大劑量甲氨喋呤化療的不良反應(yīng)及護(hù)理策略

唐麗娟 高秀欽 阮素萍

大劑量甲氨喋呤化療的不良反應(yīng)及護(hù)理策略

唐麗娟 高秀欽 阮素萍

目的 介紹大劑量甲氨喋呤在臨床化療中的護(hù)理措施，指導(dǎo)護(hù)理人員有效護(hù)理高劑量甲氨喋吟化療患者，以預(yù)防或減輕因高劑量甲氨喋呤化療所致的不良反應(yīng)，改善患者的生活質(zhì)量。方法 對2008年1月至2011年6月本科收治的應(yīng)用大劑量甲氨喋呤化療后出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 護(hù)士能夠正確按醫(yī)囑為患者實施給藥治療，針對患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)實施合理的護(hù)理干預(yù)。結(jié)論 患者大劑量甲氨蝶呤化療前后有效的護(hù)理措施可減少不良反應(yīng)的發(fā)生，使患者治療安全、有效進(jìn)行。

大劑量甲氨喋呤;不良反應(yīng);護(hù)理

甲氨蝶呤(MTX)，又稱氨甲蝶呤，化學(xué)結(jié)構(gòu)與葉酸相似，葉酸拮抗劑，抗代謝藥物，常規(guī)劑量是30～40 mg/m2，大劑量是20 mg/kg/次 或≥1 g/m2/次，大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)長時間作用于腫瘤細(xì)胞能克服腫瘤細(xì)胞對甲氨蝶呤的耐藥性而達(dá)到治療目的。HD-MTX是臨床治療急淋白血病、非霍奇金淋巴瘤、骨肉瘤等惡性腫瘤的方法之一。患者在HD-MTX化療后會出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、消化道黏膜炎、肝功能損害、腎功能損害、皮膚異常等毒副作用，如果不加強予以預(yù)防、發(fā)生后未正確的治療和護(hù)理，不僅會增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響了治療效果，使患者喪失治療的信心，甚至導(dǎo)致死亡，因此有效的護(hù)理對保證患者安全、有效完成治療具有重要意義。

1 臨床資料

34例接受HD-MTX的患者系2008年1 月至2012 年12月本科住院患者, 其中惡性淋巴瘤 30 例, 骨肉瘤4例。男18 例、女16例，年齡7～63 歲。出現(xiàn)不良反應(yīng)是：34例均有不同程度的惡心、嘔吐，12例出現(xiàn)1～3度骨髓抑制、8例出現(xiàn)口腔黏膜炎。

2 護(hù)理措施

2.1 對護(hù)士進(jìn)行HD-MTX治療的相關(guān)知識培訓(xùn) HD-MTX治療腫瘤是本科2007年開展的新治療方法，在開展本治療方案前，為了給患者提供正確的護(hù)理，對病區(qū)全體護(hù)士進(jìn)行了相關(guān)知識的培訓(xùn)，使每個護(hù)士都能熟練掌握藥物的配制、治療方法、病情的觀察、患者的健康教育等護(hù)理技能。

2.2 加強患者及其家屬有關(guān)HD-MTX治療的知識健康教育護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)癌癥患者在接受HD-MTX治療前缺乏相關(guān)知識，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該耐心、詳細(xì)地給予介紹。在對患者實施化療前，應(yīng)告知患者及其家屬HD-MTX的主要藥理作用、治療過程和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、治療中的配合、有任何不適均要及時告訴醫(yī)生或護(hù)士，以便得到及時的治療護(hù)理等知識。

