧骨，用人工聽骨（PORP）重建聽骨鏈。觀察上鼓室外側(cè)壁和鼓膜愈合及聽力改善情況。結(jié)果 術(shù)后隨訪1～2.5年，43例均未發(fā)現(xiàn)囊袋狀內(nèi)陷或膽脂瘤復(fù)發(fā)，1例術(shù)后出現(xiàn)鼓膜穿孔，其余病例鼓膜愈合良好；術(shù)后隨訪聽力資料完整的32例中，0. 5、1、2、4 k Hz氣骨導(dǎo)差由術(shù)前平均27.8 dB縮小到到16.4 d B（P＜0.01）；1例術(shù)后出現(xiàn)聽力下降伴耳鳴，其余患者聽力穩(wěn)定，無眩暈等并發(fā)癥。結(jié)論 耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體應(yīng)用于上鼓室外側(cè)壁重建和鼓室成形術(shù)是較為理想的修復(fù)材料，有利于較好地恢復(fù)外耳道及鼓膜結(jié)構(gòu)和功能。

上鼓室； 膽脂瘤； 鼓室成形術(shù)； 軟骨-軟骨膜復(fù)合體

上鼓室膽脂瘤又稱為松弛部膽脂瘤，主要發(fā)病機(jī)理是內(nèi)陷袋學(xué)說。發(fā)病過程一般比較緩慢，病變常沿著砧骨外側(cè)擴(kuò)展，聽力下降出現(xiàn)較晚，而且程度較輕。目前耳顯微外科處理上鼓室膽脂瘤的關(guān)鍵是在徹底清除病灶的基礎(chǔ)上進(jìn)行聽力重建。2009年9月～2011年3月對(duì)43例上鼓室膽脂瘤患者采用經(jīng)上鼓室切開進(jìn)路，徹底清除上鼓室膽脂瘤，用耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體行上鼓室外側(cè)壁重建和鼓室成形術(shù)，療效較滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 43例（43耳）上鼓室膽脂瘤患者為研究對(duì)象，其中男26例，女17例，年齡15～56歲，平均34.6±3.2歲，病程1個(gè)月～5年，平均2.7± 1.3年，左耳24例，右耳19例，有耳流膿史23例，24例鼓膜松弛部穿孔并可見灰白色膽脂瘤上皮，4例鼓膜松弛部內(nèi)陷，9例鼓膜松弛部有痂皮附著，5例鼓膜松弛部見肉芽組織，清理痂皮及肉芽組織后可見膽脂瘤，所有患耳鼓膜緊張部完整。全部病例行顳骨高分辨CT掃描顯示上鼓室有軟組織影或骨質(zhì)破壞吸收，乳突、鼓竇、中下鼓室正常。術(shù)前0.5、1、2、4 k Hz平均氣導(dǎo)聽閾39.6±8.7 dB HL，平均氣骨導(dǎo)差27.8±5.6 dB。

1.2 手術(shù)方法 ①全身麻醉下耳內(nèi)切口探查中下鼓室及咽鼓管鼓室口正常；②上鼓室外側(cè)壁切除，開放上鼓室；③徹底清除上鼓室病變，根據(jù)膽脂瘤與錘砧關(guān)節(jié)的位置關(guān)系，將上鼓室膽脂瘤分為兩型［1］分別處理；Ⅰ型不需要處理聽骨鏈；Ⅱ型病變破壞錘砧關(guān)節(jié)達(dá)上鼓室前間隙，則在鼓膜張肌附著點(diǎn)上方、錘骨頸水平剪斷錘骨頭，再離斷砧鐙骨節(jié)取出砧骨，使中上鼓室保持通暢［2］；④聽骨鏈破壞者，以人工鈦金屬聽小骨架接，重建傳音結(jié)構(gòu)；⑤上鼓室外側(cè)壁重建和鼓膜修補(bǔ)：根據(jù)上鼓室外側(cè)壁缺損和鼓膜穿孔的大小取同側(cè)保留一側(cè)軟骨膜的耳屏軟骨，用于重建上鼓室外側(cè)壁處軟骨，厚度約0.5 mm，用于修補(bǔ)鼓膜的軟骨厚度約0.3 mm，在軟骨側(cè)每隔3 mm平行切1條楔形小槽，但不切透軟骨膜，使軟骨柔韌，減少張力。軟骨膜面朝向外耳道，軟骨面朝向鼓室；⑥回復(fù)外耳道皮瓣，碘仿紗條填塞外耳道，縫合切口。行聽骨鏈重建者絕對(duì)臥床3天，術(shù)后7天拆線，術(shù)后2周取出外耳道填塞物。術(shù)后3月行純音測聽。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)于術(shù)前后氣骨導(dǎo)差平均值行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

