藥事糾紛的原因剖析及防范措施*

過 偉，余海鷹，瞿發(fā)林

(中國人民解放軍第102醫(yī)院，常州 213003)

藥事糾紛是醫(yī)療事故糾紛中發(fā)生在藥事管理范圍內(nèi)的醫(yī)患雙方對治療過程及其后果所產(chǎn)生的分歧。近年來，因用藥問題引發(fā)的藥事糾紛的數(shù)量逐年上升，嚴(yán)重威脅著醫(yī)療質(zhì)量，成為威脅患者健康的重要?dú)⑹帧Ｒ虼巳绾伪苊馑幨录m紛已成為藥事管理者務(wù)必思考與解決的問題。本文就藥事糾紛引發(fā)的原因和防范措施結(jié)合本職工作談一些意見和建議，供同道參考。

1 引發(fā)藥事糾紛的原因

1.1 社會原因

1.1.1 醫(yī)療體制問題 政府對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入嚴(yán)重不足，醫(yī)院為了謀求自身的生存發(fā)展，普遍采取“以藥養(yǎng)醫(yī)”的政策，隨之而來的是患者醫(yī)療費(fèi)用不斷上升。在“看病難、看病貴”窘境的壓迫下，患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生不信任感，經(jīng)濟(jì)利益的對立使醫(yī)患雙方容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。

1.1.2 解決機(jī)制不力 2002年頒布實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中規(guī)定了醫(yī)療事故發(fā)生后，醫(yī)患雙方可以采取協(xié)商、行政調(diào)解和訴訟三種方式進(jìn)行解決。但是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施以來，醫(yī)療糾紛數(shù)量并沒有得到有效遏制。相反，發(fā)生醫(yī)患矛盾后患者及其家屬錯(cuò)誤認(rèn)為“鬧一下”總能詐到一點(diǎn)錢，反正醫(yī)院有錢，使醫(yī)療糾紛有增無減。

1.1.3 治療費(fèi)用過高 盡管各省市每年都組織藥品招標(biāo)，但往往是招一批死一批，一些品種盡管以低價(jià)中標(biāo)，但由于中間差價(jià)少，廠家不愿意生產(chǎn)，醫(yī)生不愿意使用，而改用中標(biāo)價(jià)格較高的同類藥品，因此藥價(jià)過高、過度治療、因病致貧等原因常常引發(fā)藥事糾紛。

1.1.4 媒體輿論誤導(dǎo) 一些媒體由于缺乏醫(yī)藥知識，發(fā)表一些片面性報(bào)道，使公眾逐漸形成“醫(yī)療不可信”的認(rèn)識和概念，造成一些錯(cuò)誤的輿論導(dǎo)向，增加了糾紛處理的難度。

1.2 藥品原因

1.2.1 藥品質(zhì)量問題 ①輸液中存在異物，護(hù)士檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)。②藥品超過有效期，藥師發(fā)藥時(shí)未發(fā)現(xiàn)。③藥品在儲存過程中變質(zhì)或變色，藥師發(fā)藥時(shí)未發(fā)現(xiàn)。④藥物存在配伍禁忌，在輸注時(shí)出現(xiàn)變色或沉淀。⑤藥品包裝偶有短缺，藥品標(biāo)簽粘貼不牢容易脫落。

1.2.2 藥品不良反應(yīng)(ADR) 在合理使用合格藥品的情況下，由藥品不良反應(yīng)引發(fā)的糾紛。由于部分病人對藥品不良反應(yīng)認(rèn)識不足，ADR引發(fā)的無過錯(cuò)責(zé)任事件發(fā)生后，常常導(dǎo)致臨床的一線醫(yī)護(hù)人員成為“藥害”的替罪羊，出于人道主義關(guān)懷，醫(yī)院只能為治療患者藥物不良反應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用買單。

1.2.3 藥品價(jià)格問題 ①醫(yī)生開出藥物價(jià)格超出患者心理承受能力。②部分醫(yī)生或收費(fèi)員計(jì)算機(jī)輸入信息時(shí)不夠仔細(xì)，導(dǎo)致誤收、多收或少收費(fèi)用，患者核實(shí)后產(chǎn)生糾紛。③因藥品調(diào)價(jià)或同一藥品更換生產(chǎn)廠家造成藥品價(jià)格變化，且院方對患者解釋不到位而引起醫(yī)患糾紛。