2.3 評估患者及家屬對護(hù)理干預(yù)的依從性 在本組接受HD-MTX治療的患者，其陪伴家屬對護(hù)理干預(yù)的依從性總體上是好的，但有一位患兒及其家屬未能按照護(hù)士的健康教育指導(dǎo)配合護(hù)理工作，在護(hù)士未予記錄尿量和測尿pH值前就將患兒排的尿液倒掉，如果未及時及發(fā)現(xiàn)，將會影響醫(yī)護(hù)人員對患兒病情的觀察。原因是該患兒來自農(nóng)村、年齡小(7歲)、70多歲的爺爺陪護(hù)，他們接受知識的能力有限，同時沒有認(rèn)識到記錄尿量和觀察尿pH值的重要性。針對對護(hù)理干預(yù)的依從性不好的患者，護(hù)士反復(fù)、耐心予以教育指導(dǎo)，直到患者及其家屬掌握、依從為止，并加強了巡視、觀察病情。

2.4 化療不良反應(yīng)的護(hù)理

2.4.1 骨髓抑制的防護(hù) 甲氨蝶呤化療對骨髓抑制作用是最常見的不良反應(yīng)，以白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞下降為主，常伴有血紅蛋白和血小板降低進(jìn)而引起患者免疫力下降，抗感染能力降低而繼發(fā)感染，同時還可能出現(xiàn)皮膚或內(nèi)臟出血。用藥期間應(yīng)密切觀察患者血象和體溫變化，保持病室整潔、空氣新鮮，加強患者的基礎(chǔ)護(hù)理和個人衛(wèi)生教育，必要時進(jìn)行保護(hù)性隔離護(hù)理，控制陪伴人員，避免有呼吸系統(tǒng)感染的家屬照顧患者。指導(dǎo)患者選擇易于消化、富于營養(yǎng)食物，注意增加營養(yǎng)，多食雞、鴨、魚、肉、牛奶、豆制品、含鐵較多的食品(如動物的肝臟、瘦肉、蛋黃，菠菜、芹菜、藩茄，紅棗)。當(dāng)血小板降低時患者常有出血傾向，當(dāng)血小板低于30×109/L時出血危險很大，低于10×109/L時，容易發(fā)生危及生命的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、胃腸道大出血和呼吸道出血，囑患者盡量減少活動或慢活動，避免發(fā)生碰撞，觀察患者穿刺部位有無滲血；皮膚、黏膜有無淤點、淤斑；有無胃部不適、視力改變、尿色加深。盡量避免有創(chuàng)操作，本組患者出現(xiàn)的不同程度的骨髓抑制，通過升白細(xì)胞治療及輸注血小板同時給予積極的防護(hù)措施，沒有出現(xiàn)繼發(fā)感染及出血征象。

2.4.2 口腔黏膜潰瘍的防護(hù) 甲氨蝶呤為抗葉酸類抗腫瘤藥物，其藥理作用特點干擾了黏膜上皮細(xì)胞的正常代謝，因此易引起黏膜損傷，其中以口腔黏膜損傷為主。隨著甲氨蝶呤使用劑量的增加，血藥濃度的增高，口腔黏膜潰瘍發(fā)生的危險也相應(yīng)增加，它嚴(yán)重影響患者進(jìn)食、造成營養(yǎng)缺乏、電解質(zhì)紊亂，甚至可導(dǎo)致全身性感染而威脅生命，化療期間口腔黏膜的護(hù)理十分重要。

對于進(jìn)行HD-MTX化療患者進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)其避免進(jìn)食辛辣刺激性和過冷過熱的食物、戒煙戒酒，給予高熱量、高蛋白、高維生素，易消化的食物減少對口腔黏膜的刺激， 加強衛(wèi)生教育，指導(dǎo)患者保持口腔清潔，用軟毛刷刷牙，進(jìn)食前后要漱口，睡前要認(rèn)真刷牙、漱口，教會患者正確的漱口方法，盡量延長漱口液與口腔黏膜的接觸時間，鼓勵患者多飲水，保持口腔細(xì)胞水分并促使MTX代謝分解從腎臟排出，減輕對黏膜的毒性刺激。每天進(jìn)行口腔檢查，觀察黏膜情況。對發(fā)生口腔潰瘍患者，給予高熱量、高蛋白、高維生素，易消化的食物，還應(yīng)根據(jù)患者的MTX的血藥的情況，判斷是否MTX蓄積所致，如果是，應(yīng)加強MTX的解救治療，可使用CF漱口。如果非MTX蓄積所致，可予生理鹽水250 ml+維生素B125 mg+利多卡因100 mg、5%碳酸氫鈉250 ml交替漱口，必要時協(xié)助口腔護(hù)理。

