1例CRRT血液灌流聯(lián)合血液濾過治療藥物中毒的臨床觀察及護理

李春艷 周晶 張桂榮 劉亞君

1例CRRT血液灌流聯(lián)合血液濾過治療藥物中毒的臨床觀察及護理

李春艷 周晶 張桂榮 劉亞君

CRRT即連續(xù)性腎臟替代治療, 是每天持續(xù)24 h或接近24 h進行的一種連續(xù)性的體外血液凈化療法, 1977年德國醫(yī)生Kramer開始使用, 近幾年來, CRRT技術(shù)日臻成熟, 對危重患者的治療開辟了新的途徑, 提高了患者的生存率, 為患者帶來了新的曙光。現(xiàn)成功采用CRRT血液灌流聯(lián)合血液濾過治療急性重癥藥物中毒1例, 經(jīng)臨床觀察具有見效快, 并發(fā)癥少, 操作較簡便, 成功率高等優(yōu)點, 現(xiàn)將搶救及護理體會匯報如下。

1 病例介紹

患者, 男, 28歲。因輕生自服種子包衣劑250 ml, 30 min后感覺頭暈、惡心、嘔吐, 嘔吐少許胃內(nèi)容物, 遂來本院。120接診過程中呼吸急促, 意識淡漠, 反應(yīng)遲鈍, 急救途中給予阿托品注射液5 mg 10 min 靜脈注射, 0.9%氯化鈉注射液500 ml加解磷定注射液0.5 g靜脈滴注, 1 h后到院。入院后查體：體溫37.4℃, 脈搏130次/min, 呼吸21次/min, 血壓189/114 mmHg, 深昏迷, 雙瞳孔等大同圓, 大小約為1.0 mm,光反射存在, 大汗, 口吐白沫, 顏面及四肢皮膚紫紺, 雙肺無啰音, 腹軟, 尿便失禁。急入本院ICU治療, 由于家屬治療不積極, 患者已經(jīng)無自主呼吸, 氣管插管接呼吸機輔助治療,血氧飽和度最低為80%, 雙瞳孔光反射消失, 白細胞20.6, 血紅蛋白161, 氧分壓121, 剩余堿3.1, 膽堿酯酶1336。入院24 h后家屬同意血液凈化治療, 常規(guī)化驗后遂給予CRRT血液灌流聯(lián)合血液濾過24 h持續(xù)治療, 間隔8 h后, 再次以此模式行24 h治療, 然后轉(zhuǎn)入療區(qū)行營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療, 入院11日后出院, 各項化驗指標均正常。一個月、3個月、半年后隨訪患者狀態(tài)好, 復(fù)查化驗結(jié)果均正常, 無任何不良后果。

2 治療方法

費森尤斯CRRT機一臺, 健帆HA230血液灌流器一個,費森AV600S濾器一個, 費森尤斯6801盒裝管路一套, 連續(xù)性血液凈化S管兩套, 3L營養(yǎng)袋5個。開機自檢后選擇CVVHpre-post模式, 調(diào)節(jié)系統(tǒng)預(yù)沖參數(shù), 把血液灌流器串聯(lián)在濾器前, 然后給予5%葡萄糖注射液500 ml和0.9%肝素鹽水2500 ml預(yù)沖30 min, 500 ml鹽水沖去肝素鹽水, 膜外預(yù)沖1000 ml鹽水10 min, 然后連接動靜脈, 設(shè)置置換液流速及超濾率, 前置換液流速設(shè)為最低值600 ml, 后置換遵醫(yī)囑, 每2小時檢測一次血凝、離子及血氣分析, 根據(jù)結(jié)果追加低分子肝素值及置換液離子濃度。一般4 h追加一次低分子肝素鈉, 根據(jù)血氣分析決定輸液泵靜點的碳酸氫鈉滴數(shù)。2 h后把已經(jīng)吸附飽和的灌流器卸下, 然后繼續(xù)CVVHpre-post模式, 同時調(diào)節(jié)前置換液流速, 前置換液流速要大于后置換液流速, 根據(jù)病情調(diào)節(jié)血溫為35.5℃, 24 h后血液凈化結(jié)束。然后8 h后又給予1次治療。

3 護理

3.1 基礎(chǔ)護理 由于患者深昏迷, 又給予氣管插管接呼吸機輔助呼吸, 留置導(dǎo)尿, 心電監(jiān)護等, 所以ICU的護士給予眼部護理, 口腔護理, 皮膚護理, 會陰護理, 尿道護理, 機械震肺排痰, 雙下肢循環(huán)氣壓驅(qū)動, 一些管路的常規(guī)護理等,密切監(jiān)測生命體征, 詳細記錄液體出入量, 并做好重癥記錄。

3.2 血液凈化護理

3.2.1 患者為急診股靜脈插管患者, 所以絕對嚴格執(zhí)行無菌操作, 而且自服的種子包衣劑需要阿托品解毒, 所以患者在阿托品作用下很躁動, 在治療過程中, 患者起初流量不好,動脈壓-240, 給患者約束帶約束, 調(diào)整股靜脈插管位置, 防止動脈壓過高時間過長引起凝血。同時密切觀察插管部位有無滲血。

3.2.2 由于患者凝血時間延長, 在起初4 h內(nèi), 沒有追加肝素, 所以時刻注意跨膜壓, 提防凝血。每30~60分鐘給予鹽水100 ml沖管。

3.2.3 患者體溫38℃, 隨時調(diào)整血溫35~35.5℃, 給患者物理降溫, 并且患者血壓低, 低溫可以提升血壓, 降低患者耗氧量,并及時進行血液凈化的記錄。

3.2.4 根據(jù)各項化驗結(jié)果回報, 隨時調(diào)整離子濃度。并且在起初2 h調(diào)節(jié)血流量為180 ml, 2 h后調(diào)為250 ml。

3.3 心理護理 患者在做第二次治療時, 就已經(jīng)脫機, 并能正確對話。給予心理疏導(dǎo), 使其積極配合治療, 正確直面人生,幫助其解決家庭糾紛, 調(diào)節(jié)他們的關(guān)系, 樹立戰(zhàn)勝疾病的信心及勇氣。

4 討論

HA230灌流器為樹脂罐, 對毒素具有較強的吸附作用,同時患者自服藥物多, 時間長, 肝腎功能已有改變, 離子紊亂, 酸堿平衡失調(diào), 膽堿酯酶低, 并且血紅蛋白接近危急值,那么CVVHpre-post模式能夠通過對流清除體內(nèi)的大中小分子物質(zhì)、水和電解質(zhì), 通過超濾降低血中溶質(zhì)的濃度以及調(diào)節(jié)機體容量平衡, 清除的廢液肉眼可明顯看見為粉色,第二次顏色變淡。24 h的置換液量為54 L。通過以上聯(lián)合治療具有費用低, 效果明顯, 特別對危重患者能夠很快清除毒素, 及時調(diào)節(jié)離子及酸堿平衡, 提高血氧飽和度, 配合藥物治療, 能及時緩解肝腎功能, 恢復(fù)膽堿酯酶活性, 在臨床上具有很高的推廣價值, 為危重的藥物中毒患者帶來了新的曙光。

136001 吉林省四平市第一人民醫(yī)院(李春艷周晶 張桂榮)；吉林省四平市衛(wèi)生學(xué)校(劉亞君)