1.2.4 退藥問題 衛(wèi)生部在2011年新頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第28條中規(guī)定:為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換。但由于調(diào)劑時(shí)存在諸多因素，退藥情況時(shí)有發(fā)生，若嚴(yán)格按制度機(jī)械化的行事，將會引起較多的矛盾。實(shí)際調(diào)劑工作中常見的退藥原因:①藥品重復(fù):患者拿到藥品后發(fā)現(xiàn)家里已有;患者轉(zhuǎn)為住院治療;手術(shù)患者，術(shù)前術(shù)后醫(yī)生重復(fù)開藥;患者門診時(shí)就診兩科以上醫(yī)生，取藥時(shí)發(fā)現(xiàn)不同處方有相同藥品。②輸入出錯(cuò):有些藥品商品名拼音相似，醫(yī)生或收費(fèi)人員輸入后選擇錯(cuò)誤。③不良反應(yīng):患者使用藥品后出現(xiàn)不良反應(yīng)，或閱讀說明書后害怕不良反應(yīng)或認(rèn)為不對癥。為化解矛盾，上述情況院方只好退藥。但一些特殊情況:如儲存條件特殊(如需要2～8℃冷藏、避光保存等)、散裝片劑、已拆包裝的藥品等因藥品質(zhì)量不能保證，藥師拒絕患者退藥時(shí)產(chǎn)生糾紛。

1.2.5 其他原因 ①藥品臨時(shí)缺貨，需要請醫(yī)生更改處方或退換藥品產(chǎn)生矛盾。②部分外用制劑說明書過于簡單，患者疑問得不到及時(shí)解釋。③因溝通不到位，有些患者在就醫(yī)過程中遭到冷遇，遷怒藥房而產(chǎn)生糾紛。

1.3 醫(yī)院原因

1.3.1 醫(yī)師不合理用藥 WHO指出，不合理用藥已成為威脅患者健康的主要?dú)⑹?，全球的患者有?/3是死于不合理用藥，而非疾病本身，不合理用藥占12% ～32%，其產(chǎn)生主要有知識、政策、機(jī)制、促銷和管理等多方面原因。不合理用藥讓許多人得不到有效的醫(yī)療服務(wù)，而得到的是不必要的“風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)”，還有許多人由于可預(yù)防的并發(fā)癥未得到防止而受傷害，這些均有可能引起藥事糾紛。

筆者曾參加2起因慶大霉素霧化吸入致兒童耳聾引發(fā)藥事糾紛的鑒定，雖然患者獲得了一定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，但這兩名兒童將終生生活在無聲的世界里。在談到用藥的合理性時(shí)，當(dāng)事醫(yī)生強(qiáng)調(diào)這是醫(yī)療常規(guī)，且錯(cuò)誤地認(rèn)為霧化吸入慶大霉素只產(chǎn)生局部的治療作用，不會引起全身不良反應(yīng)而造成耳聾。

不合理用藥也表現(xiàn)在過度治療，醫(yī)院或醫(yī)生為追求經(jīng)濟(jì)效益，不顧患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，不顧患者的病情是否需要，而大量使用高價(jià)藥及輔助藥，而一些質(zhì)優(yōu)價(jià)廉、臨床需要的普通藥品則出現(xiàn)廠家不愿生產(chǎn)、醫(yī)院不愿采購、醫(yī)生不愿使用的情況，幾毛錢一支的青霉素在醫(yī)院已很少使用，美其名曰“規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)”，實(shí)則還是經(jīng)濟(jì)利益在驅(qū)動。

1.3.2 護(hù)理缺陷 最常見的問題是護(hù)士在配制輸液時(shí)因操作不當(dāng)，藥液出現(xiàn)變化或有異物又沒有觀察到，給患者帶來了用藥恐慌從而引發(fā)糾紛;或者因注射時(shí)多次進(jìn)針，給患者增加痛苦;另外，對患者的監(jiān)護(hù)不到位，發(fā)生藥物不良反應(yīng)未及時(shí)采取必要的措施，同時(shí)沒有耐心地給患者做合理解釋，消除患者的心理負(fù)擔(dān)。