2.4.3 腎功能受損的防護(hù) 甲氨蝶呤進(jìn)入體內(nèi)主要通過腎臟排泄，并以原型由尿排出，由于甲氨蝶呤及其代謝產(chǎn)物沉積在腎小管而致高尿酸血癥腎病，在酸性環(huán)境中結(jié)晶形成沉淀而阻塞腎小管，從而引起腎衰竭，可出現(xiàn)血尿、蛋白尿、尿少、氮質(zhì)血癥甚至尿毒癥。為預(yù)防腎衰的發(fā)生，在大劑量用甲氨蝶呤前1 d開始輸入足量液體水化尿液，同時口服碳酸氫鈉、別嘌呤醇、靜脈滴注5%碳酸氫鈉堿化尿液，保證24 h尿量3000 ml以上。嚴(yán)密觀察尿pH值，確保尿pH≥7.0、pH≤8.0，患者每次排尿用試紙測試尿pH值，遵醫(yī)囑留取尿標(biāo)本送實驗室檢查尿pH及尿比重。當(dāng)尿8.0

按時進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，確保MTX有效的血藥濃度和發(fā)現(xiàn)MTX中毒的血藥濃度。大劑量甲氨蝶呤輸注結(jié)束后24 h開始采血監(jiān)測血藥濃度，以后每24 h采血1次測定甲氨蝶呤濃度，直至72 h甲氨蝶呤血藥濃度降至 1×10-7mol/L時停止監(jiān)測。監(jiān)測期間讓患者及家屬了解血藥濃度監(jiān)測的意義和重要性以取得配合，血藥濃度異常要繼續(xù)水化、堿化尿液、CF解救直至血藥濃度降至正常。

2.4.4 消化道反應(yīng)的護(hù)理 主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉、食欲減退，病情程度不一。頻繁的惡心、嘔吐可使患者出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)失調(diào)、衰弱。極個別的劇烈嘔吐還可引起胃賁門部黏膜撕裂出血，而表現(xiàn)為嘔血，嚴(yán)重者導(dǎo)致出血性休克，此外長時間劇烈嘔吐降低了患者對化療的耐受力，并對化療產(chǎn)生恐懼心理甚至中斷治療?；熐白尰颊吡私饪赡艹霈F(xiàn)嘔吐的時間及程度，消除患者的緊張情緒。為患者提供清淡、易消化、高蛋白、少渣食物為主，避免刺激性、堅硬的食物，鼓勵患者少食多餐，適量飲水，可減少藥物對胃腸道黏膜的刺激?；颊邍I吐時取側(cè)臥，以防誤吸，嘔吐后協(xié)助患者漱口，按醫(yī)囑予以鹽酸格拉斯瓊氯化鈉注射液、鹽酸甲氧氯普胺注射液等藥物防治。對腹瀉患者，給予蒙脫石散口服并囑患者多飲水，必要時靜脈補液治療。

3 討論

針對本組34例大劑量甲氨蝶呤化療病例中出現(xiàn)或可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，護(hù)士進(jìn)行了嚴(yán)密的護(hù)理觀察，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，有效地減輕和避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。通過監(jiān)測血象、做好環(huán)境及個人衛(wèi)生、藥物防治、使骨髓抑制的患者未受到更大的傷害。足量水化、堿化，適時、適量解救、監(jiān)測尿量、尿pH的變化，在確保有效血藥濃度的同時避免了腎功能損害，無一例出現(xiàn)腎功能不全等嚴(yán)重不良反應(yīng)；加強漱口、保持口腔衛(wèi)生、口腔黏膜得到有效保護(hù)；對消化道等不良反應(yīng)，均采取預(yù)防及對癥護(hù)理措施，改善了癥狀，提高了患者的生活質(zhì)量。

350005福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院化療科