43耳中，術(shù)中見13耳上鼓室膽脂瘤病灶較局限，錘、砧骨完整或稍有破壞，但聽骨鏈結(jié)構(gòu)完整；30例錘骨、砧骨部分破壞，或鐙骨頭被破壞而鐙骨前后弓及底板正常，術(shù)中用PORP重建聽骨鏈。

術(shù)后隨訪1～2.5年，未發(fā)現(xiàn)囊袋狀內(nèi)陷或膽脂瘤再發(fā)，1例術(shù)后5月出現(xiàn)鼓膜穿孔，其余病例鼓膜愈合良好；43例中32例聽力資料完整，0.5、1、2、4k Hz氣骨導(dǎo)差由術(shù)前平均27.8±5.6 dB縮小到16.4±3.6 dB（術(shù)后3個(gè)月時(shí)），差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。其中，上述頻率氣骨導(dǎo)差小于10 dB 8例（15.6%），10～20 d B 14例（56.3%），21～ 30 dB 7例（18.8%），大于30 dB 2例（6.2%），1例聽力下降（3.1%）。1例術(shù)后出現(xiàn)聽力下降伴耳鳴者，其術(shù)前0.5、1、2、4 k Hz平均氣導(dǎo)聽閾為41 dB HL，氣骨導(dǎo)差均值30 d B，術(shù)后平均氣導(dǎo)聽閾為53 dB HL，氣骨導(dǎo)差均值為23 d B。其余患者聽力穩(wěn)定，無眩暈等并發(fā)癥。

3 討論

局限于上鼓室的膽脂瘤的治療首先要保證徹底清除病灶，需要行上鼓室外側(cè)壁切除，其范圍前自上鼓室前壁，后至鼓竇側(cè)壁砧骨窩上方，使中上鼓室成為一體，聽骨及病變?nèi)勘┞?，從而可以探查錘骨頭前方容易被遺漏掉的上鼓室膽脂瘤，為徹底清除病變創(chuàng)造條件［3］。而上鼓室外側(cè)壁缺損的重建，常在上鼓室兩側(cè)磨出縱行骨槽，嵌入自體或人工骨片修復(fù)之，再用顳肌筋膜或軟骨膜修補(bǔ)鼓膜穿孔，該方法的缺點(diǎn)是操作比較復(fù)雜，所嵌入的骨片不易契合，容易移位。本組病例所采用耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體是應(yīng)用柵狀軟骨和島狀軟骨技術(shù)重建上鼓室外側(cè)壁及鼓室成形術(shù)，這樣可以避免軟骨卷曲變形，減少軟骨張力，提高軟骨順應(yīng)性，防止鼓膜內(nèi)陷，從解剖結(jié)構(gòu)上與正常的外耳道及鼓膜形態(tài)相近。另外，Zahnert等［4］研究證實(shí)，當(dāng)軟骨的厚度小于0.5 mm時(shí)，不僅可保證一定的勁度和韌性，而且可減少聲能傳導(dǎo)損失。耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體軟骨的硬度可防止術(shù)后人工聽骨脫出造成鼓膜再次穿孔，軟骨的彈性可防止鼓膜回縮、鼓室粘連，提高手術(shù)遠(yuǎn)期療效，且均可獲得良好的術(shù)后聽力［5～7］。

本組43耳總體療效滿意，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)囊袋狀內(nèi)陷或膽脂瘤再發(fā)，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查聽力，氣骨導(dǎo)差縮小至16.4 dB，與一項(xiàng)長達(dá)14年的研究結(jié)果［8］類似。另外，本手術(shù)只需做一個(gè)耳內(nèi)切口即可取用大小合適的耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體進(jìn)行上鼓室外側(cè)壁缺損重建和鼓膜穿孔的修復(fù)，操作便捷，不影響耳部美觀。本組病例中有1例術(shù)后鼓膜再穿孔，是由于PORP過高脫出所致，1例術(shù)后出現(xiàn)聽力下降伴耳鳴，考慮可能是由于術(shù)中牽拉聽骨鏈導(dǎo)致內(nèi)耳損傷所致［9］。

可見，對(duì)于局限于上鼓室的膽脂瘤，采用上鼓室切開進(jìn)路，在保證徹底清除病變的前提下，應(yīng)用人工聽骨行聽骨鏈重建，以耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體行上鼓室外側(cè)壁重建和鼓室成形術(shù)，既能夠較好地恢復(fù)外耳道及鼓膜結(jié)構(gòu)，又能改善傳音功能，療效滿意。

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9 Tarabichi M.Endoscopic management of limited attic cholesteatoma［J］.Laryngoscope，2004，114：1 157.

（2012-12-14收稿）

（本文編輯 雷培香）

10.3969／j.issn.1006-7299.2013.04.026

時(shí)間：2013-7-3 16：55

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1006-7299（2013）04-0412-02

1 深圳市龍崗中心醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院，深圳市耳鼻咽喉研究所（深圳 518172）

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