1.3.3 藥師失誤 ①藥師調(diào)配差錯(cuò)，由于藥品相似而錯(cuò)發(fā)(如把棕色合劑錯(cuò)發(fā)成了顏色相似的復(fù)方碘溶液);規(guī)格錯(cuò)發(fā)(同一藥名的不同規(guī)格的藥品發(fā)錯(cuò));劑型錯(cuò)發(fā)(達(dá)克寧栓錯(cuò)發(fā)成達(dá)克寧霜);相似藥名錯(cuò)發(fā)(氯丙嗪片錯(cuò)發(fā)成氯丙咪嗪片);相似包裝錯(cuò)發(fā)(如諾華制藥公司生產(chǎn)的纈沙坦膠囊與卡馬西平片外包裝非常相似)。②藥品特殊用法藥師未做交待，如患者誤將外用的高錳酸鉀當(dāng)作口服藥，致上消化道黏膜損傷。③藥師過于自信，在交代特別用法時(shí)按習(xí)慣的方法錯(cuò)誤交代，導(dǎo)致患者或醫(yī)生投訴。如癇寧一號片是本院生產(chǎn)的治療癲癇的醫(yī)院制劑，內(nèi)含苯巴比妥，成人常規(guī)用法為口服，3次/d，3片/次。曾有一名10歲癲癇患兒到本院就診，醫(yī)生開具癇寧一號片，醫(yī)囑為口服，3次/d，1片/次，但藥師在發(fā)藥時(shí)習(xí)慣性地交待為成人常規(guī)用法，患兒在用藥0.5個(gè)月后引發(fā)剝脫性皮炎，全身皮膚起泡潰爛，原本是藥物不良反應(yīng)引起的，但因?yàn)樗帋熃淮t(yī)囑有錯(cuò)，醫(yī)院最后承擔(dān)了所有救治費(fèi)用，并作了一定的經(jīng)濟(jì)賠償。

1.3.4 服務(wù)態(tài)度 醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度欠佳或某些醫(yī)務(wù)人員說話缺少藝術(shù)和技巧。由于醫(yī)療任務(wù)重，醫(yī)生很少有較長時(shí)間與患者溝通，往往是患者主訴剛講完醫(yī)生已把處方開好，讓患者感到醫(yī)生對工作不負(fù)責(zé)任，對自己也不尊重。藥師由于自身專業(yè)素質(zhì)的欠缺又缺乏自信與患者溝通，在一些用藥問題上與患者及其家屬不能有效溝通，一旦治療效果不能達(dá)到患者或家屬的期望，就會引發(fā)不必要的糾紛。

1.3.5 其他 如醫(yī)師處方不合理，藥師要求患者請醫(yī)師修改處方，但患者認(rèn)為這是醫(yī)院內(nèi)部的事情不應(yīng)由患者去辦而引發(fā)糾紛;又如部分藥師藥學(xué)專業(yè)水平不高，對配伍禁忌、相互作用審查不出等。

1.4 患者原因

1.4.1 患者個(gè)人素質(zhì)不一，有時(shí)會維權(quán)過度，一旦個(gè)人利益或者不合理的要求不能滿足就發(fā)牢騷或投訴而引發(fā)糾紛。

1.4.2 患者缺乏相應(yīng)的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)知識，期望值過高，認(rèn)為藥到病除，治療效果達(dá)不到要求就認(rèn)為買的是劣藥、假藥，繼而責(zé)備藥師，一旦藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)，就認(rèn)定是藥物質(zhì)量有問題，進(jìn)而產(chǎn)生糾紛。

1.4.3 在藥房取藥高峰期，當(dāng)患者突然增多時(shí)，由于少數(shù)患者不自覺排隊(duì)，取藥秩序被打亂，場面混亂，調(diào)劑的藥師由于工作煩忙，注意不到處方的先后順序，容易引起患者不滿。

1.4.4 本院是精神專科醫(yī)院，絕大多數(shù)就醫(yī)的患者都是特殊病人，某些精神狀態(tài)不好的患者有時(shí)會在藥房做出意外舉動如敲打玻璃窗、發(fā)出噪音、辱罵藥師等，影響其他患者情緒。

2 防范措施

為減少醫(yī)療糾紛，醫(yī)院應(yīng)完善防范藥事糾紛的各項(xiàng)制度與措施。本院近幾年通過加大對藥事糾紛的監(jiān)控、建立一系列健全的管理制度及加強(qiáng)人文關(guān)懷等措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)質(zhì)量，多方面多層次地防范藥事糾紛，保障了患者的用藥安全。

2.1 強(qiáng)化法制觀念，增強(qiáng)防糾意識 由于國家有關(guān)醫(yī)療法規(guī)制度的逐步完善及全社會法制觀念的全面普及，患者及其家屬維權(quán)意識大大增強(qiáng)，因此醫(yī)務(wù)人員首先要樹立預(yù)防為主、安全第一的思想，提高自我防范意識，擁有慎獨(dú)精神。其次樹立法制觀念，學(xué)習(xí)相關(guān)法律與法規(guī)，特別是對《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等與醫(yī)務(wù)人員比較密切的法律知識要有所了解，使自己成為一個(gè)學(xué)法、懂法、守法、用法的人。近幾年醫(yī)院專門匯編了相關(guān)醫(yī)療法規(guī)制度并組織所有醫(yī)護(hù)人員參加考核，醫(yī)務(wù)人員的法制意識和防范意識得到了加強(qiáng)，醫(yī)務(wù)人員從思想上認(rèn)識到防范藥事糾紛的意義和重要性。

2.2 規(guī)范醫(yī)療秩序，保障用藥安全 藥物治療是臨床治療中的主要手段，藥品的質(zhì)量與安全是構(gòu)成醫(yī)療質(zhì)量的重要部分，因此合理用藥需要建立藥品采購供應(yīng)制度和藥學(xué)服務(wù)管理制度等一系列的制度來實(shí)施和監(jiān)督，形成用藥制度化、規(guī)范化，以保證藥品供應(yīng)和臨床合理用藥。本院根據(jù)實(shí)際情況，編制了《醫(yī)療常規(guī)操作手冊》、《常用藥品處方手冊》和《醫(yī)院處方集》，安裝了PASS系統(tǒng)合理用藥軟件，建立了處方點(diǎn)評制度、不良反應(yīng)監(jiān)測制度等，并通過《醫(yī)院藥訊》和醫(yī)院局域網(wǎng)定期公布合理用藥監(jiān)測結(jié)果。

2.3 健全規(guī)章制度，確保藥品質(zhì)量 ①建立崗位責(zé)任制，明確各個(gè)崗位的職責(zé)。②實(shí)行首問負(fù)責(zé)制，杜絕窗口服務(wù)過程中出現(xiàn)的推諉、扯皮等現(xiàn)象。③建立差錯(cuò)事故登記制度，定期組織藥房人員對差錯(cuò)主客觀原因、后果、涉及人員及如何防范此類差錯(cuò)再次發(fā)生進(jìn)行討論、分析，提出整改方案，通過不斷改進(jìn)來減少差錯(cuò)發(fā)生。④建立明確的交接班制度，將所在班上的情況在換班時(shí)以書面或口頭形式交代給接班人員，做到工作順利銜接。⑤成立藥品質(zhì)量管理組織，責(zé)任到人，要求每月進(jìn)行盤點(diǎn)與效期藥品檢查，對近效期藥品增設(shè)警示標(biāo)志，防止將過期藥品發(fā)給患者。⑥加強(qiáng)相似藥品、高危藥品、需避光和冷藏藥品的管理，以提高發(fā)藥的準(zhǔn)確性和保證藥品的質(zhì)量。

2.4 加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，更新專業(yè)知識 掌握專業(yè)知識是開展藥學(xué)服務(wù)的前提，是提高服務(wù)質(zhì)量的需要，所以藥學(xué)人員應(yīng)根據(jù)自己的具體情況，不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全面掌握藥物知識，及時(shí)更新藥物信息，以適應(yīng)新形勢發(fā)展的需要。本院藥械科加強(qiáng)藥品的管理與藥師業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)，定期考核，促使藥師在工作中利用扎實(shí)的理論知識、豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)開展藥學(xué)服務(wù)，為避免藥事糾紛打下良好的理論基礎(chǔ)。藥械科創(chuàng)辦《醫(yī)院藥訊》12年以來，全科藥師積極參與、踴躍投稿，作為藥物信息交流的平臺，充分鍛煉了藥師隊(duì)伍。此外，在辦好《醫(yī)院藥訊》的同時(shí)，在醫(yī)院局域網(wǎng)上開設(shè)“藥學(xué)之窗”網(wǎng)站，在展示藥師才能的同時(shí)，宣傳合理用藥知識。

2.5 完善藥學(xué)服務(wù)，做好用藥參謀 醫(yī)、藥、護(hù)是醫(yī)院的三駕馬車，共同推動著醫(yī)院的發(fā)展。醫(yī)師與藥師有著密切的聯(lián)系，但由于工作性質(zhì)的不同及專業(yè)知識結(jié)構(gòu)的差異，對同一病情往往有不同的處理方法，但最佳給藥方案只有一個(gè)，此時(shí)醫(yī)師和藥師應(yīng)從不同的角度探討不同的治療方案，求同存異，以理服人，把更成熟、更有效的治療方案應(yīng)用到患者身上。因此藥師向醫(yī)師提供藥物治療方案或參與討論給藥方案時(shí)以建議的形式提出，注意方式方法，避免醫(yī)師誤解。尤其要注意三點(diǎn):①與醫(yī)師溝通必須有理有據(jù);②給藥建議必須恰如其分;③有強(qiáng)大的數(shù)據(jù)支持，如患者的血藥濃度、腎清除率等有關(guān)數(shù)據(jù)。在點(diǎn)評處方和醫(yī)囑時(shí)采用友情提醒的方式，以書面形式由臨床藥師直接送達(dá)醫(yī)師，通過討論的方式進(jìn)行點(diǎn)對點(diǎn)的溝通，既不傷醫(yī)生的面子，同時(shí)又把處方問題解決了，取得了醫(yī)生的支持與理解，使醫(yī)院處方和醫(yī)囑的合格率有了明顯提高。

2.6 促進(jìn)有效溝通，改善醫(yī)患關(guān)系 醫(yī)療投訴資料顯示，80%的醫(yī)療糾紛與醫(yī)患溝通不到位有關(guān)，只有不到20%與醫(yī)療技術(shù)有關(guān)。溝通作為一種社會活動，僅有專業(yè)知識還不能滿足實(shí)際工作的需要，因此，醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)掌握一定的社會學(xué)、心理學(xué)、倫理學(xué)和交流學(xué)等知識，熟悉交流技巧。首先，與患者交流時(shí)，要相互尊重，平等交流是良好溝通的基礎(chǔ)，在交流中，盡量使用通俗易懂的語言，少用專業(yè)術(shù)語，否則，患者將不知所云。同時(shí)，在交流中所表現(xiàn)出的自信，可以增強(qiáng)患者對藥物治療的信心，提高患者用藥的依從性。藥事糾紛不僅涉及到藥師，同時(shí)與醫(yī)生和護(hù)士有關(guān)，溝通在藥師服務(wù)中顯得尤為重要，藥師一要處理好與醫(yī)師和護(hù)士的關(guān)系，二要處理好與患者的關(guān)系，并協(xié)調(diào)好醫(yī)師與患者的關(guān)系。

3 結(jié)語

總之，防范藥事糾紛是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要全社會共同關(guān)注，特別是醫(yī)務(wù)人員和患者更應(yīng)相互理解，加強(qiáng)溝通，形成共識。筆者就防范藥事糾紛與構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系總結(jié)了幾點(diǎn)，那就是:責(zé)任之心強(qiáng)一點(diǎn)，服務(wù)態(tài)度再好一點(diǎn);溝通技巧學(xué)一點(diǎn)，病情告知再全一點(diǎn);利益驅(qū)動少一點(diǎn)，憐憫之心再多一點(diǎn);專業(yè)知識多一點(diǎn)，醫(yī)療法規(guī)再懂一點(diǎn);媒體關(guān)注實(shí)一點(diǎn)，患者理解再深一點(diǎn)。通過共同努力，藥事糾紛能避免，藥事糾紛能解決。